Bakteriální, Virové a Plísňové Infekce Centrálního Nervového Systému

obrázek: “Herpes zoster” od Fisle. Licence: CC BY 3.0

Zlatý Standard Vyšetření Mozkomíšního Moku

Úvod

Meningitida je definována jako infekce a zánět pachymeninges.

různé typy meningitidy lze klasifikovat na základě příčiny infekce:

• bakteriální meningitida: Toto je nejčastější příčina meningitidy. Je to běžné onemocnění v rozvojovém světě.
• virové příčiny infekcí CNS: to zahrnuje viry herpes a varicella. Encefalitida je také způsobena viry.
• parazitární příčiny: jsou velmi vzácné kvůli vysokým hygienickým standardům. Byly spojeny s imunosupresí.

hlavním důvodem pro klasifikaci podle etiologie je:

• Rozlišovat patogenu třídy, a tak určit přesné terapeutický přístup; a
• více snadno diagnostikovat meningitidy v budoucnu.

léčba antibiotiky by měla být zvážena pouze v případě podezření na infekci bakteriální centrální nervové soustavy (CNS)!

zlatým standardem pro diagnostiku meningitidy je lumbální punkce s vyšetřením mozkomíšního moku (CSF) pro určité parametry. V CSF jsou zkoumány následující aspekty:

• počet buněk a diferenciace buněk
• glukóza a protein
• detekce mikrobiologického patogenu: přímou detekci patogenu s mikroskopem, polymerázovou řetězovou reakci (PCR), antigenu a pěstování, a nepřímé detekci patogenu s intratekální produkce protilátek proti patogenům

Přehled typických CSF nálezy v CNS infekce

Tabulka: a. Bender et al. (2013). Lékařská Neurologie. Elseviere. s. 191, tab. 7.2.

Bakteriálních Infekcí Centrálního Nervového Systému

Akutní bakteriální meningitidy

Epidemiologii bakteriální meningitidy

V akutní bakteriální meningitidy, plen a subarachnoideálního dutiny jsou nakaženi. V Evropě je výskyt 2-6 případů na 100 000 lidí. Toto onemocnění je výrazně častější v pásu meningismu v subsaharských oblastech Afriky. Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

Klinický obraz bakteriální meningitidy

Kardinál příznaky: bolest hlavy, ztuhlost šíje, horečka a snížení bdělosti (příznaky nemusí vždy nastat v této kombinaci!)

pacienti také často vykazují následující příznaky: nevolnost, zvracení, závratě a fotofobie. Jedna třetina pacientů vykazuje fokální neurologické deficity, jako jsou obrny kraniálních nervů (většinou kraniální nervy 3 a 6), poruchy citlivosti a poruchy řeči; jedna desetina je také přítomna s poškozením lebečních nervů. Kerningovo znamení a Brudzinského znamení mohou být pozitivní (viz článek o neurologickém vyšetření). U infekcí Neisserií je možné krvácení kůže v souvislosti s Waterhouse-Friderichsenovým syndromem.

diagnóza bakteriální meningitidy

vyšetření CSF: diagnóza je založena na vyšetření CSF. Patogeny v CSF mohou být detekovány pomocí gramových skvrn, kultur CSF, rychlých testů antigenu, PCR a krevních kultur. Případy akutní bakteriální meningitidy produkují následující obrázek (před léčbou):

Více než 1000 buněk/µL, dominují granulocyty

Protein a albumin

Glukóza ↓, CSF/sérum glukóza poměr < 0.3

Laktát

Krev: diferenciální krevní obraz většinou ukazuje leukocytóza s levým posunem, C-reaktivní protein (CRP) , a procalcitonin .

zobrazování: CT lebky odhaluje následující:

Známky zvýšené lebeční tlak v důsledku difuzní edém mozku nebo hydrocefalus

Změny v hustotě v důsledku nahromadění purulence v komorách

Abscesy

Zánětlivých ložisek v vedlejších nosních dutin a bradavkového

Léčba bakteriální meningitidy

u dospělých s pneumokokovou meningitidou se v současné době (od roku 2019) navrhuje adjuvantní léčba dexamethasonem. Studie ukazují sníženou úmrtnost a snížení nežádoucích účinků, jako je porucha sluchu.

prognóza bakteriální meningitidy

bakteriální meningitida je spojena s vysokou úmrtností. Dvacet procent všech pacientů umírá na infekce způsobené patogeny pneumokoky a Listeria. U akutní bakteriální meningitidy způsobené s. aureus může být úmrtnost až 20-40%. Možnými nežádoucími účinky jsou mimo jiné poruchy sluchu, neuropsychologické deficity, hemiparéza, epileptické záchvaty a obrny lebečních nervů.

vlastnosti meningokokové meningitidy

n. meningitidis se přenáší kapénkovou infekcí. V podezřelých případech musí být postižení pacienti izolováni do 24 hodin po zahájení antibiotické léčby. Lidem, kteří přišli do kontaktu s infikovanými pacienty, by měla být podána postexpoziční profylaxe sestávající z rifampicinu a ciprofloxacinu / nebo ceftriaxonu.

meningokoková meningitida podléhá povinnému hlášení na oddělení veřejného zdraví.

