American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
malé děti často procházejí fází, kdy jsou pozdě v noci vyděšené “monstrem ve skříni”.”Nešťastný rodič musí vstoupit do místnosti, zapnout světla a ukázat, že ve skříni není nic, co by dokázalo, že není důvod se bát. Jedním z mých nočních obav je cytomegalovirus (CMV) v plicích pacientů s AIDS. K tomuto strachu obvykle dochází, když sedím na jednotce intenzivní péče a sleduji pacienta s AIDS, který umírá na respirační selhání. Udělali jsme vše, co jsme mohli, včetně bronchoskopie a laváže. Navzdory léčbě Pneumocystis carinii a dalších infekcí, které byly identifikovány, pacient stále selhává. Student se ptá, ” neměli bychom léčit CMV pěstované z BAL?”?”Snažím se osvětlit situaci tím, že diskutuji o studiích prováděných námi a ostatními. V těchto studiích byl zjištěn vysoký výskyt CMV ve vzorcích Bal pacientů s AIDS, ale CMV pneumonie u těchto pacientů s AIDS byla vzácná (1, 2). Když pacient zemře a pitva prokáže těžkou pneumonii CMV, položí patolog stejnou otázku: “neměli byste léčit CMV pěstované z BAL?”Odpověď na tuto otázku spočívá v jiné otázce:” jaká je prediktivní hodnota CMV v bal pro významnou pneumonitidu CMV?”
expozice cytomegaloviru je častá. Většina lidí se nakazí v době, kdy jsou 40. Primární infekce u zdravého hostitele je nezanedbatelná, občas spojená s onemocněním podobným mononukleóze (3). Když se hostitel stane imunosupresí, virus způsobuje nejrůznější problémy, které závisí na příčině imunosuprese a na cestě, kterou se hostitel nakazí.
pacienti po transplantaci solidních orgánů projevují příznaky infekce CMV asi 6 týdnů po transplantaci. V této fázi jsou pozorovány virémie a akutní onemocnění orgánů, jako je pneumonitida a gastritida. Prognóza pro pacienta po transplantaci, který reaktivuje latentní virus, bude lepší než u nešťastného pacienta, který se nakazí z dárcovského orgánu CMV. Příjemce transplantace kostní dřeně je vystaven nejvyššímu riziku infekce CMV. Úmrtnost neléčené CMV pneumonitidy v této skupině je více než 80% (4, 5).
v transplantační populaci se bronchoalveolární laváž (BAL) ukázala jako úspěšná metoda diagnostiky CMV pneumonie (3). Různé techniky byly zaměstnány, včetně běžné virové kultury, cytopathologic vyšetření, a skvrny na CMV antigen, včetně shell lahvičky techniky, které zvyšují včasná detekce CMV antigen. Tyto metody se ukázaly jako užitečné při detekci nízkých hladin infekce u pacientů a zdá se, že pomáhají při identifikaci pacientů pro včasnou léčbu. Dokonce i asymptomatičtí pacienti po transplantaci kostní dřeně mohou mít CMV zotavenou z Bal tekutiny. Tito pacienti s vylučováním CMV jsou ohroženi následným rozvojem pneumonitidy (6). CMV v BAL pacienta po transplantaci je tedy vážným problémem, který obvykle vyžaduje léčbu.
u pacientů infikovaných HIV byl BAL také užitečný pro detekci CMV. Význam CMV zjištěný ve vzorku bronchoskopie je však nejasný. Více než polovina vzorků BAL od HIV pacientů s plicní příznaky bude obsahovat CMV, ale tito pacienti nemají více závažné klinické prezentace, hypoxémie, nebo 3-wk úmrtnost než pacienti s jinými formami zápal plic (1, 2). V květnovém čísle 1997 se objevila podrobná zpráva o výsledcích BAL kultury vybraných pacientů studovaných na National Institutes of Health (NIH) (7). V této studii autoři analyzovali tři skupiny pacientů: asymptomatických HIV-infikovaných pacientů, u pacientů s CMV retinitidy ale ne plicní příznaky, a pacienti s plicní příznaky podstupujících diagnostické bronchoskopie. Detekovali CMV ve více než polovině vzorků BAL od pacientů bez plicních příznaků. Nenalezli však žádné důkazy o pneumonitidě CMV klinicky ani patologicky. Pacientů podstupujících diagnostické bronchoskopie na plicní příznaky, 72% CMV, s pouze dva pacienty, kteří mají nějaké patologické důkazy CMV pneumonitida a jednoho pacienta s klinickými příznaky v souladu s pneumonitida. Jeden ze dvou pacientů s cytopatickými změnami CMV zemřel do 3 měsíců po zákroku. Pitva potvrdila, že příčinou smrti byla CMV pneumonitida.
