Asymptomatické Cholecystocolonic Píštěl: Diagnostické a Terapeutické Dilema
Abstrakt
Cholecystocolonic píštělí (CCF) jsou vzácné komplikace žlučových kamenů s variabilní klinické prezentaci. Navzdory moderním diagnostickým nástrojům jsou cholecystokolonické píštěle často asymptomatické a je obtížné je diagnostikovat před operací. Biliární a enterické píštěle byly nalezeny u 0, 9% pacientů podstupujících operaci žlučových cest. Nejčastější místo komunikace píštěle je cholecystoduodenal (70%), následuje cholecystocolic (10-20%), a nejméně časté je cholecystogastric píštěle. Zde jsme zprávu případ pacientky s několika epizodami akutní recidivující cholangitidy v důsledku společného žlučovodu a žlučníku kameny, v nichž předoperační zobrazovací studie byly negativní pro cholecystocolonic píštěl, která byla náhodou objevena a léčena během operace a bylo vhodně zacházeno. Uvádí se také přehled literatury.
1. Úvod
Cholecystokolonická píštěl je pozdní komplikací žlučových kamenů a Nachází se u 1/1000 cholecystektomií. Náhodné nálezy cholecystokolonické píštěle během cholecystektomie jsou hlášeny vzácně, v rozmezí od 0, 06% do 0, 14% . Nicméně CCF je druhou nejčastější cholecystoenterickou píštělí po cholecystoduodenální .
2. Kazuistika
55letá žena s anamnézou žlučových kamenů přišla na pohotovost s difuzní bolestí v pravé horní části břicha bez horečky. Při fyzickém vyšetření byly její životní funkce stabilní a byla v pořádku. Byla morbidně obézní (BMI = 36) a měla nerozlišené břicho. Všechny krevní testy byly v rámci normálních hodnot, s výjimkou pro ALT 400 (normální hodnota <31 U/L) a AST 139 (normální hodnota <32 U/L) a zvýšení sérové gama-GT (116 IU/L; normální hodnota 5-36 U/L) a přímého bilirubinu (3.44 mg/dL; normální hodnota 0.00–0.30 mg/dL). Břišní ultrasonografie odhalila více stínování žlučové kameny s rozšířenými společného žlučovodu bez intraluminální žlučníku vzduchu a pericholecystic tekutiny.
Pro přítomnost rozšířené společného žlučovodu, její součástí vyšetření magnetickou rezonancí (MRI), která ukázala, společný žlučovod (CBD) litiázy v prepapillary traktu společného žlučovodu, 4 cm výše než papilla z Vater spojena s intrahepatální potrubí dilatace levého laloku jater (obr. 1(a) a 1(b)).
()
(b)
(a)
(b)
(a) MRI ukazuje sclero-atrofická zánět žlučníku s endoluminální kámen. (b) Cholangiografická rekonstrukce ukázala nepřítomnost signálu v prepapilárním traktu CBD s intrahepatální dilatací levého laloku jater.
Následně pacient podstoupil endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) k léčbě CBD litiázy přes sfinkterotomii a kamene těžba.
po tomto postupu se klinické a laboratorní aspekty pacienta staly normálními. Pacient podstoupil laparoskopickou cholecystektomii, ale během operace, cholecystocolonic píštěl byl podezřelý z důvodu úzké souvislosti mezi žlučníku a příčného tračníku. Tak byla provedena laparotomie a byla detekována cholecystokolonická píštěl (Obrázek 2(A)) a léčena cholecystektomií a resekcí tlustého střeva pomocí sešívačky TA 45 (Obrázek 2 (b)). Pooperační průběh byl bezproblémový a pacient byl propuštěn bez komplikací v pooperační den 6. Patologické vyšetření vzorku ukázalo chronickou kalkulózní cholecystitidu s fistulózním spojením se vzorkem tlustého střeva.
()
(b)
(a)
(b)
(a) Příčné střevní smyčky (modrá šipka), pevně přichycený k cystické potrubí (žlutá šipka), žlučníku (světle modrá šipka). (b) makroskopický vzhled odstranění cholecystokolonické píštěle.
3. Diskuse
rozsáhlý přehled 160 článků publikovaných v letech 1950 až 2006 Costi et al. odhaleno pouze 231 případů CCF s distribucí v různých desetiletích se zvýšilo od roku 1950 do současnosti.
Navzdory skutečnosti, že CCF často představuje pozdní komplikace žlučových kamenů onemocnění, to může také nastat v důsledku vředové choroby, Crohnovy choroby, malignity, nebo trauma . Přesná etiologie CCF sekundární k onemocnění žlučových kamenů je nejasná. Glenn a kol. navrhla, že akutní zánět žlučníku s obstrukcí cystické potrubí umožňuje přilnavost žlučníku sousedících orgánů, nejčastěji v dvanáctníku. Recidivující akutní cholecystitida podporuje ulceraci a ischemii stěny žlučníku a sousedních orgánů, což vede k další erozi a nakonec fistulaci.
pacienti s CCF často vykazují příznaky cholecystitidy a předoperační diagnostické nástroje často neukazují píštěl.
