Cesium-131 brachyterapie pro opakující se mozkových metastáz: odolný záchranné léčby pro dříve ozářených metastatického onemocnění

Diskuse

Tato studie ukazuje, že peroperační brachyterapie s Cs-131 může být dodán jako úspěšné záchranné terapie pro opakující se mozkových metastáz. Zatímco aktivita semen 2.4 U se obvykle používá k léčbě nově diagnostikované metastázy do mozku, použili jsme nižší střední úroveň aktivity 2,25 U v záchranné nastavení vzít v úvahu předchozí ozařování a vyhnout se komplikacím spojeným s kumulativní toxicity. Náš první pacient však byl léčen aktivitou 3,01 U na semeno a vyvinul se mírný asymptomatický RN, patrný na MRI 5 měsíců po operaci, a byl léčen dexamethasonem. ADC kolem dutiny u tohoto pacienta byl 1,43 mm2 / s ve srovnání s kontralaterálním ADC bílé hmoty 0,84 mm2 / s. Když byl ztracen k následnému sledování 7 měsíce po operaci, jeho dávka steroidů se zužovala a zůstal asymptomatický. Poučením z této zkušenosti jsme snížili aktivitu semen, a tak později byli pacienti léčeni nižšími úrovněmi aktivity semen. Zjistili jsme, že tento přístup se vyhnul významnému pooperačnímu edému nebo RN a stále poskytoval vynikající míru místní kontroly.

zlepšení přežití u pacientů s metastazujícím onemocněním mozku může být doprovázeno častějším lokálním relapsem vyžadujícím léčbu a léčbu recidivujících mozkových metastáz. Možnosti záchranné terapie zahrnují resekci samotnou nebo resekci následovanou adjuvantní terapií (SRS nebo WBRT), opakování SRS, WBRT a resekce s intraoperační brachyterapií. Ve většině případů se ukázalo, že samotný chirurgický zákrok je jako záchranná léčba nedostatečný. Opětovné ozařování představuje obrovskou výzvu, protože vyvolává oprávněné obavy z překročení tolerance tkáně vůči záření a vyvolání RN.17,23 WBRT, zatímco snižuje míru recidivy na 10% -20%, snižuje kvalitu života (QOL) a produkuje neurokognitivní deficity.7,10,12,15,32,40 z tohoto důvodu, pozornost byla obrácena k použití ohniskové záření ve formě SRS nebo brachyterapie u pacientů vyžadujících záchrannou pro mozkových metastáz (Tabulka 4).

použití SRS jako záchranné terapie roste a několik institucí přijalo tuto techniku jako nový standard péče. Hrubá míra místní kontroly se pohybuje v rozmezí 60% -87%8,22,50,51 s mírou pojistněmatematické místní kontroly za 1 rok 60% -91%.8,33,37,41,58 ideální cíl pro SRS je malé kulaté dutiny, a nádor dutiny nepravidelného tvaru nebo větší velikosti (> 2 cm), které představují výzvu v rozvojových plán léčby s vysokým stupněm conformality. Ve skutečnosti bylo prokázáno, že větší nádorové dutiny ošetřené pooperačními SRS mají špatnou lokální kontrolu vyplývající z méně konformních léčebných plánů.9 navíc u pacientů ozářených SRS je objem ozářené tkáně jasným prediktorem symptomatické RN.4,40 z tohoto důvodu může mít brachyterapie roli při léčbě velkých nebo nepravidelně tvarovaných recidivujících nádorů. Náš střední průměr nádorové dutiny 2,9 cm je významně větší než střední dutiny hlášené ve většině studií SRS, a přesto je naše místní míra kontroly srovnatelná. Kromě toho, bez případů symptomatické RN, brachyterapie s Cs-131 je lepší ve srovnání s celou kohortou ve výše uvedených studiích SRS. Při zkoumání těch studií, které poskytují výsledky a údaje o vedlejších účincích u nádorů > 2 cm, je nižší míra lokální kontroly (91% vs. 62% po 1 roce8) a vyšší míra RN (1.6% vs 7% 37) v této kohortě ve srovnání s menšími nádory činí výhody brachyterapie Cs-131 ještě zřetelnější.

