Řízení Minul Kompartment Syndrom
Mnoho bylo napsáno o akutní kompartmentový syndrom, a opakující se tématem v literatuře je, že “ošetřující lékař by měl nikdy ujít diagnózu.”Včasná diagnostika a léčba je dobře uznávaným faktorem, který je nedílnou součástí optimálních výsledků po akutním kompartmentovém syndromu. Bohužel mnoho chirurgů, kteří se specializují na traumatickou péči, uvidí pacienty, kteří mají syndrom zmeškaného kompartmentu. Tito pacienti mohli mít pomalu se vyvíjející příznaky, které přetrvávaly déle, než si byl ošetřující chirurg vědom zpětně, nebo se mohou projevit syndromem vynechaného kompartmentu. V těchto situacích se chirurgové potýkají s obtížnými léčebnými rozhodnutími a nepohodlnými rozhovory s pacienty.
existuje několik důvodů, proč se pacient může objevit se zpožděným projevem syndromu akutního kompartmentu. Bohužel mnoho chirurgů je v těchto situacích často obviněno z lékařské nedbalosti. Někteří pacienti se mohou objevit s klinickým obrazem, který je nejasný a má pomalu se vyvíjející kompartmentový syndrom. Pacienti s vnímanou špatná tolerance bolesti nebo historie nadměrné užívání opiátů může představovat akutní kompartmentový syndrom, které může být obtížné diagnostikovat. Špatná komunikace s pracovníky, kteří nedokáží pochopit alarmující příznaky kompartment syndrom může také vést k opožděné diagnóze a následné léčbě akutní kompartmentový syndrom.
někdy může být kompartmentový syndrom náročný na diagnostiku a příznaky a příznaky tohoto stavu mohou být poněkud necitlivé . Ulmer provedena meta-analýza klinické studie kompartmentového syndromu, pacientů a zjistil, že “pozitivní prediktivní hodnoty klinických nálezů bylo 11% na 15% a specifity a negativní prediktivní hodnoty byly každý 97% až 98%.”V reakci na tato zjištění uvedl, že” klinické rysy kompartmentového syndromu jsou užitečnější jejich nepřítomností při vyloučení diagnózy, než jsou přítomny při potvrzení diagnózy.”Chirurgové mohou často spočívat na této pravdě, když mají podezření, že pacient je ohrožen kompartmentovým syndromem, ale dosud tento stav plně nevyvinul. Můžeme spolehlivěji konstatovat, že “není tam”, než můžeme říci “absolutně tam je”.
Bohužel, uzavřené tvrdí, zprávy byly zdokumentovány případy minul kompartmentový syndrom, kdy ošetřující chirurg zdálo nedbalosti při řešení zvyšující se příznaky a symptomy se projevuje tím, že pacient. I když jistě existují situace, kdy opožděné rozpoznání diagnózy může být pochopitelné, některé případy se zdají být nevysvětlitelné. Je na ošetřujícím chirurgovi, aby předvídal syndrom akutního kompartmentu a reagoval, když se objeví jasné známky a příznaky. O ‘ Toole et al. prokázáno, že i vysoce kvalifikované ortopedické trauma lékařů v jejich Úrovni I trauma center mohou mít výrazně odlišné prahové hodnoty v diagnostice kompartment syndrom. Uznávajíce, že diagnóza může být nejasné, a to, že zpoždění v diagnostice může dojít i v dobré systémy, měli bychom se snažit, aby se této nešťastné realitou, jak vzácné, jak je to možné.
charakteristickým příznakem spojeným s akutním kompartmentovým syndromem je ” bolest nepřiměřená.”Pacientů, kteří jsou pod sedativy a připojený na ventilátor podpora, vedoucí zraněných s nízkým GCS, nebo ochrnutý od míchy nebo jiné újmy, může být schopen komunikovat, že mají silné bolesti, a šance chybí diagnóza kompartmentového syndromu, zvyšuje významně v těchto situacích. Chirurgové musí komunikovat se zaměstnanci, aby být velmi opatrný akutní kompartment syndrom u “rizikových” pacientů a být ostražití o známky tohoto stavu. Klinické vyšetření, které zahrnuje zvýšený tlak v kompartmentu při palpaci, bledosti a pulselessness, musí být okamžitě hlášeno chirurgovi. Uznávajíce, že pulselessness a bledost může naznačovat, že poškození končetiny překročil okno pro záchranu, je stále velmi důležité pro zjištění sdělí ošetřující chirurgové tak, aby urychlil rozhodování o léčbě může být považován za. Jistě, nikdo nechce slyšet tato zjištění jako první sdělení, že je přítomen kompartmentový syndrom, ale chirurg musí zvážit nejlepší možnosti pro pacienta, pokud tomu tak je.
