Cholesteringranulom in odontogener Zyste: Eine rätselhafte Läsion
Zusammenfassung
Das Cholesteringranulom (CG) ist das Ergebnis der Fremdkörperreaktion auf die Ansammlung von Cholesterinkristallen und tritt häufig in Verbindung mit chronischen Mittelohrerkrankungen auf. In letzter Zeit wurden Fälle von CG im Kiefer berichtet, aber in der zahnmedizinischen Literatur wurden nur sehr wenige Fälle von CG gefunden. In diesem Artikel werden drei seltene Fälle von CG in der Wand odontogener Zysten vorgestellt, wobei die mögliche Rolle bei der Ausdehnung der damit verbundenen Läsion und Knochenerosion hervorgehoben wird. Es wird auch betont, dass mehr Fälle von CG gemeldet werden sollten, damit seine Natur und Pathogenese in der Mundhöhle besser wahrnehmbar werden.
1. Einleitung
Das Cholesteringranulom (CG) ist eine histopathologische Entität, die durch die Ansammlung zahlreicher Cholesterinspalten gekennzeichnet ist, die mit Fremdkörperriesenzellen, Schaumzellen und mit Hämosiderin gefüllten Makrophagen assoziiert sind . Häufigste Stelle des Auftretens von CG ist Mittelohr (in der Regel mit chronischen Mittelohrerkrankungen assoziiert). Lunge, Gehirn, Nieren, Warzenfortsatz, Brust, Sella turcica, pontocerebelliner Winkel, Hoden und Spitze der Schläfenbeinpyramide sind die anderen Stellen, an denen CG auftreten kann . Kürzlich wurde berichtet, dass CG auch im Gesichtsskelett auftreten kann, wobei Oberkieferantrum und Stirnbein die beiden häufigsten Stellen sind . Die klinischen Symptome sind unspezifisch und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß im Einzelfall ab . In der englischen Literatur wurden nur sehr wenige Fälle von CG bei Kiefern berichtet. Wir berichten über drei einzigartige Fälle, in denen die odontogenen Zysten sekundär entzündet waren und eine Ausdehnung und damit verbundene Knochenzerstörung aufgrund von CG-Bildung zeigten.
2. Gehäuseserie
2.1. Fall 1
Ein 45-jähriger Mann meldete sich seit einem Monat beim Institut mit der Beschwerde einer Schwellung im hinteren Zahnbereich des rechten Oberkiefers. Patient gab eine Geschichte für die Extraktion von 17, 18 (mit Mobilität des Grades II) für das gleiche in der privaten Zahnklinik, aber nach der Extraktion blieb die Schwellung bestehen. Bei der Palpation war die Schwellung weich und schwankend und erstreckte sich vom bukkalen Vestibulum bis zur Mittellinie des harten Gaumens. FNAC wurde versucht, aber die Masse blutete stark. Der CT-Scan ergab eine riesige, gut abgegrenzte und osteolytische Masse, die sich vom Oberkiefer in die Kieferhöhle erstreckte. Es wurde eine vorläufige Diagnose des Keratocystic Odontogenic Tumor (KCOT) gestellt. Die chirurgische Enukleation der Zyste wurde durchgeführt und das Gewebe zur histopathologischen Untersuchung geschickt. Die Schnitte zeigten eine Proliferation der zystischen odontogenen Epithelauskleidung mit palisadischen hyperchromatischen Säulenkernen, sternförmigen retikulumähnlichen Bereichen und Blättern reichlich vorhandener Geisterzellen. Das umgebende Bindegewebsstroma zeigte reife Kollagenbündel. Reichliche hämorrhagische Bereiche und Fibrinablagerungen waren sowohl in der Faserwand als auch im zystischen Lumen offensichtlich. Sowohl im Bindegewebe als auch im zystischen Lumen waren reichlich Cholesterinspalten und hämorrhagische Bereiche sichtbar. Fokale Bereiche der Geisterzellbildung waren auch im Stroma sichtbar, das von Fremdkörperriesenzellen und Hämosiderinpigmentierung umgeben war. Auf dieser Grundlage wurde eine endgültige Diagnose einer verkalkenden odontogenen Zyste mit Cholesteringranulom gestellt (Abbildung 1).
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2.2. Fall 2
Eine 38-jährige Frau klagte seit 6 Monaten über Schwellungen am rechten hinteren Unterkiefer. Der Patient gab an, dass die Schwellung allmählich mit Eiterausfluss und ohne Schmerzen zunahm. Intraoral war die Schwellung im rechten Winkelbereich 3 × 2 cm groß, wobei 48 fehlten. Darüberliegende Schleimhaut erschien glatt, nonerythematous und nontender auf Palpation. In der Orthopantomographie wurde eine gut definierte Radioluzenz in Bezug auf die Krone von 48 beobachtet. Eine vorläufige Diagnose von dentigerous Zyste und keratocystic odontogenic Tumor (KCOT) wurde gemacht. Die Zyste wurde chirurgisch enukleiert und die Histopathologie ergab eine nicht keratinisierte geschichtete plattenepitheliale zystische Epithelauskleidung mit einer Dicke von 2-3 Zellen, die in wenigen Bereichen, die mit der zugrunde liegenden Entzündung assoziiert waren, eine Proliferation zeigte. In der zystischen Bindegewebskapsel waren gemischte entzündliche Zellinfiltrate mit Blutungsbereichen erkennbar. Ein Teil des Gewebes zeigte reichlich Cholesterinspalten in der zystischen Kapsel in Verbindung mit mehrkernigen Riesenzellen. Auf dieser Grundlage wurde eine Diagnose einer dentigerösen Zyste mit Cholesteringranulom gestellt (Abbildung 2).