brachyterapie umožňuje podat vysokou dávku záření lokalizované oblasti s velmi strmým poklesem dávky, čímž pokrývá nepravidelné nádorové lůžko, ale šetří sousední normální mozkovou tkáň.34,38 index shody ≥ 0,8, jak popsal Paddick, je známo, že je spojen s lokálním selháním při multivariační analýze v 1 studii pacientů léčených SRS.56 autoři této studie předpokládají, že tyto údaje podporují důvody pro operaci následuje radioterapie dodáno do dutiny pro léčbu mozkových metastáz. Všichni naši pacienti měli index shody pod 0,8, i když náš 1 pacient s lokální recidivou měl index shody 0,7.

velmi strmý pokles dávky je vlastnost, která činí brachyterapii poměrně atraktivní volbou u pacientů vyžadujících záchrannou terapii, protože se může vyhnout RN v mozku dříve vystaveném záření. Brachyterapie je také nákladově efektivnější než WBRT nebo SRS.53 Kromě toho, u pacientů užívajících operaci jako počáteční salvage terapie, tam je radiobiologický výhodu podávání okamžitá radioterapie tak, aby se vyloučila rakovina buněčné repopulace, který se obvykle vyskytuje na přibližně 4 týdny po resekci. Kontinuální dávce záření brachyterapie v 0.3–3.5 Gy/hod inhibuje mitózu a způsobuje proliferující nádorové buňky se hromadí v G2, radiorezistentních fázi buněčného cyklu.20 je méně radioresistance hypoxické buňky ošetřené brachyterapie z důvodu zhoršené opravy subletální poškození za hypoxických conditions35 a příležitost pro hypoxické buňky, aby se stal znovu okysličenou v průběhu léčby.20

Kritika brachyterapie se zaměřili na vysokou míru RN hlášena v některé série, kde modalita se používá k léčbě nově diagnostikované metastázy. Tyto série zapojených stereotaktické biopsie následuje trvalé vysoké dávky implants25 a léčba byla provedena pro recidivující léze refrakterní k WBRT5,48 nebo podáván souběžně WBRT.58 použití brachyterapie pro lokální kontrolu nově resekovaných metastáz bez WBRT bylo hlášeno nedávno. V těchto sériích byla RN častější při použití vysoké dávky dočasné brachyterapie, jako je balónek v místě glia, a bylo hlášeno, že se vyskytuje s mírou 23%.47 v kontinuálním nízkodávkovém trvalém nastavení brachyterapie byly 0% dávky RN prokázány Bogartem et al., který použil semena I-125 s aktivitou 0,32-0,45 mCi a kumulativní dávkou 80-160 Gy za použití mediánu 13 semen6, 46, ale dosáhl lokální kontroly pouze 80%. Huang et al. hlásil, 21% sazba RN v jejich nově diagnostikovaných kohorty pomocí mediánu 35-125 semen, s mediánem činnost 0,30 mCi a střední dávka 800 Gy na povrch (200 Gy do hloubky 1 cm), získávání hlásil místní ovládání z 92%.25 tyto údaje naznačují, že nižší aktivita osiva spojená s nižší dávkou na předpis sníží rychlost RN pouze s minimálním dopadem na místní kontrolu.

pečlivě Jsme vzali v úvahu uvedené informace při navrhování léčby s Cs-131 tak, aby se minimalizoval výskyt RN v této vysoce rizikové populace. Snížené seed aktivity Cs-131 a předpis dávky v naší studii se nejen dosáhnout vysoké míry lokální kontroly, ale za následek výskyt symptomatické RN, který porovná příznivě k publikované studie salvage terapie u mozkových metastáz (Tabulka 4). Je třeba poznamenat, že rozlišení RN od pseudoprogrese nebo recidivy při zobrazování zůstává výzvou. Protože ADC je nepřímo koreluje s buněčnost nádoru, několik studií navrhuje pomocí difúzně váženého zobrazování techniky k řešení tohoto problému, a použili jsme tento přístup v naší současné studii v absenci jakýchkoliv případech, které vyžadují re-resekce, která by umožnila patologické diferenciaci.9

