Clostridium septicum: An Unusual Link to a Lower Gastrointestinal Bleed

Abstract

Clostridium septicum ist ein hochvirulenter Erreger, der mit kolorektaler Malignität, hämatologischer Malignität, Immunsuppression, Diabetes mellitus und zyklischer Neutropenie assoziiert ist. Die Präsentation kann eine disseminierte Clostridieninfektion in Form von Septikämie, Gasbrand und mykotischen Aortenaneurysmen umfassen. Wir berichten über den Fall einer 62-jährigen Frau, die an einer nekrotisierenden Fasziitis des linken Oberschenkels leidet und anschließend rektale Blutungen entwickelt. Während sie mit empirischen Antibiotika behandelt wurde, erwies sich ihre Blutkultur als positiv für C. septicum. Wir möchten die Bedeutung der Früherkennung von Darmkrebs bei der Minimierung des Auftretens von unentdeckten Tumoren hervorheben, die eine optimale Wachstumsumgebung für C. septicum bieten, was zu einer lokalisierten und / oder entfernten Infektion führt.

© 2016 Der/die Autor(en). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Clostridium septicum ist ein hochvirulenter Erreger, von dem bekannt ist, dass er mit kolorektaler Malignität, hämatologischer Malignität (akute myeloische Leukämie, myelodysplastisches Syndrom), Immunsuppression, Diabetes mellitus und zyklischer Neutropenie assoziiert ist . Es hat eine breite Palette von Präsentationen, die einschließlich, aber nicht beschränkt auf Septikämie, Gasbrand und mykotische Aortenaneurysmen sind. C. septicum ist verantwortlich für 1.3% aller Clostridieninfektionen mit einer Mortalitätsrate von fast 60%, was die Virulenz dieses Erregers belegt . Die gemeldeten Raten der zugrunde liegenden Malignität als Folge einer C. septicum-Infektion liegen zwischen 50 und 85% . Hier diskutieren wir den Fall einer 62-jährigen Frau, die infolge einer C. septicum-Infektion eine niedrigere gastrointestinale Blutung entwickelte, und die Bedeutung des Verständnisses der Verbindung zwischen C. septicum und Malignität.

Fallvorstellung

Bei einer 62-jährigen Frau wurde eine nekrotisierende Fasziitis des linken Oberschenkels und der Leiste festgestellt. Sie hatte 2 Wochen zuvor einen Karbunkel bemerkt, der allmählich an Größe zunahm und mit Schüttelfrost ohne Pyrexie verbunden war. Ihre frühere Krankengeschichte war nur für diätkontrollierten Typ-2-Diabetes mellitus signifikant (jüngster Hämoglobin-A1c-Spiegel 5,7%). Medikamente vor der Aufnahme enthalten Ascorbinsäure 1.000 mg oral täglich, und sie bestritt die Verwendung von nicht-steroidalen entzündungshemmenden Medikamenten. Sie bestritt auch jede Vorgeschichte von Rauchen oder illegalem Drogenkonsum. Sie trank gelegentlich zwei- bis dreimal pro Jahr Alkohol (1-2 Flaschen Bier). Bei der Untersuchung war sie mit einem Blutdruck von 87/63 mm Hg blutdrucksenkend und hatte einen Puls von 92 Schlägen pro Minute mit einer entsprechenden Temperatur von 36,6 ° C. Es wurde festgestellt, dass ihr gesamter linker Oberschenkel mit posteriorem Crepitus stark empfindlich war. Sie erhielt eine intravenöse Flüssigkeitsreanimation und wurde zur dringenden Bildgebung geschickt. Laboruntersuchungen waren signifikant für ein Hämoglobin von 7,8 g / dl, ein mittleres Korpuskularvolumen von 71,9 fl, eine Leukozytenzahl von 11,9 × 103 µl, eine Thrombozytenzahl von 151 × 103 µl, eine Retikulozytenzahl von 3,39%, eine unreife Retikulozytenfraktion von 35.80%, einem Serumeisenspiegel von 7,0 µg/dl, einem Serumtransferrinspiegel von 123 mg/dl und einer Gesamteisenbindungskapazität von 7,0 µg/dl. Der direkte Coombs-Test und der okkulte Bluttest im Stuhl waren negativ. Ein CT-Scan der linken unteren Extremität war signifikant für Luft in den hinteren Oberschenkelmuskeln, die sich nach oben bis zum Gluteus maximus und distal bis zum Knie erstreckten und auf eine nekrotisierende Fasziitis hinwiesen (Abb. 1).

