CAVH v Boji proti Prostředí: Případová Zpráva a Poučení v Jižním Afghánistánu

Abstrakt

ÚVOD

Akutní poškození ledvin je definováno komorbidity po traumatické poranění v civilní i ve vojenské prostředí. Dodatečná mortalita spojená se selháním ledvin byla odhadnuta až na 84% bez moderní léčby.1 ačkoli je v americké vojenské medicíně k dispozici renální substituční terapie od korejského konfliktu, 2 nedávné vojenské zkušenosti s bojovou renální substituční terapií klesají.3 selhání ledvin z traumatu souvisejícího s bojem zůstává relativně vzácné, ale stále potenciálně smrtelné.

Moderní konflikty v Iráku a Afghánistánu byly zaměřeny především na oblasti stabilizace a rychlé lékařské evakuace oběti na životech, spíše než uvedení specializované ledvin aktiv v propustném prostředí.1,4 funkčně existují čtyři úrovně péče napříč kontinuem lékařské evakuace obětí, počínaje bojovou medic / first responder aid na úrovni role 1. Primárním cílem na této úrovni jsou záchranné zásahy: kontrola krvácení, ochrana dýchacích cest a dýchání a základní resuscitace před urychleným přenosem. Úroveň role 2 se skládá z chirurgických prostředků zaměřených na operaci kontroly poškození, bez schopnosti držet pacienty. Okamžitý přenos na úroveň role 3 umožňuje další chirurgické a subspecialty intervence, stejně jako krátkodobou kritickou péči. Pohyb pacienta z této úrovně probíhá leteckou dopravou kritické péče, obvykle na úroveň 4 péče v Landstuhl, Německo, nebo kontinentální USA, kde lze provádět komplexní hodnocení, definitivní a Dlouhodobá péče. Dialýza je primárně k dispozici pouze na úrovni 4 zařízení, ačkoli jedna úroveň 3 zařízení, Craig Joint Theater Hospital v Bagramu, Afghánistán, v současné době má schopnost krátkodobé kontinuální renální substituční terapie.

tento systém péče poskytl nejnižší bojovou úmrtnost v historii pro oběti USA a koalice. Tento systém však není k dispozici místním civilistům ani partnerům hostitelských zemí,kteří mohou také utrpět ztráty. S klesajícími oběťmi od nás a členů koalice došlo k postupnému posunu směrem k lékařskému ošetření obětí hostitelské země. Jako hostitelský národ obětí nelze použít v systému lékařské evakuace je popsáno výše, často NÁM zdravotnických prostředků musí spoléhat na hostitelského národa zdrojů pro dispozice pacientů. I když některé selhání ledvin a dialyzační schopnosti existovat v Afghánistánu, včetně nových možností transplantace ledvin, tato aktiva jsou vzácné a nejsou k dispozici pro většinu populace.5

v literatuře existuje několik zpráv o peritoneální i hemodialýze, které jsou využívány v dopředném prostředí, pro partnery hostitelské země i pro civilisty, pro velké množství indikací.6,7 Zde jsme se hlásí případ boje polytrauma komplikována akutní ledvin zranění, s použitím kontinuální arteriovenózní hemofiltrace (CAVH) v roli 3 nastavení, aby se úspěšně vymazat urémie a odstranit svazku, bez použití dialyzačního přístroje. Toto je první dialýza případě v NATO Roli 3 Boj nemocnici v Jižním Afghánistánu a představuje možné, low-cost, low-prostor řešení pro traumatické poškození ledvin v nasazení a humanitární lékařské snažení.