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2.3. Fall 3
Ein 47-jähriger Mann berichtete in den letzten zwei Tagen über Schmerzen im unteren linken hinteren Unterkiefer. Er gab Geschichte der Schwellung auf dieser Seite seit zwei Monaten. Auf der linken Seite des Unterkiefers war eine leichte Schwellung vorhanden, die beim Abtasten schwer und nicht empfindlich war. Intraoral war die Schwellung weich in der Konsistenz und schmerzhaft mit einer leichten Öffnung in der Region, durch die gelblich-grüne Farbe Entladung bemerkt wurde. Die Computertomographie ergab eine gut definierte Radioluzenz (30 × 14 mm groß) im linken Winkel der Unterkieferregion mit 38 in der Nähe der unteren Grenze des Unterkiefers verschoben. Die Inzisionsbiopsie wurde zur histopathologischen Untersuchung geschickt, die eine zystische Auskleidung unterschiedlicher Dicke ergab, nicht keratinisiert geschichtet Plattenepithelkarzinom in der Natur mit wenigen Bereichen der Schleimmetaplasie. Die Bindegewebskapsel war fibrozellulär mit Gefäßkanälen und mildem entzündlichem Zellinfiltrat und es wurde eine Diagnose einer dentigerösen Zyste gestellt. Danach wurde das ausgeschnittene Gewebe gesendet, das nach wiederholtem Regrossieren und Gewebeschneiden keine zystische Auskleidung zeigte. Das Bindegewebsstroma war ektomesenchym und fibrozellulär mit reichlich vorhandenen Cholesterinspalten und chronisch entzündlichem Zellinfiltrat (Abbildung 3).
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3. Diskussion
CG zeigt histopathologisch eine große Ansammlung von longitudinalen Cholesterinspalten, die an der Stelle von Cholesterinkristallen aufgrund der Auflösung von Kristallen zum Zeitpunkt der Gewebeverarbeitung gebildet werden und in fibröses Granulationsgewebe mit umgebendem Fremdkörpertyp von mehrkernigen Riesenzellen und Makrophagen eingebettet sind, die mit Hämosiderin gefüllt sind . Nach einer umfangreichen Untersuchung wurden sechs Fälle von CG in der Mundhöhle gefunden, von denen bisher nur drei Fälle von CG in der Wand der odontogenen Zyste gemeldet wurden . Wir berichten über weitere drei Fälle von CG in der Wand von odontogenen Zysten (Tabelle 1).
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In Bezug auf die Terminologie von CG in der Mundhöhle bestand immer eine Mehrdeutigkeit, wie Bhaskar, Holz, und Goaz beschrieb eine Läsion im Kiefer mit ähnlichen histopathologischen Merkmalen, nannte sie aber Cholesteatom . Mit der Feststellung, dass Cholesterin der Hauptbestandteil des Tumors war, wurde der Begriff “Cholesteatom” 1838 von Müller eingeführt . Das Cholesteatom beschreibt jene zystischen Hohlräume, die von keratinisiertem Plattenepithel ausgekleidet und von Stroma variabler Dicke umgeben sind. Die mikroskopische Diagnose hängt vollständig von der Anwesenheit und Identifizierung von Plattenepithel und /oder laminiertem keratinisiertem Material ab . Der Hauptunterschied zwischen der Histogenese von CG und Cholesteatom besteht darin, dass kein Epithel an der Bildung von CG beteiligt ist. Der Übergang von CG in Cholesteatome wurde nicht beobachtet, obwohl die beiden Anomalien gleichzeitig auftreten können . Daher ist die Verwendung des Begriffs Cholesteatom für eine Masse von Bindegewebe mit zahlreichen Cholesterinkristallen, aber ohne epitheliale Komponenten und Keratin unangemessen und irreführend .
CG sollte bei klinisch-radiologischen Differentialdiagnosen von odontogenen Zysten oder Tumoren berücksichtigt werden. Netto et al. berichtet über einen Fall von Unterkieferzysten, die eine dentigeröse Zyste nachahmen .
Es wird berichtet, dass die Cholesterinkristalle häufiger bei entzündlichen Zysten auftreten, insbesondere bei radikulären Zysten. Die niedrigste Inzidenz wurde bei nicht entzündlichen Zysten wie odontogener Keratozyste berichtet . In allen unseren Fällen ist CG in der Wand von Zysten mit Entwicklungshintergrund zu sehen.