Tuberkulózní meningitida

Epidemiologii tuberkulózní meningitida

patogeny zodpovědné za tuberkulózní meningitidy jsou mykobakterie z komplexu m. tuberculosis. Toto subakutně nebo chronicky probíhající onemocnění se často projevuje jako bazální meningitida (infekční reakce je zaměřena na bazální mozkové oblasti, zejména mozkový kmen).

statistiky pro aktivní tuberkulózu:

• tuberkulóza je jednou z deseti největších příčin úmrtí na celém světě.
• v roce 2018 bylo tuberkulózou postiženo odhadem 10 milionů lidí.

Klinické prezentace tuberkulózní meningitida

klinické příznaky tuberkulózní meningitidy jsou především horečka, meningismus, bolesti hlavy, nevolnost a zvracení. U 50% pacientů se vyskytují obrny kraniálních nervů, poruchy bdělosti a syndromy zmatenosti. Pokud dojde k encefalitidě nebo tuberkulomům, jsou také možné epileptické záchvaty.

Diagnóza tuberkulózní meningitida

CSF vyšetření: Pleocytózou s 50-400 buněk/µL, bílkovin , glukózy ↓ (CSF/sérum glukóza poměr < 0,5) a laktátu .

testy uvolňování interferonu-γ: Tyto testy měří uvolňování interferonu-γ T buňkami poté, co byly stimulovány antigeny specifickými pro tuberkulózu.

Mikrobiologie: Při detekci patogenu v SSR se provádí pomocí Ziehl-Neelsen skvrna, Auramine skvrna, PCR a kultur, acidorezistentní tyče lze nalézt. Před zahájením léčby nečekejte na konečnou detekci patogenu (jako u akutní bakteriální meningitidy)!

zobrazování: mozkové změny tuberkulózy jsou často viditelné při zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) nebo počítačovou tomografií (CT).

Hydrocefalus

Bazální akumulace kontrastní látky

Mas CNS tuberculomas

Ischemického myokardu v případech souvisejících vaskulitida

Léčba tuberkulózní meningitidy

Proti tuberkulóze léky jsou podávány v následujících fázích:

intenzivní fáze:

To je čtyři-násobný-kombinace používá jako standardní léčba, která zahrnuje isoniazid, rifampicin, pyrazinamid a ethambutol. Léky jsou podávány pod přímým dohledem o dodržování předpisů.

Dexamethason se podává před nebo v kombinaci s počáteční dávkou. Bylo prokázáno, že snižuje úmrtnost, pokud je správně podáván podle pokynů.

pokračovací fáze:

Rifampicin a isoniazid pokračují po dobu dalších 6 měsíců a léčba musí být potvrzena před stažením léků.

Prognóza tuberkulózní meningitida

Pokud ne antibiotické terapie je podáván, tuberkulózní meningitida může být fatální. Pokud je podána vhodná léčba, úmrtnost se sníží zhruba o 20%. Přibližně 30% postižených lidí má doprovodné příznaky, jako je Hydrocefalus, syndrom organického mozku, obrna kraniálních nervů, ataxie a epileptické záchvaty.

Mozkové abscesy

Etiologie mozkové abscesy

mozkový absces je bakteriální infekce mozku.

mozkové abscesy se mohou tvořit několika způsoby: přenosem meningeálních ložisek, hematogenním přenosem a iatrogenními příčinami během chirurgických zákroků. Odpovědnými patogeny jsou většinou streptokoky, anaerobika,gramnegativní enterobakterie, Pseudomonas a s. aureus. Houby a paraziti mohou být také zodpovědní za abscesy související s imunitní nedostatečností.

klinické projevy mozkových abscesů

existuje široká škála příznaků, které se mohou vyvinout v průběhu dnů nebo týdnů. Patří sem následující:

Hlava

Horečka

Nevolnost a zvracení

Epileptických záchvatů

Neurologické vyšetření: bdělost postižením a meningismus

Diagnóza mozkové abscesy

Laboratorní, mikrobiologická a zobrazovací metody: Mezi laboratorní parametry, CRP je většinou zvýšená. Vyšetření CSF není nutné, protože zjištění jsou příliš vágní. Je nesmírně důležité zkoumat abscesový materiál bakteriální kultivací, PCR a testy na houby a mykobakterie.