případ

tento pacient byl přibližně 35letý muž afghánské národní armády, který byl zraněn improvizovaným výbušným zařízením. Utrpěl traumatickou amputaci přímo pod kolenem, rozbitou nezachytitelnou levou dolní končetinu, a měl pronikavé břišní a perineální rány. Byl ošetřen v terénu a podstoupil počáteční resuscitační opatření v roli 2 zařízení. Záznamy o jeho přednemocniční péči jsou omezené, ale bylo hlášeno, že měl v terénu hlubokou hypotenzi. V zařízení role 2 obdržel průzkumnou laparotomii a proctoskopii, aby vyhodnotil perineální / rektální poranění. Jeho pravá dolní končetina byla oblečená, a aktivní krvácení v levé dolní končetině vyžadovalo ligaci jeho popliteální žíly a tepny pro kontrolu krvácení. Dostal komponentní krevní transfuzi v roli 2 zařízení a byl hlášen jeho ošetřujícím týmem, že má vyrážku týkající se transfuzní reakce.

v důsledku probíhajících bojových operací se 24 hodin po počátečním zranění představil do role 3. Po příjezdu do zařízení role 3 byl pacient hemodynamicky labilní, ale reagoval na další transfuzi krevních produktů. Přijel intubovaný. Jeho kreatinin při příjezdu byl 0, 9 mg / dL a jeho močovinový dusík v krvi (BUN) byl 16 mg/dl. Vzhledem k mechanismu výbuchu jeho zranění, byl poslán na axiální zobrazování. Tento “pan-scan” sestává z nekontrastního zobrazování hlavy a krku následovaného kontrastním zobrazením od hlavy po horní stehna. Jeho celková kontrastní zátěž z tohoto skenování byla 150 mL Omnipaque. Byl pak převezen na operační sál, kde podstoupil opakovat břicha a přesměrování kolostomie, resekce tenkého střeva poranění, a jeho břicho bylo otevřené a s střevní diskontinuity. Bylo zjištěno, že má masivní ztrátu měkkých tkání a svalů na obou nohách, a to bylo zpočátku léčeno amputací kolene vlevo a revizí traumatické amputace pod kolenem vpravo. Podstoupil také výplachy perineální a stehenní rány.

během 24 hodin po jeho příjezdu se jeho hladina kreatininu zvýšila na 2.2 mg / dL a jeho hladina draslíku vzrostla na 5, 4 mmol / L. předpokládalo se, že je to sekundární kombinace hemoragického šoku, rabdomyolýzy a kontrastní nefropatie. Jeho moč kvalita byla poznamenat, hnědočervené barvy, a hem-barvivo-indukované akutní tubulární nekróza sekundární rhabdomyolýza byla přidána do diferenciální diagnózy. Jeho selhání ledvin byla zpočátku léčeni agresivní krystaloidní resuscitace, alkalizaci moči, a soud mannitolu a bikarbonátu (v souladu s Renální katastrofách Task Force/European renal Best Practice protokol)8 nemocnice na den 2. V průběhu dalších 5 d se jeho hladina kreatininu nadále zvyšovala ,stejně jako jeho buchta, zatímco jeho hladina moči se výrazně snížila (obr. 1 a 2).

Následně, v průběhu příštích 5 d, zůstal výrazně tekutiny přetížené (odhaduje na 21 L pozitivní bilanci), jak jsme se vědomě pokusil podporu ledvin zachránit na úkor dýchacích kompromis. Jeho ventilační podpory se zvýšil a byl změněn na nízký dechový objem (6 cc/kg) ventilační strategie s požadovanou pozitivní end-expirační tlak stoupá od 8-15 mmHg s frakce inspirované hladiny kyslíku stoupá od 40% do 70% nemocnice na 3-5 dní. Chirurgicky, dokázal mít zavřené břicho, amputace levé dolní končetiny se uzavřela nad kolenem, a jeho pravá dolní končetina se uzavřela pod kolenem. Jeho rány měkkých tkání byly ošetřeny podtlakovou terapií rány (obr. 3).