Někdy, komplikace bilioenteric píštěle, stejně jako ascendentní cholangitida, biliární ileus, ztráta hmotnosti, malabsorpční syndrom, gastrointestinální krvácení, zhoubný nádor může navrhnout diagnózu CCF. Mezi nejčastější příznaky neobstrukčních žlučových a enterických píštělí patří bolest břicha, nevolnost a průjem. Průjem a úbytek hmotnosti lze vysvětlit skutečností, že cholecystokolonická píštěl může ovlivnit enterohepatální oběh, což vede k malabsorpčnímu syndromu a ke zvýšení sekrece vody a elektrolytů z tlustého střeva. Ztráta žluči může být částečně kompenzována zvýšenou syntézou jaterních žlučových kyselin. Ale když je ztráta větší než to, co játra mohou kompenzovat, je ohrožena solubilizace tuků v potravě, což vede ke steatorrhea . Cholecystokolonická píštěl může způsobit obstrukci tlustého střeva s kamenným nárazem na rektosigmoidní divertikulu . Předoperační studie mohou zahrnovat ultrazvuk, CT vyšetření, MR, ERCP a klystýr barya, ale správné diagnózy se často dosahuje intraoperačně . Pneumobilie byla považována za spojenou s CCF, zejména pokud je žlučník atrofický a anatomicky sousedí s jiným orgánem na počítačové tomografii nebo ultrazvuku. Nicméně, Yamashita et al. hlásil, že ERCP byl nejpřesnější diagnostickou modalitou CCF. Wang et al. byli schopni ilustrovat CCF pomocí ultrazvukových, ERCP a magnetických rezonančních zobrazovacích technik v 50% případů.
Nicméně, předoperační diagnózy CCF je velmi obtížné a diagnóza může mít za následek náročné situace pro lékaře, který je nucen se přepnout z elektivní cholecystektomii, aby složitý proces, který obvykle zahrnuje adhesiolysis a střevní resekce.
z těchto důvodů by zlatým standardem léčby neobstrukčních žlučových a enterických píštělí měla být otevřená cholecystektomie s uzavřením píštěle.
Některé aspekty nedávno navrhla chirurgické léčby nekomplikované CCF byly analyzovány, a to, efektivity laparoskopické operace, posloupnost resekcí (cholecystektomie a střevní resekce), modality tlustého střeva šití, a potenciál je třeba pro odvedení pozornosti. Od roku 1994 velmi malý počet článků uvádí laparoskopickou léčbu CCF. Ačkoli tito autoři podpořili proveditelnost celého postupu laparoskopickým přístupem, někteří z nich hlásili dlouhou provozní dobu a navzdory malému počtu pacientů značný počet konverzí v důsledku iatrogenní perforace tlustého střeva . Navzdory nedávnému trendu k laparoskopickému dokončení postupu pro cholecystoenterickou píštěl, multicentrická studie hlásila velmi vysokou míru časné konverze (55%). Opravdu, avulze cholecystoenteric píštělí během laparoskopické tupá disekce není vzácná událost , a její peroperační management (intracorporeal “ručním” stehem), může být náročné dovednosti pro průměr laparoskopické chirurgů provést na malacic tlustého střeva zdi. Z těchto důvodů, když je CCF náhodně detekován během rutinní laparoskopické cholecystektomie, lze k němu přistupovat laparotomií, aby se zabránilo dlouhé provozní době a závažným intraoperačním komplikacím.
náš případ byl zvláštní, protože pacientka byla mladá žena, příznaky zcela chyběly a nebyly žádné předchozí epizody akutní cholecystitidy. Navíc všechny zobrazovací techniky neprokázaly CCF. Před operací nelze CCF podezřívat. K nemoci se tedy přistupovalo laparoskopicky. Intraoperativně, podezřelý z CCF byl vzhledem k pevně přichycený příčné střevní smyčky cystické potrubí a žlučníku, a toto zjištění navrhl konverze na laparotomii.
Závěrem lze říci, že údaje uvedené v literatuře umožnily rozpoznat některé zvláštní aspekty CCF. V případě opakovaných epizod cholecystitidy, zejména spojených s kameny CBD, a také při absenci specifických příznaků, jako je průjem a bez přítomnosti aerobilie, je třeba zvážit podezření na CCF.
V těchto případech stejně jako v případech objevena před intraoperativně, chirurg se najít “chirurgické dilema” vzhledem k velmi složité patologie k léčbě laparoskopicky, pro které to bude téměř nutné provést obtížné laparotomic cholecystektomie a resekce tlustého střeva s následným zvýšením provozní doby a pooperační komplikace.