Die Pathogenese von CG ist umstritten, da viele mögliche Mechanismen vorgeschlagen wurden, um sie zu erklären, aber kein klarer Konsens erzielt wurde. CG wird aufgrund der Reizwirkung von angesammelten Cholesterinkristallen infolge des Abbaus von Blut, entzündlichem Gewebe oder Exsudat gebildet. Sie ziehen Fremdkörperriesenzellen an und verursachen so Fibrose . Unsere Fälle scheinen auch einen ähnlichen Mechanismus widerzuspiegeln. Im Mittelohr könnte die Bildung von CG auf die Behinderung der Ohrableitung zurückzuführen sein. Infolge der Absorption von Luft in die Schleimhaut entsteht aufgrund der Störung des Luftabflusses ein Unterdruck im Lufthohlraum. Infolgedessen entwickeln sich Schleimhautödeme und Blutungen. Hämatome aus der Schleimhautblutung würden nicht absorbiert, was zu ihrer Umwandlung in Cholesterinkristalle führt. Dies kann jedoch keine mögliche Ursache für CG im Unterkiefer sein, da keine Intrabony-Hohlräume oder Drainagewege vorhanden sind .
Der Aufbau von Cholesterinkristallen in der Zystenwand und der Zystenflüssigkeit könnte auf die zerfallenden roten Blutkörperchen stagnierender Blutgefäße innerhalb der Läsion, zirkulierende Plasmalipide oder die fettige Degeneration des Bindegewebes in einem durch Entzündung blockierten Hohlraum zurückzuführen sein . Unsere Fälle berichteten reichlich Bereiche von Blutungen, die die Ursache für die Bildung von CG sein könnte. Derzeit ist jedoch wenig über den molekularen Mechanismus der CG-Bildung in der Zystenwand bekannt. Eine aktuelle Studie von Yamazaki et al. schlug vor, dass die Bildung von CG mit dem Vorhandensein von reichlich vorhandenem Perlecan (einem Basalmembran-Heparansulfat-Proteoglycan) in der Zystenwand von unreifem Granulationsgewebe zusammenhängen könnte .
CG könnte zu einer Ausdehnung der Läsion führen, mit der es assoziiert ist. In: Almada et al. berichtet, dass es Chancen auf primär oder sekundär entzündete odontogene Läsionen gibt, die eine Fremdkörperreaktion auf Cholesterinkristalle in ihrer Kapsel zeigen und sich aufgrund anatomischer Kontinuität auf die Kieferhöhlen erstrecken könnten. In: Yamazaki et al. berichtet, dass CG eine der treibenden Kräfte für das Wachstum von Kieferzysten zu sein scheint, insbesondere solche mit entzündlichem Hintergrund. Sie schlugen vor, dass von Perlecan eingeschlossenes Lipoprotein niedriger Dichte im extrazellulären Raum akkumuliert und oxidiert wird und dass oxidiertes Lipoprotein niedriger Dichte von Makrophagen abgefangen und hauptsächlich intrazellulär abgelagert wird; dann werden die Makrophagen in lipidbeladene schaumige Zellen umgewandelt. Diese schaumigen Zellen können ursprünglich reißen und in ihrem Zytoplasma konzentrierte Lipide in den extrazellulären Raum freisetzen. Anschließend führt konzentriertes freies Cholesterin zur Kristallisation. Cholesterinkristalle wiederum verursachen Fremdkörperreaktionen, um Entzündungsreaktionen auf zystisches Wachstum auszudehnen. Knochenerosion kann bei Cholesteringranulomen beobachtet werden, die ein expansives Wachstum zeigen . Nair PN et al. erklärte, dass Makrophagen die hydrophoben Cholesterinkristalle in eine lösliche Form umwandeln, indem sie sie in Lipoprotein-Vehikel einbauen. Die großen Cholesterinkristalle widerstehen jedoch der Internalisierung durch Makrophagen und zirkulieren zu mehrkernigen Riesenzellen. Obwohl sie über einen längeren Zeitraum bestehen bleiben, konnten die Phagozyten das Cholesterin nicht abbauen und entzündliche und knochenresorptive Mediatoren freisetzen, die einen weiteren Knochenverlust und eine Ausdehnung der Läsion verursachen .
4. Schlussfolgerung
CG wird eher als unspezifische histopathologische Reaktion auf Cholesterinkristalle als als klinische oder pathologische Entität angesehen. Da seine klinischen und radiologischen Eigenschaften unspezifisch sind, sollte es bei der Differentialdiagnose von odontogenen Zysten und Tumoren berücksichtigt werden, und die histopathologische Analyse ist für eine korrekte endgültige Diagnose von CG unerlässlich. Aufgrund des Mangels an intraoral gemeldeten CG-Fällen sind die wahre Natur und Pathogenese immer noch nicht eindeutig. Es besteht auch weiterhin Verwirrung über die Terminologien und Unterscheidungskraft von CG in der Mundhöhle und im Ohr. Komplexere Fälle der Mundhöhle sollten ans Licht gebracht werden, damit ihre einzigartige Identität aufgedeckt und ausgearbeitet werden kann.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.
