Úvod do centrální serózní chorioretinopatie pro obyvatele oftalmologie

jako rezident jste obeznámeni s centrální serózní chorioretinopatií? CSCR je společný sítnice stav spojený s lokalizované oblasti ny tekutiny, zahuštěné cévnatky, a běžně malém odchlípení pigmentového epitelu sítnice.

typický pacient s CSCR

stereotypní pacient s CSCR je mladý muž typu A, který často zažívá stres doma nebo v práci. Inženýři, právníci, lékaři, a majitelé podniků jsou běžně vidět. Při dotazování mohou tito pacienti také připustit nadměrný příjem kofeinu a / nebo cvičební režimy. Pacienti mohou být asymptomatičtí nebo si mohou stěžovat na rozmazané centrální vidění a / nebo metamorfopsii. Většina pacientů bude mít dobrou nejlépe korigovanou zrakovou ostrost a spontánně vymizí.

dilatační vyšetření fundusu odhaluje serózní oddělení sítnice s nebo bez menšího základního oddělení retinálního pigmentového epitelu (RPE). Patchy hyper a hypopigmentace v makule jsou v souladu s předchozími epizodami. Vzácně se u pacientů může objevit multifokální oblastech ny tekutiny (SRF), nebo subretinálních fibrin, který se objeví bílé na zkoušku. Zobrazování je důležité pro dokumentování závažnosti onemocnění, včetně optické koherentní tomografie a fluoresceinové angiografie.

Známky a příznaky CSCR

OCT v klasické CSCR odhaluje dobře definované oblasti hyporeflective SRF s chlupatý nečistoty na vnějším povrchu sítnice a může odhalit malé pigmentu epitelu sítnice (PED), zatímco vylepšená hloubka zobrazovací odhaluje choroidální zahušťování v postiženého oka. Fibrin se v říjnu jeví jako subretinální hyperflexní materiál. Fluorescenční angiografie obvykle ukazuje malou tečku hyperfluorescence v oblasti ny tekutiny, která se pomalu rozšiřuje po dobu několika minut.

klasická forma centrální serózní chorioretinopatie tvoří většinu případů a má vynikající prognózu. Většina případů spontánně vymizí během dvou až tří měsíců s minimálními trvalými následky. Změny RPE mohou být zaznamenány v oblastech předchozí tekutiny, což odpovídá mírným zrakovým příznakům snížené kontrastní citlivosti, metamorfopsie a rozmazaného vidění. Rozsah změn RPE je spojen s trváním, rozsahem a recidivou onemocnění, které jsou nejlépe vizualizovány pomocí autofluorescence fundusu. Vážnější následky CSCR patří subretinálních fibróza, vážné a rozsáhlé atrofie RPE, choroidální neovaskularizace, která může vést k disciform zjizvení, pokud není identifikována a léčena.

chronická a / nebo rekurentní CSCR

recidivující CSCR se vyvíjí v 15-50% případů. Opakující se serózní odchlípení sítnice je často menší velikosti, ale vizuální prognóza je obecně horší kvůli vyššímu výskytu atrofie RPE.

chronická CSCR se vyvíjí u přibližně 5% pacientů a je definována jako perzistentní subretinální tekutina po dobu delší než tři měsíce. Pacienti jsou často starší a mají snížené vidění, difúzní RPE a atrofii sítnice a chronické mělké serózní oddělení sítnice. U podskupiny těchto pacientů se může vyvinout exsudativní odchlípení sítnice sekundární k okapové subretinální tekutině. Vzhledem k jeho výrazně liší pozdní fázi vzhled, někteří se domnívají, že chronická centrální serózní chorioretinopathy může mít různé patogeneze oproti “klasické” jednostranné a self-limiting podobě centrální serózní chorioretinopathy.

role choroidální dysfunkce

Zatímco etiologie centrální serózní chorioretinopathy je špatně definována, choroidální dysfunkce je, že hraje klíčovou roli v patogenezi. Multimodální zobrazování pomocí OCT se zvýšenou hloubky obrazu, fluorescenční angiografie, a indocyanine green angiografie odhalila choroidální zahušťování (pachychoroid) choroidální hyperpermeability a následné odchlípení pigmentového epitelu dekompenzace s exsudace do subretinálních prostor.

předpokládá se, že choroidální hyperpermeabilita je způsobena fokální choroidální ischemií, která vede ke zvýšenému hydrostatickému tlaku. Kromě toho bylo zjištěno, že choroidální dysfunkce je bilaterální, ale asymetrický nález u akutní i rekurentní centrální serózní chorioretinopatie. Teorie integrující choroidální dysfunkci a iniciaci kortikosteroidy a sympatomimetiky byly obhajovány, ale v současné době neexistují žádné přímé patofyziologické důkazy.

Když léčba nutná

drtivá většina případů akutní CSCR spontánně s vynikající vizuální výsledky. Pacienti mohou zaznamenat přetrvávající mírné snížení centrální ostrosti s foveálním postižením. Jak již bylo uvedeno dříve, až 50% případů může opakovat, a asi 5% případů stát chronickou s výraznější změny RPE a závažnější ztrátu zraku.

V případech, které neřeší, asi po třech měsících, nebo v akutní recidivující případy spojené s před ztrátou zraku, považujeme léčbu. Většinou léčba nezlepšuje konečný vizuální výsledek, ale urychluje vizuální zlepšení. Jedním z důležitých bodů řízení je identifikovat a eliminovat jakékoli použití kortikosteroidů, včetně inhalátorů a dermatologických krémů, pokud je to možné. Je rozumné také obhajovat zvládání stresu a minimalizaci příjmu kofeinu, extrémní cvičební režimy a neobvyklé doplňky výživy.

byly prozkoumány četné možnosti léčby a většina z nich byla navzdory zdravému vědeckému zdůvodnění ohromující. Vyzkoušeli jsme látky, které minimalizují systémové hladiny gluko – nebo mineralokortikoidů, jako je epleronon, spironolakton, mifepriston, ketokonazol a rifampin. Byly prozkoumány další způsoby léčby, včetně anti-VEGF injekcí, aspirinu a eradikace běžné gastrointestinální chyby H. pylori, vše s minimálním účinkem.

nejúčinnější možnost existuje asi dvě desetiletí: fotodynamická terapie (PDT). Tato léčba zahrnuje infuzi intravenózního Visudynu, zeleného barviva, které je inertní, dokud není aktivováno určitou vlnovou délkou světla. Visudyne se shromažďuje v cévnatce po 15 minutách a poté na postiženou oblast svítíme netepelným laserem po dobu 83 sekund. Většina pacientů bude mít snížení ny tekutiny a choroidální zahušťování během následujících dvou až čtyř týdnů.

léčba založená na Důkazech pro CSCR

V roce 2016 Americké Akademie Oftalmologie Výročním Zasedání v Chicagu, Jennifer Lim UIC dal aktualizaci na řízení centrální serózní chorioretinopathy (CSCR)—stav, jsme všichni vidět často. Zaměřila se zejména na nedávné metaanalýzy účinnosti fotodynamické terapie.

Během své přednášky Dr. Lim shrnout několik randomizovaných studií a meta-analýz, které odhalily PDT být lepší na pozorování a mnoho z výše uvedených možností (všechny ty, které byly testovány). CSCR je nemoc, kterou všichni často vidíme, a osobnosti typu a pacientů mohou vést k dlouhým a vysokým diskusím o nemoci a možnostech léčby. Je důležité dospět k této diskusi vyzbrojené nejnovějším porozuměním dat.