Der Patient wurde mit intravenösem Vancomycin, Clindamycin und Piperacillin / Tazobactam begonnen. Nach aggressiver Flüssigkeitsreanimation wegen septischem Schock wurde sie zur Fasziotomie und zum Debridement in den Operationssaal gebracht. Intraoperativ wurde festgestellt, dass sie ausgedehntes devitalisiertes Gewebe und Nekrose in ihrem linken Oberschenkel hatte. Das chirurgische Team, bestehend aus Allgemein-, Gefäß- und orthopädischen Chirurgen, traf gemeinsam die Entscheidung, eine Disartikulation der linken unteren Extremität durchzuführen, um die Ausbreitung der Gewebeinfektion zu minimieren. Intraoperative Wundkultur wuchs C. in: septicum. Postoperativ wurde sie auf der Intensivstation mit der Absicht behandelt, auf Wunsch des Patienten in 2 Monaten eine Screening-Koloskopie durchzuführen. Aufgrund ihrer Wundkulturempfindlichkeiten wurde ihr Antibiotikaregime anschließend auf Clindamycin und Piperacillin / Tazobactam umgestellt.

Am postoperativen Tag 12 wurde festgestellt, dass sie offenes Blut in ihrem Fäkalmanagementschlauch hatte, der zuvor platziert worden war, um die Kontamination ihrer Hüftwunde zu minimieren. Die emergente Koloskopie wurde durchgeführt und ergab eine fungierende polypoide, sitzende und ulzerierte, teilweise verstopfende große Masse in ihrem Blinddarm (Abb. 2), die histopathologisch mit einem gut differenzierten invasiven Adenokarzinom übereinstimmten. Sie unterzog sich 9 Tage später einer laparoskopischen rechten Hemikolektomie. CT-Bildgebung des Abdomens, des Beckens und des Thorax war negativ für die metastatische Ausbreitung. Ein Jahr nach der Operation wird der Patient weiterhin ambulant überwacht, ohne dass Anzeichen oder Symptome eines erneuten Auftretens von Darmkrebs auftreten.

Diskussion

C. septicum ist ein beweglicher, grampositiver, sporenbildender Bazillus. Seine Motilität und Produktion von α-, β-, γ- und δ-Exotoxinen verleihen diesem Organismus eine signifikante Virulenz bei der Manifestation von Krankheiten. Das α-Toxin ist verantwortlich für Gewebenekrose und Hämolyse . C. septicum kann ohne vorheriges Trauma eine spontane oder entfernte Myonekrose hervorrufen . Die Hypoxie und Acidität der Tumorumgebung ist günstig für die Sporenkeimung und die anschließende aktive Infektion . Darmentzündung führt zu bakterieller Translokation und Infektion entfernter Gewebe. Dieser Organismus ist im Vergleich zu C. perfringens aerotoleranter und kann gesundes Gewebe infizieren .

Manchmal kann es keine klinischen Manifestationen von Darmkrebs geben, und die Diagnose könnte übersehen werden, da einige Ärzte die Assoziation von C. septicum mit Malignität des Dickdarms möglicherweise nicht kennen. Wenn Darmkrebs im Rahmen von C diagnostiziert wird. septicum-Infektion, andere mit C. septicum assoziierte Malignome sind seltener vorhanden.

Sobald eine Diagnose gestellt wurde, ist eine sofortige chirurgische Therapie für das Debridement von devitalisiertem Gewebe erforderlich. Disartikulation und Muskelresektion werden durchgeführt, um eine weitere Ausbreitung zu verhindern, wenn sich die Muskelnekrose über ein Gelenk ausgebreitet hat. Daten aus früheren Studien haben gezeigt, dass C. septicum anfällig für eine Vielzahl von Antibiotika wie Clindamycin, Penicillin und Metronidazol ist . Andere Studien, die die Behandlung vor und nach der Verwendung von hyperbarem Sauerstoff vergleichen, zeigen eine Abnahme der Mortalität von 70 auf 25% , daher lohnt sich eine hyperbare Sauerstofftherapie trotz der Aerotoleranz von C. septicum.

Aktuelle Darmkrebs-Screening-Richtlinien empfehlen Darmkrebs-Screening ab dem Alter von 50 Jahren oder im Alter von 40 Jahren oder 10 Jahren vor dem jüngsten Fall in der unmittelbaren Familie für diejenigen mit erhöhtem Risiko . Es ist bedauerlich, dass diese Patientin vor der Präsentation nicht auf Darmkrebs untersucht wurde und dass ihr endoskopischer Befund nur aufgrund ihrer rektalen Blutung auftrat. Dies unterstreicht die Bedeutung des Screenings, das sie möglicherweise daran gehindert haben könnte, einen Darmkrebstumor zu entwickeln, der wahrscheinlich als Nidus für ihr C diente.

Schlussfolgerung

C. septicum ist ein hochvirulenter Organismus mit Sterblichkeitsraten von bis zu 60% und einem klaren Zusammenhang mit verschiedenen Malignomen. Die Tumorumgebung bietet eine angemessene Umgebung, die das Wachstum und die Sporenbildung von C. septicum fördert, was dann zu einer lokalisierten oder entfernten Infektion führt . Um die Entwicklung dieser Infektionen, die im Zusammenhang mit Darmkrebs auftreten, zu minimieren, ist eine frühzeitige Darmkrebsvorsorge ratsam. Ärzte sollten sich der Assoziation von C. septicum und Darmkrebs immer bewusst und wachsam sein.

Ethikerklärung

Zur Veröffentlichung dieses Fallberichts und der dazugehörigen Zahlen wurde vom Patienten eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

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