Léčba mozkové abscesy

Prognóza mozkových abscesů

S včasné a vhodné léčby, úmrtnost je < 10%.

Neuroborreliosis

Epidemiologii neuroborreliosis

Neuroborreliosis je vyvolané bakterií Borrelia burgdorferi, který je přenášen klíšťaty. Výskyt této nemoci je 50-100 případů na 100 000 lidí. Regionální šíření infikovaných klíšťat je velmi odlišné a mělo by být zohledněno při diagnostice.

Klinické rysy neuroborreliosis

příznaky neuroborreliosis obvykle postupuje ve třech fázích:

Fáze 1: Tvorba erythema migrans-kruhově omezené zčervenání kůže, které se většinou vyvíjí přibližně 2 týdny po kousnutí klíštěte. Pouze polovina pacientů, kteří dosáhnou 2.stupně, má erythema migrans.

fáze 2: Meningoradikulitida-spalující, radikulární bolest (Bannwarthův syndrom), částečně radikulární obrna a obrna obličejového nervu. Je také možné postižení kloubů, myokarditida, perikarditida a lymfadenóza cutis benigna.

Stupeň 3: detekce protilátek proti B. burgdorferi v enzymovém imunitním testu. Detekce protilátek se musí objevit jak v séru, tak v CSF. Protilátky nejsou vhodné pro hodnocení terapie. Protilátky mohou cirkulovat v mozkomíšním moku v průběhu měsíců až let po úspěšné léčbě antibiotiky.

léčba neuroboreliózy

Erythema migrans je léčena perorální 14denní antibiotickou terapií amoxicilinem, cefuroximem, doxycyklinem nebo penicilinem. Pokud neuroborelióza dosáhla stupně 2 nebo 3, měla by být perorální léčba podávána s doxycyklinem po dobu 14 dnů. Alternativou je intravenózní (IV) léčba ceftriaxonem, cefotaximem nebo penicilinem.

profylaxe neuroboreliózy

pokud je klíště odstraněno během prvních 12 hodin po skusu, riziko infekce borrelia se sníží. Neexistuje žádné očkování proti borrelii.

Virové Infekce CNS

nejběžnější viry, které způsobují infekce CNS jsou herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV), virus lidské imunodeficience (HIV), virus Epstein-Barrové (EBV), a enteroviry.

Herpes simplex encefalitida

Epidemiologie herpes simplex encefalitida

Herpes simplex encefalitida je vzácné onemocnění, ale to má rychlý nástup a se vyvíjí velmi rychle. Vyskytuje se, když virus herpes simplex vstoupí do mozku. Výskyt této nemoci je 1 na 250 000 lidí.

Klinické projevy herpes simplex encefalitida

Kromě možné, afázie, ataxie, hemiparéza, pozorovány obrny hlavových nervů, a vizuální pole deficity, to jsou nejčastější kardinál příznaky herpes simplex encefalitida:

• Vysoká horečka
• Hlava
• změny Osobnosti
• Epileptických záchvatů u 60% pacientů
• NE meningismus

Diagnóza herpes simplex encefalitida

CSF: CSF zjištění většinou ukazují typický vzor lymphomonocytic pleocytózou, zvýšené bílkoviny a albuminu, a non-snížení glukózy v krvi (viz výše uvedené tabulky o typické CSF zjištění bakterií a virů).

mikrobiologie: DNA viru Herpes simplex (HSV) je detekována v CSF pomocí PCR testu.

zobrazovací postupy a EEG: ve většině případů je ovlivněn temporální lalok. Nekróza a krvácení jsou typickými příznaky. Elektroencefalogram (EEG) často vykazuje Časové zpomalení.

léčba a prognóza herpes simplex encefalitidy

léčba spočívá v IV injekci acykloviru pětkrát denně po dobu 14 dnů. Navzdory včasné léčbě má 20% všech případů za následek smrt. Většina přeživších má následné nemoci.

virová meningitida

epidemiologie virové meningitidy

výskyt virové meningitidy je 6-10 na 100 000 lidí. Enteroviry jsou nejčastějšími příčinnými patogeny, což představuje přibližně 85% všech případů virové meningitidy. Lidský herpesvirus-6 (HHV-6), VZV, viry spalniček, viry příušnic a EBV by měly být také spojeny s virovou meningitidou.

klinické příznaky virové meningitidy

virová meningitida způsobuje typický obraz meningitického onemocnění: horečka, ztuhlost krku a bolest hlavy. Pacienti často také vykazují příznaky podobné chřipce.

diagnostika a terapie virové meningitidy

nálezy CSF ukazují typický obraz virů se zvýšenými bílkovinami a nesníženými hladinami glukózy. Pro mikrobiologickou analýzu se používá PCR a nepřímá sérologická detekce patogenu.

pokud je virová meningitida způsobena VZV nebo HSV, je léčba acyklovirem přiměřená. Pokud jsou však příčinou enteroviry, doporučuje se pouze symptomatická léčba.