Určité vzory zlomenin může upozornit lékaře, že pacient má zvýšené riziko vzniku kompartment syndrom, a chirurg by měl mít zvýšené povědomí o těchto faktorů u pacienta, že je obtížné posoudit. Auld et al. bylo zjištěno, že zlomeniny předloktí ao / OTA typu C mají větší pravděpodobnost vzniku kompartmentového syndromu než zlomeniny typu a nebo B. Tato studie potvrzuje rčení, že končetiny se zlomeninou typy spojené s vyšší energií zranění (jako rozmělní vzory) také udržení zvýšené energie v měkké tkáni komponent, zvyšuje následné riziko pro akutní kompartmentový syndrom. Stark a kol. ukázalo se, že dislokace zlomeniny střední tibiální plošiny mají vyšší míru kompartmentového syndromu než fraktura tibiální plošiny Schatzker VI. Ortopedičtí chirurgové by měli být mimořádně ostražití při léčbě pacientů se vzory zranění, o nichž je známo, že jsou spojeny se syndromem kompartmentu.
zajímavým vzorem zranění je syndrom kompartmentu nohy spojený s těžkými zlomeninami paty. Někteří chirurgové se domnívají, že léčba syndromů kompartmentu nohou může být ve skutečnosti horší než následky syndromu. Rosenthal a kol. zjistil, že kompartment syndrom u pacientů v jejich sérii patní zlomeniny měl “toe drápat, trvalá ztráta funkce, přetrvávající bolest, svalová atrofie, kontraktury, bolestivé bradavice, slabost a smyslové poruchy.”Zjistili, že u pacientů s kompartment syndrom hlášeny funkční výsledky, které byly výrazně horší, než ty bez kompartment syndrom a že Sanders III a IV zlomeniny byly nejvíce pravděpodobné, že k rozvoji kompartment syndrom. Bolest spojená s patní zlomeninou může být závažná a chirurg by si měl být vědom toho, že v těchto situacích může existovat kompartmentový syndrom. Chirurg by měl sdělit rizika a přínosy fasciotomie s pacientem a rodinou, aby mohli učinit informované rozhodnutí o léčbě.
Zvýšený tlak na pohmat v prostoru je špatná a nekonzistentní způsob, jak diagnostikovat kompartment syndrom, ale tento projev může být jednou z mála klinických ukazatelů vlevo v necitelný nebo nekomunikativní pacienta. Shuler a Dietz zkoumali přesnost schopnosti rezidenta ortopedické chirurgie odhadnout tlak kompartmentu palpací postižených končetin. Zjistili, že pozitivní prediktivní hodnota byla 70% a negativní prediktivní hodnota byla 63%. Ačkoli palpace končetiny a odhad tlaku není ideální metodou pro diagnostiku kompartmentového syndromu, existují situace, kdy toto znamení může být nejlepší, co máme. Garner a kol. navrhl, že sériové zkoušky pevnosti oddílů mohou být citlivější při hodnocení syndromu kompartmentu, a obhajovali, že to může být užitečný test v určitých situacích.
pokroky v technologii neposkytly inovativní a spolehlivé metody pro detekci syndromu akutního kompartmentu. Shadgan zjistil, že sérologické studie jsou při diagnostice tohoto stavu neúčinné. Zjistili, že kreatinkinázy, myoglobin, a mastné kyseliny vázající protein, jsou zvýšeny u zraněných pacientů, stejně jako v akutní kompartmentový syndrom, a tyto testy jsou citlivé v tomto ohledu. Wieck a kol. analyzovala schopnost polarografické sondy detekovat kompartmentový syndrom měřením rozdílů v parciálním tlaku kyslíku ve zvířecím modelu, ale to nebylo testováno u lidských pacientů. Tato technologie může mít v budoucnu klinické použití.
i když většina ortopedické trauma chirurgové se shodují, že diagnóza akutní kompartmentový syndrom by měla být založena na klinické prezentaci pacientů, použití intracompartmental měření tlaku mohou být užitečné při posuzování necitelný nebo obtunded pacienta. Collinge et al. provedl průzkum asociace ortopedických traumat a zjistil, že tato tvrzení jsou široce přijímána. Intrakompartmentální tlak může být považován za součást hodnocení kompartmentového syndromu, ale tato měření by neměla stát samostatně jako jediný rozhodovací bod pro rozhodnutí o léčbě. Intracompartmental měření tlaku jsou často zbytečné v vzhůru a ve střehu pacienta, ale mohou poskytnout cenné informace u pacientů, kteří nemohou posoudit jejich bolest a aktivně komunikovat s chirurgem ohledně rozhodování.