6. den v nemocnici byl pacient oligurický, uremický (BUN blížící se 100 mg / dL) a u syndromu středně těžké akutní respirační tísně s poměrem P:F 142. Proběhla multidisciplinární diskuse a my jsme se rozhodli pokračovat s CAVH k řešení problémů přetížení tekutin a urémie.

levá společná femorální tepna byla zvoleným místem pro katétr arteriálního přítoku. 11-Fr. plášť byl vybrán a umístěn do společné femorální tepny s ultrazvukovým vedením a standardními technikami. Terapeutická heparinizace byla podána před arteriální kanylací. Tento větší katétr byl zvolen tak, aby zajistil maximální arteriální průtok, a protože pacient již měl amputaci nad kolenem vlevo, bylo cítit, že případné embolické komplikace budou minimální. Velký vrt (14 Fr.) kanyla byla umístěna do kontralaterální femorální žíly. O NxStage (NxStage Medical, Lawrence, MA, USA) filtr byl odstraněn z jeho standardního balení (obvykle slouží k nastavení zařízení do NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), všechny hadičky nechal tak, jak je vyráběna. Všechny další infuzní porty byly uzavřeny a odpadní otvor byl připojen k odvodňovacímu vaku foley (obr. 4–6). Porty byly připojeny k arteriálním a žilním kanylám a zařízení bylo zajištěno na místě kombinací Iobanových a páskových obvazů (obr. 7).

během následujících 48 hodin byl pacient spravován na jednotce intenzivní péče. Lékárny byly kresleny každé 2 hodiny. Pacient byl heparinizován cílovým parciálním tromboplastinovým časem (PTT) 80-100, aby se zabránilo srážení filtru. Pacient v průměru než 1200–1,350 cc/h odpadních vod (rozsah 825-1,625 cc/h), který byl nahrazen prostřednictvím samostatného přístupu IV v poměru mezi 0,5:1 a 1:1 v závislosti na pacientovi je hemodynamický stav, s klinickým tekutiny cílem 3-5 L negativní za den. Výstup moči se pohyboval od 5 do 25 cc / h. pro zlepšení uremické clearance, protiproud 4.0 mmol/L draslíku multiBic dialsylate (Fresenius Medical Care, Severní Americe, Waltham, MA) bylo přidáno do systému, přes Belmont rychlou infuzi (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA), ve výši 600-1000 cc/h. Pacient vyžaduje časté vápníku a občasné draslíku naplněnost, ale celkově elektrolytové abnormality byly snadno spravovat. Jak je uvedeno v Obrázcích 1 a 2 (BUN ČR grafy), a to do 48 h, hodnota kreatininu spadl z vrcholu 8,3 mg/dL na 4,7 mg/dL, a BUN úroveň klesla z maxima 101 mg/dL až 63 mg/dL. Odhadované čisté odstranění tekutin v průběhu 48 h byl cca 6 L. Na ventilátoru, byl pacient schopen být odstavena na FiO2 50%, peep 5 a tlaková podpora 20, s odpovídající P:F poměr na decannulation 210. Po 48 h CAVH, byl pacient převezen zpět na operační sál pro decannulation, který vyžaduje klidný opravy levé společné stehenní tepny.

po operaci byl pacient umístěn na kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách a byl schopen extubovat následující ráno navzdory přetrvávajícímu špatnému duševnímu stavu. Pacient byl schopen udržet dýchací cesty, dýchání, a hemodynamika bez podpory a byl bezpečně převezen do místní nemocnice hostitelské země bez obtíží. Bohužel, jakmile pacient byl převezen do místní hostitelské zemi nemocnici, bylo rozhodnuto přenést pacienta do hostitelského národa dialyzační středisko, a byli jsme informováni, že pacient skončila 4. d po převodu z našeho zařízení.

tento případ představuje první použití dialýzy, v tomto případě CAVH, v bojové nemocnici NATO Role 3 v jižním Afghánistánu. S podporou místních vojenských prostředků, byli jsme schopni získat standardní filtry a dialyzát a poté pomocí místně dostupných zásob vytvořit dočasnou dialyzační schopnost bez použití dialyzačního stroje nebo čerpadla. Naše klinické cíle byly specifické a předdefinované, jmenovitě kontrola urémie a přetížení tekutin po dobu 48 hodin, což pacientovi umožnilo vystoupit z ventilátoru. V tomto případě bylo osvobození ventilátoru nezbytné pro přenos do dlouhodobého dialyzačního zařízení hostitelské země, protože pacient nebyl způsobilý pro další vojenský transport a evakuace vzduchu místní hostitelské země neměla podporu ventilátoru. Máme pocit, že tím, že pacienta s dočasným CAVH a odstranění přes 6 L kapaliny pomohl zlepšit pacientův objemu stav a syndrom akutní respirační tísně a přispěl k úspěšnému odvykání od ventilátoru, i když jsme na vědomí, že tam může být další přispívající faktory.