Herpes zoster: pásový opar

etiologie herpes zoster

pokud se znovu aktivuje minulá infekce VZV (plané neštovice), vyvine se herpes zoster. Toto je často výraz imunodeficience. Herpes zoster se však může vyskytnout také u imunokompetentních lidí.

Klinické prezentace

Typicky, po bolestivé fáze, zarudnutí kůže s puchýř formace dochází po dermatom nervového kořene. Zvláště závažné je, pokud se infekce vyvine v obličejových dermatomech, kde je klasifikována jako herpes zoster oticus a herpes zoster opthalmicus. Častou komplikací je postherpetická neuralgie, která je doprovázena bolestí a alodynií.

Diagnostika a terapie herpes zoster

diagnóza herpes zoster je nejvíce často vyrobeny na základě dermatologických obrázek. Zřídka se používá detekce patogenu s sekrecí blistru a biopsickým materiálem.

virostatika acyklovir, brivudin nebo famciklovir lze použít perorálně k léčbě nekomplikovaného herpes zoster. V závažných případech je indikována IV terapie.

Počátkem léta meningoencefalitidy (ESME)

Etiologie ESME

ESME je ovládána flavivirus, který je—jako borrelia—přenášené klíšťaty.

Klinické rysy ESME

ESME probíhá ve dvou fázích:

• Fáze 1: 8-10 dnů po infekci, pacient má příznaky chřipky
• Fáze 2: 1-týden fever-free interval, pak ostražitost poruchy, zmatenost syndrom, postoj a chůzi, ataxie, intenčním třesem, a extrapyramidové příznaky

Diagnostika, léčba, a prevence ESME

Typické klinické funkce pro ESME jsou: CSF syndrom s lymfocytární pleocytózou, krev-alkohol bariérové poruchy, pozitivní detekce ESME-imunoglobulin M (IgM) a imunoglobulinu G (IgG)-protilátky, a intratekální ESME-specifických protilátek 2 týdnů po nástupu onemocnění.

u ESME se doporučuje pouze symptomatická léčba. Lidé žijící a pracující ve vysoce rizikových oblastech by měli být očkováni.

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML)

Etiologie PML

patogen zodpovědný za PML je John Cunningham (JC) virus, což vede k demyelinizaci bílé hmoty v infikovaných oblastech. Většinou se onemocnění vyskytuje v důsledku imunodeficience, jako jsou defekty T buněk. Zatímco v minulosti téměř výhradně postihoval pacienty s HIV, PML nyní také často postihuje lidi, kteří jsou imunosupresí v důsledku roztroušené sklerózy.

Klinické funkce PML

v Závislosti na lokalizaci demyelinizace zaměření, příznaky, jako jsou problémy s chováním, kognitivní deficity, ochrnutí, poškození zraku, poruchy bdělosti a poruchy řeči mohou být pozorovány.

diagnostika a léčba PML

virus JC lze detekovat v CSF pomocí PCR. Při MRI vyšetření jsou typickými příznaky PML konfluentní demyelinizační ložiska bez akumulace kontrastního činidla.

pouze zlepšení imunokompetence je možné s dostupnými léčbami. Antivirová terapie (zatím) neexistuje. Postižení pacienti s PML nemají dobrou prognózu: pacienti často umírají do 2 let.

infekce cytomegalovirem (CMV)

infekce CMV se vyskytuje u pacientů infikovaných HIV s velmi těžkou imunosupresí. Při zobrazovacích postupech infekce vykazuje mikronodulární změny v mozku a / nebo hydrocefalu. Viry mohou být detekovány v CSF pomocí PCR. Ganciklovir se používá k terapii.

protozoální a plísňové infekce CNS: Přehled faktů

následující přehled umožňuje rychlý přístup k faktům týkajícím se nejdůležitějších onemocnění CNS způsobených prvoky a houbami.

Oportunní Infekce u Pacientů s HIV/AIDS

Imunosuprese u pacientů s AIDS vede k několika chorob, které se projevují v CNS. Diagnóza AIDS se většinou provádí na základě takzvaných nemocí definujících AIDS. Vyskytují se, pokud buňky CD4 klesnou na určité úrovně.

• CNS: toxoplazmóza (při < 100 / µL)
• primární CNS: lymfomy (bez omezení)
• Mozková infekce Cryptococcus (v < 100/µL)
• CNS: tuberkulóza (bez omezení)
• CMV: encefalitida (v < 50/µL)
• PML (v < 250/µL)