Úspěšná kolonoskopická fekální transplantace pro těžkou akutní pseudomembranózní kolitidu Clostridium difficile / Revista de Gastroenterología de México
?? Úvod
Clostridium difficile se stala jedním z nejčastějších infekcí spojených se zdravotní péčí a významně přispívá k nemocnosti a úmrtnosti, zvláště u starších hospitalizovaných pacientů. Popisujeme naše úspěšné zkušenosti s kolonoskopickou transplantací stolice v případě těžké refrakterní pseudomembranózní kolitidy C. difficile.
?? Případě prezentace
71-letý muž s periferní cévní onemocnění vyvinul těžký průjem po obdržení několika antimikrobiálních látek pro stehenní podkolenní štěpu, infekce v místě chirurgického výkonu. On byl přijat s profuzní vodnatý průjem, dehydratace, leukocytóza, akutní poškození ledvin, hypoalbuminemie a difuzní zesílení stěny tlustého střeva na CT vyšetření. Clostridiumdifficile toxin test pomocí PCR s použitím komerčně dostupné Xpert® C. difficile test tím, že Cefeidy® (Sunnyvale, CA), která detekuje tři cíle: toxin B, binární toxin a tcdc smazání, byl pozitivní. Perorální metronidazol (500 mg každých šest hodin) byl zahájen. Vzhledem k nedostatku klinické zlepšení o 48 hodin později byla léčba převedeni na perorální vankomycin (125 mg každých šest hodin) v kombinaci s parenterálním metronidazolem (500 mg IV každých osm hodin). I přes tento režim zůstal jeho výkon ve stolici vyšší než 1 000 mL / den. Flexibilní sigmoidoskopie 8. den v nemocnici vykazovala těžkou pseudomembranózní kolitidu a perorální dávka vankomycinu byla zvýšena na 500 mg každých šest hodin. Po třech dnech v této dávce pokračoval v hojném průjmu a poté mu byl podán 400 mg/Kg IV immune globulin (IVIG) a IV tigecyklin. Průjem a bolest břicha pokračovaly nepřetržitě příští týden navzdory pokračování vysokých dávek perorálního vankomycinu, IV metronidazolu a IV tigecyklinu. Pacientovi bylo doporučeno, že pokud se jeho kolitida nezlepší, bude vyžadovat úplnou kolektomii. Vzhledem k neochotě pacienta podstoupit chirurgický zákrok byla jako potenciální intervence šetřící tlusté střevo nabídnuta kolonoskopie s fekální transplantací. Pacient se rozhodl pro tento postup, přičemž jeho bratr sloužil jako dárce zdravé stolice. Dárce byl promítán na virovou hepatitidu A, B a C, stejně jako pro HIV; a vzorek stolice byl testován pro C. difficile toxin, střevní bakteriální patogeny, Giardia, a rutinní parazitologie, z nichž všechny byly negativní. Se souhlasem pacienta byly všechny antimikrobiální látky zastaveny noc před fekální substituční terapií. Kolonoskopie 18. den v nemocnici odhalila přetrvávání pseudomembranózní kolitidy z konečníku do distálního příčného tlustého střeva (Obrázek 1). Čerstvá dárcovská stolice byla homogenizována ve 400 mL normálního fyziologického roztoku a byla podávána endoskopicky do celého tlustého střeva. Na třetí den po fekální náhradní, pacient je průjem a břišní bolesti vyřešen a byl propuštěn po 24-ti denní hospitalizaci a zůstává klinicky dobře na 30 dní po propuštění s normální pohyby střev.
?? Obrázek 1. Kolonoskopický obraz odhalující typické nálezy pseudomembranózní kolitidy v době fekální bakterioterapie.
?? Diskuse
Fekální substituční terapie, také známý jako fekální bacteriotherapy nebo fekální transplantace, se stále více používá pro správu opakujících se C. difficile infekce s četnými případě série hlášení úspěšné výsledky v 73% do 100% případů.1-6 fekální náhrada byla variabilně provedena infuzí nasogastrické trubice, retenční klystýry, duodenoskopická a kolonoskopická infuze. Léčba těžké refrakterní infekce C. difficile zůstává problematická a navzdory nedávným pokynům existuje jen málo důkazů na podporu doporučení managementu. Většina pacientů dostává vysoké dávky perorálního vankomycinu a IV metronidazolu. Předchozí zprávy naznačují přínos pro ivig7 a IV tigecyklin.8 všechny tyto byly neúspěšně zkoušeny u našeho pacienta. Pokud je nám známo, je to teprve druhý případ úspěšné fekální bacteriotherapy v nastavení závažné, žáruvzdorné C. difficile, a první používat colonoscopic přístup k fekální implantace v tomto nastavení. V první zprávě měl pacient fulminantní kolitidu C. difficile, která vymizela po klystýru retenční stolice dárce.9 Náš pacient, stejně jako mnoho dalších s touto nemocí, byla zoufalá pro non-operativní řešení po více než dvou týdnech hospitalizace a neúčinné léčby. Zarážející odpověď po ukončení veškeré léčby C. difficile a poskytnutí fekální flóry bratra naznačuje, že to může být alternativní léčba závažného a refrakterního onemocnění i recidivujícího onemocnění. I když si nemůžeme být jisti, že jeho zlepšení nebylo kumulativním dopadem všech předchozích ošetření, dramatická klinická odpověď po zastavení všech C. difficile therapies naznačuje, že to byla fekální náhrada, která poskytla lék. Při rozhodování o způsobu fekální substituční terapie je třeba zvážit rizika kolonoskopie, zejména u pacientů s těžkou kolitidou. Naše zjištění naznačují, že tento zásah vyžaduje další studii týkající se nejen klinických přínosů, ale bezpečnosti, logistiky a mechanismu, kterým může tento postup ukládání tlustého střeva fungovat.
zdroje podpory. Pro tuto práci nebyla autorům poskytnuta žádná finanční podpora.
zveřejnění. Žádné střety zájmů zveřejnit.
