Axilární Přístup na Rameno

– Indikace:
– nejčastěji se používá pro přední rameno rekonstrukce

– Umístění:
– plážové křeslo w/ plný přístup k zadní aspekt rameno;
– drží rameno ve flexi, relax rameno & usnadnění expozice;
– zvážit Mconnel Rameno polohového regulátoru;
odkazy:
– prevenci poranění brachiálního plexu sekundární špatná poloha pacienta v průběhu operace.
– řez:
– řez je označen w/ jehly v hlavní axilární kožní řasy w/ paže aditované;
– v závislosti na pacienta, velikost, řez bude projít až k coracoid procesu;
– kožní řez začíná v podpaží a je vycentrován pectoralis major šlachy;

– je-li větší řez, je nutné, prodloužit ji směrem k coracoid;
– kůže musí být mobilizovány tím, že podkopává celou tloušťku vrstvy podkožní tkáně nad fascií;
– identifikovat na coracoid, který slouží jako orientační bod pro brachiálního plexu (ležící mediálně) a cefalické žíly
(ležící ještě zajisti);

– Delto-Prsní Interval:
– kůže a podkožní tkáně jsou narušeny až na úroveň zobcovitý výběžek;
– cephalic žíly: označuje umístění deltopectoral interval;
– cephalic žíly výnosů seshora přes coracoid na cestě do podklíčkové žíly;
– pokud cefalické žíly není vidět, podívejte se na tlusté pásy, které mohou overlie žíly;
– ve většině případů, žíly je zatažen laterálně (spolu w/ deltového), protože to je obvykle více přilnavé k
deltového svalu (zachování deltového svalu je žilní drenáž) a protože deltového pobočka thoracoacromial tepny
leží souběžně a laterálně k cephalic žíly a dodává krev do deltového svalu;
– nejjednodušší způsob, jak rozvíjet deltopectoral interval je pitvat dolů jen mediální do cefalické žíly;
– vyhněte se pokušení definovat interval mezi povrchní svalových vláken;
– často pravda intervalu leží více boční, než se očekává;
– deltopectoral interval lze rozvíjet celou cestu až na klíční kosti, ale ve většině případů není třeba odpojit deltový sval od klíční kosti;
– v horní 1/3 deltopectoral interval, pobočka thoracoacromial tepny & boční hrudní nerv tento svazek je cauterized a přeťala;
– subdeltoid a subpectoral prostory:
– tyto prostory musí být vyvinut tupá disekce dolů, aby se jejich svalové úpony;
– v době, mediální okraj deltového svalu je pokryt clavi-prsní fascie, v tom případě by to mělo být ostře přetnout, aby vstup tosub-deltového prostor;
– v horní 1/3 deltopectoral interval, pobočka thoracoacromial tepny & boční hrudní nerv tento svazek je cauterized a přeťala;
– v tomto bodě, self upevňovací odvolání lze vložit pod každý sval;
– extensile opatření:
– obecně deltopectoral groove je otevřen distálně až do vložení pectoralis je dosaženo;
– deltového svalu:
– přední 1/3 deltového vložení může být povýšen na další posterolaterální expozice;
– na příležitosti, malá část deltového svalu mohou být vyjmuty z klíční kosti, což umožňuje klapka svalu se projeví více laterálně;
– pectoralis svalu:
– nařízněte cephalad 1-3 cm pectoralis major šlachy nezbytného k dosažení lepší expozice dolní část subscapularis šlachy
(a lepší ochranu axilární nerv);
– odpojení horní 1-2 cm pectoralis bude také lépe představit horší kapsle & axilární nerv, který prochází jen nižší než tobolka;
– pokud rameno má těžká vnitřní rotace kontraktura, zvažte uvolnění celého kabelu;
– všimněte si, že zbývající vnitřní rotátory jsou neporušené (latissimus, teres major, a subscapularis);
– pomocí dlouhé hlavy bicepsu, aby pomohla najít vložení pectoralis (uvedení ruku do abdukce a vnitřní rotace může také pomoci s expozice);
– dlouhé hlavy bicepsu se vynoří z bicipital groove v místě těsně nad vložení pectoralis, a může být zraněn, když
pectoralis vložení je částečně naříznuté;

– Clavipectoral Fasciální Řez:
– jakmile deltopectoral interval byl plně vyvinut, clavipectoral fascie je vystaven (což je nejvíce prominentní boční k coracoid svaly);
– clavipectoral fascie je odlišit od hlubších tkání, protože to nebude pohybovat s vnitřní a vnější rotace;
– špička coracoid a šlacha (krátká hlava bicepsu a coraco-pažní) je identifikován;
– clavipectoral fascie je pak rozdělena svisle jen boční na šlacha, až coracoacromial vazu, vystavovat subscapularis šlachy & menší hrbolek.
– zeleninu proximálně, fascie je rozdělena v bodě, jen boční k coracoid;
– řez se provádí distálně do úrovně přední&;
– tyto lodě označit úroveň subscapularis šlachy;
– identifikace musculocutaneous:
– musculocutaneous nervu může být obvykle nahmatat na hlubokém povrchu coracobrachialis;
– nerv vstupuje v zadní části coracobrachialis asi 5 cm distálně coracoid tip, ale může být tak blízko, jak 1 až 2 cm;
– zatažení:
– často “Charnley typu” self upevňovací navíječe je vložen pod deltového svalu mediálně a coracobrachialis laterálně;
– coraco-acromial vazu:
– u pacientů, w/ traumatická artritida nebo DJD, ramena mohou být těsné, a proto, vaz může být částečně naříznuté, pro lepší
expozice v horní části subscapularis;
– u pacientů, w/ revmatoidní artritida nebo manžety slza artropatie, excize CA vazu může destabilizovat ramenního kloubu;