důvodem zaměstnávání Cs-131, místo toho jsem-125 spočívá v několika fyzikálních a radiobiologický výhody Cs-131. Vysoká střední energie Cs-131 29 keV umožňuje implantovat méně radioaktivních semen na daný objem. Navíc, vzhledem k tomu, že jsem-125 má dávce 0.069 Gy/hod, Cs-131 má vyšší dávce 0.342 Gy/h. V podstatě to znamená, že po implantaci s Cs-131, 90% dávky se absorbuje v 33 dní, v kontrastu s pouhými 32% dávky absorpce, která se vyskytuje s I-125 ve stejném časovém období. Tento krátký poločas 9.69 dní (ve srovnání s 59.4 dní pro I-125) zajišťuje kratší průměrná životnost radioaktivních semen. Měli systémová léčba být zahájena po semeno implantace, krátký poločas Cs-131 omezuje čas, během kterého pacient je vystaven radiační a systémové terapie, čímž se potenciálně minimalizuje překrývání v souvislosti s léčbou toxicity. Kromě toho, protože dutiny smrštění, špatně pochopil proces, který se postupně přesune semena blíže k sobě v průběhu času,3,14,29,57 komplikuje použití brachyterapie, větší část z celkové dávky dodané v raném období po operaci náhradní díly více normální tkáň před vystavením radiaci. Naše skupina zjistila nevýznamné snížení objemu dutiny v 1. měsíci po operaci, období, kdy je podána drtivá většina dávky Cs-131.54 izotop s delším poločasem, jako je I-125, by i nadále poskytovat významnou dávku déle po operaci, kdy dopad změny dutiny dynamika by mohla být výraznější.

po umístění semen jsme provedli několik opatření ke snížení stupně smrštění dutiny. Semena nebyla umístěna jednotlivě, ale byla připevněna strunami s pevností v tahu. Tyto řetězce lemovaly dutinu jako hlaveň, udržování určitého množství vnějšího tlaku na dutinu, aby se zabránilo jejímu zhroucení. Podobně, fibrinové lepidlo bylo umístěno přes semena, a to nejen aby jim v pohybu, ale vytvořit další vnější tlak na dutiny, aby se zabránilo dutiny smrštění.54 vzhledem k tomu, že většina hromadného účinku nádoru byla po počáteční operaci zmírněna, což je indikováno 69.6% smrštění objemu dutiny před umístěním osiva udržování menšího zbytkového objemu během léčebného období neohrozilo chirurgický cíl zmírnění mass effect.

úspěch intrakavitární brachyterapie a nízká míra RN musí být zmírněna zvýšenou mírou komplikací. Hojení ran, infekce a záchvaty nejsou u těchto pacientů triviální problémy a mohou ovlivnit jejich celkové přežití i QOL. Naše série zahrnovala 3 pacienty s pooperačními infekcemi; jejich opakované operace však nebyly jednoduché. První pacient podstoupil 2 předchozí kraniotomie a 2 předchozí radiační léčby a byl HIV pozitivní, s počtem CD4+ 413 krátce před operací. Druhý pacient podstoupil 4 předchozí kraniotomie a 6 předchozí radiační léčby a třetí podstoupil 2 předchozí kraniotomie a 2 předchozí radiační ošetření. Jednalo se tedy o mnohočetné recidivující nádory. Existuje velmi málo údajů o riziku infekce u pacientů, kteří mají třetí nebo dokonce pátý kraniotomie s více ozařováním v mezi, a, nepochybně, sazby jsou vyšší než u pacientů, kteří podstupují svůj první nebo i druhé operace. Navíc bylo hlášeno, že počty CD4+ pod 500 jsou nezávisle spojeny s vyšším výskytem infekcí chirurgických ran.1 nicméně u těchto pacientů doporučujeme následující manévry ke snížení rychlosti pooperační infekce. Kosti a rány by měly být zavlažovány s Betadine a vankomycin prášek před uzavřením, kromě standardní antibiotické zavlažování, a plastický chirurg by měl pomoci s uzavření rány.2,19,45 tato rizika musí být vyvážena dopadem léčby na přežití a přežití bez progrese a otevřené rozhovory s pacienty jsou nezbytné pro individuální výběr nejlepší léčby.