zavedené tlakové katetry zajišťující konstantní měření tlaku kompartmentu se ukázaly jako neúčinné při přesné diagnostice akutního kompartmentového syndromu. Harris et al. bylo zjištěno, že 18% jejich pacientů s zavedenými katétry mělo zaznamenaný Δp menší než 30 mm Hg. Žádný z těchto pacientů nikdy neprojevil kompartmentový syndrom a žádný nebyl léčen fasciotomií. Celková incidence akutního kompartmentového syndromu v jejich studii byla 2, 5% a provádění fasciotomie pouze na základě hlášených měření zvýšeného tlaku by nebylo indikováno. Rovněž, Prayson a kol. ve své studii bylo zjištěno, že 84% pacientů mělo měření Δp menší než 30 mm Hg a že 58% pacientů mělo alespoň jedno měření menší než 20 mm Hg. Žádný z pacientů ve své studii nevyvinul kompartmentový syndrom. Ho et al. měřil tlak ve všech čtyřech oddílech nohy na začátku operace a bezprostředně po vystružování holenní kosti. Zjistili, že 23% pacientů ΔP < 30 mm Hg, ale žádný z nich se někdy projevuje klinické příznaky kompartment syndrom, ani potřebné fasciotomii.
Existují situace, kdy lékař může přijmout pacienta v převodu, která vyvinula kompartmentový syndrom, zatímco v tranzitu, nebo stále v péči odesílajícího lékaře. To může být velmi náročné, protože chirurg často nemá dobré informace o tom, kdy syndrom kompartmentu začal a jak daleko byl pacient v současném stavu. To je obzvláště náročné u nekomunikativního nebo necitlivého pacienta. Chirurg má dilema, že musí předpovídat budoucnost bez výhod smysluplných informací o tom, co se stalo. V těchto situacích je prvořadé, aby chirurg důkladně komunikoval s pacientem a rodinou ohledně daných problémů a rizik všech rozhodovacích cest.
je nutná důsledná ostražitost, protože rozpoznání syndromu vyvíjejícího se kompartmentu je rozhodující při provádění fasciotomie v přijatelném časovém okně. V éře rezidentem práce-hodinové omezení a šíření střední třídy poskytovatelů, je pochopitelné, jak komunikační chyby mohou zvýšit pravděpodobnost, že zpožděné diagnóza kompartmentového syndromu. Garner a kol. popište algoritmus, který by mohl zlepšit komunikaci v léčebných týmech, čímž se sníží riziko chybějícího kompartmentového syndromu. Jejich prvním krokem bylo identifikovat pacienty “ohrožené” a zajistit, aby si všichni členové léčebného týmu byli vědomi obav z kompartmentového syndromu. Druhý krok byl pro on-call bydliště nebo midlevel poskytovatele provádět prostoru kontroly pacienta každých 2-4 hodin, a tato osoba byla pověřena komunikovat zjištění týmu. “Oddělení kontroly” se skládala ze subjektivní hodnocení bolesti, revize analgetické požadavky od poslední kontroly a posuzování prostoru plnosti pohmatem, pasivní protažení svalů, a plné neurologické a puls vyšetření.
léčba
obyvatelé ortopedické chirurgie se učí, že kompartmentový syndrom musí být léčen fasciotomií. Jedná se o jeden z mála “vždy” výroků v chirurgii a porušení tohoto pravidla má za následek značné zranění. Literatura však naznačuje, že toto pořekadlo nemusí platit v případě zmeškané nebo opožděné léčby kompartmentového syndromu. Dostupná literatura o syndromu zmeškaného kompartmentu se skládá ze retrospektivních kazuistik nebo sérií a prospektivní randomizované studie by byly eticky nepředstavitelné. Nicméně, dostupná literatura naznačuje, že v určitých situacích, syndrom vynechaného kompartmentu, který se vyvinul kolem fáze akutního poranění, může být u některých pacientů léčen neoperačně.
chirurg se musí pokusit zjistit, jak dlouho je ischémie přítomna a kolik poškození se předpokládá v oddělení. Toto stanovení je extrémně náročný proces a v těchto případech nikdo nemůže důsledně určit klinický výsledek. Nicméně, pochopení toho, jak dlouho ischemické poranění dochází, je velmi důležité při určování, zda fasciotomii, může zabránit dalšímu poškození nebo v případě, že stejný postup bude zahájen proces k amputaci končetiny. Až příliš často, jasné stanovení doby ischémie není možné určit, a chirurg musí učinit nejlepší možné rozhodnutí na základě omezených a chybných údajů.