ačkoli příčina akutního selhání ledvin u tohoto pacienta je nepochybně multifaktoriální, rhabdomyolýza pravděpodobně hrála významnou roli brzy. Traumatické poranění svalů uvolňuje hem-barvivo molekuly hemoglobinu a myoglobinu do krevního oběhu, což při filtrovány ledvinami, může způsobit akutní tubulární nekróza prostřednictvím vazokonstrikce a tubulární obstrukce, což vede k proximální tubulární zranění.9-11 při nastavení traumatu je výhodné zahájit dialýzu brzy pro akutní tubulární nekrózu hemu-pigmentu. Klinické prediktory pro chudé výsledky, jsou věk >50 let, ženské pohlaví, kreatininu >2,2 mg/dL, vápník <7,5 mg/dL kreatinin kinázy >na 40 000 U/L, fosfát, >5.4 mg/dL a hladiny sérového bikarbonátu <19 mmol/L. 12 Záchrana ledvin terapie pro hem-barvivo akutní tubulární nekróza při dialýze je k dispozici zahrnuje použití hydrogenuhličitanu na alkalinize moči zabránit obsazení tvorba,13 mannitol příčinou osmotické diurézy a minimalizovat intratubulární hem-depozice pigment a obsazení formace, a intravenózní bolusy tekutin k udržení močových výstup >200 hodinu.8 bohužel jsou tyto záchranné renální terapie zřídka úspěšné při traumatickém selhání ledvin a často je nutná dialýza.

CAVH je dobře popsána možnost pro dialysis14,15 který byl popsán v několika kazuistikách v armádě nastavení,1, i když je nyní zřídka použit v éře moderní kontinuální renální substituční terapie. V nedostatečném nastavení však umožňuje dialýzu nebo ultrafiltraci bez potřeby stroje nebo čerpadla a zůstává užitečným nástrojem jako v našem případě. Omezení této techniky zahrnují rizika arteriálního přístupu, techniky náročné na práci, a nedostatek znalostí zaměstnanců kvůli nedostatku zkušeností. Přidali bychom agresivní správu elektrolytů a je nutná výměna, vyžadující laboratorní schopnosti na místě. Je také náročný na zdroje a vyžaduje značné množství náhradních tekutin, které nejsou v bojovém prostředí univerzálně dostupné. Navíc potřeba systémové antikoagulace může být u pacienta s multitrauma problematická. Mimo traumatického pacienta s poraněním mozku máme pocit, že rizika antikoagulace lze snadno zmírnit. Stanovili jsme si cíl PTT 2-3 krát normální. Protože jsme měli pouze tři filtry, cítili jsme, že je důležité zvýšit náš cíl PTT ve snaze prodloužit životnost filtru.

pozitivně toto nastavení CAVH představuje low-tech, low-cost a low-space řešení problému traumatického selhání ledvin, které nevyžaduje specifické odborné znalosti. Měli jsme ten luxus, že cévní chirurg pomoci s arteriální přístup, stejně jako více board-certifikované intensivists obeznámeni s dialýzou, ale nemají pocit, že je to potřebné. Rozhodli jsme se kanylovat tepnu i žílu velkými otvory, abychom zajistili dostatečný průtok a kvůli omezeným možnostem katétru. 11-Fr. arteriální kanyla nařizuje otevřenou arteriální opravu po odstranění. Ve zpětném pohledu, vzhledem k dostatečné (někdy nadměrné) průtoku a odtoku sazby jsme získali, máme pocit, že standardní 8.5 -Fr. Cordis katétr v každé cévě by byl adekvátní, čímž by se vyloučila potřeba jakékoli arteriální opravy.