význam cytopatických změn v plicní tkáni byl dříve hlášen u 36 pacientů s AIDS s cytopathologic důkazy CMV pneumonitida, kteří byli ve srovnání s 38 pacientů s AIDS s pozitivní CMV kultura jen a 40 pacientů s žádný důkaz o CMV (8). Mezi těmito třemi skupinami nebyly žádné rozdíly, pokud jde o počáteční prezentaci nebo úmrtnost 3-wk. Během následujících 6 mo však měli pacienti s CMV-pozitivní cytologií významně vyšší úmrtnost než skupina CMV-negativní. Bohužel, toto zvýšené riziko mortality, nebylo omezeno na pacienty s cytopatických změn. Bylo také zjištěno podobné zvýšení úmrtnosti u CMV kultivačně pozitivních, cytologicky negativních pacientů. V současné studii Manna a kolegů (7) autoři uvádějí celkově nízkou úmrtnost 3-mo u svých pacientů, včetně těch pacientů, u kterých byla CMV pěstována z Bal tekutiny. Studiem skupiny s celkově nízkou úmrtnost, poměrně malé velikosti vzorku zkoumán pomocí Mann a jeho kolegové nemusí zjištěna zvýšená úmrtnost v důsledku infekce CMV. Také CMV nemusí ovlivnit mortalitu u pacientů s mírnou až středně těžkou pneumonií. U 46 pacientů s plicními příznaky a izolovanými CMV zemřel během 3-mo sledování pouze jeden. To je nápadně lepší než > 25% úmrtnost zjištěná ostatními léčenými pacienty s AIDS s pneumonií (8-10). Mezi další závažné infekce pozorované u těchto pacientů patří P. carinii a hluboké plísňové infekce. Ačkoli se zdá, že koinfekce S P. carinii a CMV způsobuje, že pacient je nemocnější, nebylo tomu tak, když byla studována úmrtnost na pneumonii u pacientů infikovaných HIV (8, 10).
CMV je marker imunosuprese. Několik skupin ukázalo, že čím nižší je počet CD4, tím vyšší je prevalence CMV (11). V jiných studiích měli pacienti s CMV histopatologickými změnami nejnižší počet CD4 (7, 8). Dalším plicním markerem imunosuprese byl komplex Mycobacterium avium (MAC), který byl získán z plic pouze u pacientů s velmi nízkým počtem periferní krve CD4 (11). U AIDS způsobuje MAC zřídka významné plicní onemocnění (12).
CMV však není jen pasivním cestovatelem v plicích. Bylo zjištěno, že CMV pneumonie je hlavní příčinou úmrtí u pacientů s AIDS. V pitevní studii provedené na NIH byla CMV identifikována v plicní tkáni od 44 ze 75 pacientů umírajících na AIDS a ve 21 případech byla CMV pneumonitida považována za významnou příčinu úmrtí (12). V jiné studii analyzuje úmrtí souvisejících s AIDS, CMV pneumonitida byla nalezena ve 44% případů, a 4 z 25 pacientů studoval “květnatý” CMV pneumonitida s malou předsmrtné podezření na tuto infekci (13). Vzhledem k zjištění, že pacienti, kteří zemřou na AIDS, často umírají s pneumonií CMV, se lékaři často snaží zjistit, kdo by měl být léčen na pneumonitidu CMV. Jedním z přístupů je rezervovat léčbu u pacientů s patologickým důkazem infekce CMV v plicích. Mohou to být buď CMV inkluzní těla pozorovaná v parenchymální tkáni, nebo cytopatologické vyšetření plicních buněk. Agresivnější volbou by bylo léčit pacienta, jakmile se zjistí jakýkoli důkaz infekce CMV v plicích, jako je pozitivní Bal kultura. Je zřejmé, že tento přístup by vedl k tomu, že by byl zbytečně léčen velký počet pacientů. Při obvyklém přístupu jsou léčeny všechny ostatní identifikované infekce a pokud se pacient nadále zhoršuje, je léčena CMV.
bohužel je obtížné vyčistit plíce infekce CMV. Mann a jeho kolegové (7) hlásí šest pacientů na foscarnetu pro CMV retinitidu v době bronchoskopie, kteří měli stále pozitivní Bal kultury. U pacientů po transplantaci kostní dřeně byla léčba CMV pneumonie samotným ganciklovirem spojena s < 20% mírou přežití (4, 5). Přidání imunoglobulinu (4) nebo imunoglobulinu specifického pro cytomegalovirus (5) zlepšilo míru přežití na > 50%. Studie anti-CMV terapie k léčbě CMV pneumonitidy může vyžadovat jak antivirovou terapii, tak imunoglobulin. Jedná se o nákladný režim a měl by být vyhrazen pro pacienty, u kterých je přítomno vysoké podezření na CMV pneumonitidu.
odpověď hostitele na infekci definuje příznaky. U CMV může být zánětlivá reakce pacientů stejně důležitá jako samotná infekce. V analýze devíti případů CMV pneumonitidy v jedné instituci měly nejzávažnější případy nejvyšší počet periferní krve CD4 (14). Klinický význam této interakce hostitel-infekce byl zaznamenán u jiných infekcí souvisejících s AIDS, například pneumonie P.carinii.
jak můžeme zjistit, kdo by měl být léčen pro CMV pneumonii? Na základě studií provedených Mannem a dalšími (1, 2, 7) se zdá, že asymptomatičtí pacienti s CMV v bal nevyžadují léčbu. Pokud budeme léčit CMV, většina pacientů bude léčena zbytečně a neexistuje žádný důkaz, že léčba pneumonitidy CMV v této fázi HIV bude úspěšná. U pacienta, který má respirační onemocnění, je třeba hledat něco jiného než léčbu CMV, protože CMV je zřídka příčinou onemocnění a neexistuje způsob, jak definitivně určit, kdy je CMV příčinou respiračního onemocnění. Nové techniky, jako je kvantitativní polymerázová řetězová reakce, mohou poskytnout lepší odhad virové zátěže a byly navrženy k určení, kdo má pneumonitidu (15). Možná kofaktory, jako je počet CD4 periferní krve, koexistující plicní infekce a zánětlivá odpověď plic, mohou být důležité. Zůstává však jedna otázka, co dělat s pacientem se zhoršující se respirační tísní po léčbě jiných infekcí, kteří mají CMV ve vzorku BAL. Měl by se s ním zacházet nebo ne? Při řešení tohoto “monstra ve skříni” bude muset být světlo výzkumu zaměřeno jak na specifickou diagnózu, tak na účinnou terapii.