Glass et al. provedl systematický přehled omezené literatury týkající se syndromu vynechaného kompartmentu dolních končetin. Identifikovali devět studií, které zahrnovaly 57 pacientů se syndromem vynechaného kompartmentu. Tyto studie klasifikovali jako” nízkou “nebo” velmi nízkou ” kvalitu. Všichni kromě jednoho pacienta v těchto hlášených sériích měli vznikající fasciotomii a následná amputace byla alarmující. Shrnuli, že ze 63 končetin u 56 pacientů, kteří byli léčeni chirurgicky, bylo nakonec zapotřebí 21 amputací a dva pacienti zemřeli. Autoři popsali rozhodnutí provést emergentní fasciotomii v případech syndromu zmeškaného kompartmentu jako akt, který ” zavazuje chirurga k amputaci, pokud by byl rozsah svalové nekrózy nepříznivý.”
stejní autoři provedli retrospektivní přezkum minul kompartment syndrom v jejich zařízení komentovat, že to je “vzácný a složitý problém.”Našli deset případů z minula kompartment syndrom vyplývající z opožděné prezentace, klinické chyba, nebo depresi vědomí, že maskovaný představují příznaky. Podobně měli špatné výsledky z chirurgického řízení prvních šesti případů, a anekdoticky zvládli další čtyři bez operace. Všechny čtyři tyto případy byly u jedinců se syndromem kompartmentu, který postihl jeden nebo dva ze čtyř oddílů nohy. Zdálo se, že všichni čtyři z těchto pacientů si vedli lépe než pacienti, kteří byli léčeni fasciotomií.
rozumná otázka zní: “pokud je v kompartmentu významné ischemické poškození, které vede k nekróze, jak může být pro tyto pacienty neoperační léčba?”Glass et al. uvedl, že “ischemické poškození závisí na velikosti tlaku, svalové hmoty a metabolické požadavky, doba zpoždění nekoreluje lineárně s patologickými následky pozorovány.”Chirurgové by měli pečlivě vyhodnotit pacienta a sledovat známky sepse nebo poškození ledvin z vyvíjející se nekrózy v kompartmentech. Pokud existují obavy, že zatížení od ischemického poškození je nad úroveň, která může vést k uspokojivé výsledky bez chirurgického zákroku, chirurg musí okamžitě provést fasciotomii a debridement pochopení, že toto rozhodnutí může vést k amputaci.
autoři také uvedl, že rozhodnutí o sledování zmeškaných kompartment syndrom namísto fasciotomii by mělo být zvažováno pouze v dolní končetině. Obhajují, že syndrom vynechaného kompartmentu v horní končetině by měl být léčen naléhavou operací. Syndrom vynechaného kompartmentu v horní končetině ” představuje jinou klinickou entitu, kde je zachování jemné motorické funkce nesmírně důležité.”
Právní Otázky
Bohužel, minul kompartment syndrom dojde, a to je hlavní příčinou lékařské odpovědnosti za škody podané proti ortopedů . Péče o pacienty musí být vždy středem našeho úsilí a pozornosti, ale nelze ignorovat převládající hrozbu soudních sporů o lékařskou odpovědnost a obrovský dopad, který má na poskytovatele zdravotní péče. I když se musíme snažit vždy dělat to, co je pro pacienty nejlepší, je vhodné zvážit medicolegal rizika.
Bhattacharyya a Vrahas zkoumali 19 uzavřených nároků na 16 pacientů, kteří žalovali svého lékaře a tvrdili nedbalost při léčbě syndromu akutního kompartmentu. Lékař zvítězil v 10 z 19 tvrzení, a všechny 3 tvrzení, která šla k soudu, byla nalezena ve prospěch lékaře. Není divu, chudák lékař-pacient komunikace a zvyšuje čas k fasciotomii více pravděpodobné, že za následek odškodnění platby. Ve své studii zjistili, že fasciotomie do 8 hodin od prezentace symptomů vedla k úspěšné obraně.
pro ortopedické chirurgy je nezbytné, aby při léčbě pacientů s podezřením na kompartmentový syndrom jasně dokumentovali své nálezy a své myšlenkové procesy. Obhájci dávají přednost jasné, graf konstatuje, že objasnit, že chirurg byl s ohledem na možnost akutní kompartmentový syndrom a jejich vyšetření potvrdit či vyloučit diagnózu. Zatímco tyto grafu poznámky mohou být také velmi užitečné pro komunikaci s ostatními lékaři a personál pečující o pacienta, jsou velmi cenné v lékařské odpovědnosti obrany roky později.
Shrnutí
neošetřené kompartment syndrom může být zničující onemocnění, které může způsobit ztrátu končetiny nebo dokonce život. Bohužel diagnóza kompartmentového syndromu může být zpožděna nebo zcela vynechána a v literatuře existují omezené studie poskytující přehled o rozhodnutích o léčbě. V některých případech, minul kompartment syndrom může být pečlivě sledováni o zlomeninu dolní končetiny ve funkčním postavení a pozorování pacienta, metabolické a renální odpověď na zranění. Pokud existuje obava z významné svalové nekrózy, může být vyžadována fasciotomie a debridement, ale to může často vést k amputaci. Chirurgové by se měli snažit být hypervigilantní, aby u svých pacientů nezmeškali kompartmentový syndrom.