– Pectoralis Kabelu:
– v některých případech je nutné oddělit horní 1-2 cm pectoralis major šlachy nezbytného pro lepší vizualizaci kapsle;
– to poskytuje lepší vizualizaci nižší kapsle & axilární nerv, který prochází jen nižší než tobolka;

– Sub-Detoid Prostor:
– zvýšit hluboké povrchu deltového svalu (sub-deltového bursa);
– laterálně to vstoupí do subacromial bursa;
– biceps tendon by nyní měla být vystavena (vnitřně rotovat paži);
– v době, mediální okraj deltového svalu je pokryt clavi-prsní fascie, v tom případě by to mělo být ostře přetnout, aby vstup do sub-deltového prostor;

– Šlacha:
– jakmile deltopectoral interval byl plně vyvinut, clavipectoral fascie je vystaven (což je nejvíce prominentní boční k coracoid svaly);
– špička coracoid a šlacha (krátká hlava bicepsu a coraco-pažní) je identifikován (obložení okraje je často více než boční je často si myslel);
– boční hrana clavipectoral fascie je odlišit od hlubších tkání, protože to nebude pohybovat s vnitřní a vnější rotace;
– clavipectoral fascie je pak rozdělena svisle jen boční na šlacha, až coracoacromial vazu, vystavovat subscapularis šlachy & menší hrbolek.

– Hluboké Zatažení:
– identifikovat coraco-acromial a coraco-humerální vazy;
– coraco-humerální vaz je nejlépe identifikována w/ paže ve vnější rotaci jako vazu přechází na kost;
– CA vazu může být propuštěn, ale mnoho lékařů bude zachovat coracohumeral vazu, takže to může sloužit jako vynikající kotva pro vertikální capsular shift;
– před umístění navíječů, je nutné identifikovat musculocutaneous nervů, které obvykle leží jen mediální k šlacha a sval;
– ve zprávě NAPŘ McFarland et al, autoři zkoumali vztah brachiálního plexu do glenoidu a subscapularis sval a hodnocen blízkosti navíječe se používají v přední rameno chirurgické postupy k brachiálního plexu;
– 8 čerstvé zmrazené kadaverózních ramena byla vystavena v deltopectoral přístup;
– subscapularis sval byl rozdělen uprostřed a členitý odhalit kapsle pod ní;
– kapsle byla rozdělena na podélné osy, a Steinmann pin byl umístěn na rovníku glenoid okraj pod přímou vizualizaci;
– brachiálního plexu a axilární tepny byly v rámci 2 cm glenoid okraj, s brachiálního plexu tak blízko, jak 5 mm v některých případech;
– tam byl žádná statisticky významná změna ve vzdálenosti od glenoidu ráfku musculocutaneous nerv,
axilární tepny, mediální šňůru, nebo zadní kabel s ramenem v různých stupních únosu;
– navíječi umístěny povrchní subscapularis sval nebo používá spolu škapulíř krku, aby kontakt s brachiální plexus ve všech polohách testovány;
– ref: Anatomické Vztahy Brachiálního Plexu a Axilární Tepny Glenoidu Důsledky pro Přední Rameno Chirurgie

– další Balfour Charnley typ navíječe jsou vloženy;
– nože jsou umístěny hluboko do deltového svalu a šlacha;
– vnitřní část Balfour by měla být jen ocasní k coracoid tip;
– vynikající expozice, je-li usnadněna w/ Chandler-Rýč do subacromial prostoru;
– případně zvážit použití Mallon Navíječe:

– Bursa Subscapularis:
– bursa subscapularis je členitý z subscapularis šlachy, w/ péče, aby nedošlo k poškození hlubších přední humerální &
arteryor jejích poboček;

– Identifikace Musculocutaneous nervu
– Identifikace Axilární nerv
– Přetnutí Subscapularis

– Caspsular Přetnutí:
– vnější rotace humeru poskytuje lepší kapsulární expozice a uvolňuje nervy;
vložte tupý navíječe ještě zajisti, aby chránit axilární nerv, vložte dvě samostatné hroty kůže háčky pozvednout kapsle dokonale a
umístěte ji pod napětí;
– vertikálně transektu kapsle v bodě, na půli cesty mezi menší trochanteru a edgle glenoidu;
– přenášení vertikální kapsulární řez seshora do rotator interval, který převádí kapsulární řez do T
(od rotator interval leží v horizontálním směru);
– na konci případu, superior a inferior capsular kapsulární klapky jsou zavřené (a zkrácené) za účelem směny
nižší kapsle v superior směru;
– vertikální část řezu je uzavřen anatomicky (takže tam bude žádná ztráta vnější rotace)