cítili jsme, že je důležité mít před zahájením této terapie dobře definované klinické cíle a dispoziční plán. Za předpokladu, že pacient bude potřebovat dlouhodobou dialýzu, pracovali jsme uspořádat dispozice plán s pákistánci zdravotní systém, který zahrnoval převod na dialyzační středisko. Všechna zranění pacienta byla nezávisle obnovitelná a věřili jsme, že rozumný pokus o odstavení a extubaci ventilátoru mu dal jedinou šanci na přenos místním systémem. K dosažení tohoto cíle pacient vyžadoval dialýzu a my jsme cítili, že potenciální přínosy daleko převažují nad riziky této dobře popsané terapie. Přestože řešení lékařské infrastruktury nedostatečně financované a válkou zničené země jsou mimo tuto diskusi, máme pocit, že jsme nabídli nejlepší a jedinou terapii, která poskytla tomuto pacientovi šanci na uzdravení.

jak se vyvíjí budoucí Doktrína, může být zvážena potřeba hostitelské země pro akutní a chronickou dialýzu. Důležité je, že budoucí operace mohou vyžadovat dlouhodobou péči v terénu, bez okamžitých lékařských evakuačních schopností. Ministerstvo zdravotnictví označilo dlouhodobou terénní péči za jednu ze svých šesti hlavních výzkumných priorit.16 Vpřed dialýze, stejně jako ostatní extrakorporální systémy podpory života jako je mimotělní membránová oxygenace, je v současné době zvažován pro roli 3 level (a možná ještě dále).17 CAVH může být další možnost pro tyto scénáře, jako nezávislý způsob musí být uspořádány v tandemu s mimotělní membránové oxygenace obvodu.18 Kriticky, to CAVH obvodu je low-cost, low-prostor řešení pro traumatické selhání ledvin ve vojenské a humanitární traumata, která není závislá na elektrické energie nebo vody provádět dialýzu. To umožňuje CAVH být použit jak v místech, kde dialýzu se obvykle provádí jako náš případ, ale také dává možnost pro dialýzu při hromadných neštěstích, kde nutnost dialýzy přemůže dialyzační schopnosti nemocnice nebo vojenské jednotky jako více zranění a několik popálenin, nebo chemického terorismu.

závěr

selhání ledvin je sekundární komplikací akutního traumatu a schopnost provádět akutní dialýzu může být život zachraňující. Přestože byly zdroje omezené, podařilo se nám vytvořit dočasný dialyzační systém v dopředném prostředí s filtrem a univerzálně dostupným zařízením, které nevyžadovalo dialyzační stroj. Ačkoli dříve popsané v literatuře pro strohé a humanitární scénáře, toto představuje první popsané použití CAVH v nemocnici NATO Role 3 v Afghánistánu. Jako vojenský předvídá a připravuje se na budoucí bojiště scénáře, které bude vyžadovat delší poli péče, tato technika představuje další možný nástroj pro nasazeny trauma týmy ke zlepšení dopředu péče a pomoci rozšířit vojenské léčebných zařízení pro hromadné ztráty, které zahrnují rozdrtit a spálit zranění, nebo ve velkém měřítku chemického terorismu.

poděkování

rádi bychom ocenili a poděkovali zaměstnancům nadnárodní zdravotnické jednotky NATO Role 3 v afghánském Kandaháru. Posouvání hranic, důvěra v klinické vedení, a myšlení mimo krabici umožnilo úspěšnou péči o mnoho zraněných pacientů.

Konflikt zájmů,

názory vyjádřené v tomto článku jsou názory autorů a nemusí nutně odrážet oficiální politiku nebo postoj Ministerstvo Námořnictva, Ministerstvo Armády, Ministerstvo Obrany, ani americká Vláda. Tato práce byla rozvinutá. Autoři nemají žádný střet zájmů vyhlašovat.