Chirurgické Indikace u Chronické Aortální Disekce Sestupné Hrudní a Torakoabdominální Aorty,

Úvod

Chronická aortální disekce sestupné hrudní nebo torakoabdominální aorty je život ohrožující stav, protože spojené riziko prasknutí. Kromě toho je tento stav spojen s vysokou mortalitou a morbiditou, pokud se vyskytnou komplikace. K určení vhodných kritérií pro chirurgický zákrok a typ chirurgické léčby, je důležité zhodnotit průměr neopravený chronické aortální disekce pro stanovení rizika ruptury. Existují však omezené údaje o přirozené historii, které podporují klinická kritéria pro včasný zásah. Cílem této analýzy bylo definovat vědecká kritéria pro chirurgický zákrok na základě údajů o přirozené historii získaných od této skupiny pacientů.

metody

jednalo se o průřezovou studii. Počítačové vyhledávání byla provedena k identifikaci všech pacientů, kteří podstoupili počítačová tomografické (CT), skenování a byl diagnostikován s chronickou aortální disekce na Národní Mozkové a Kardiovaskulární Centrum v Osaka, Japonsko, mezi lednem 2007 a prosinec 2014. 828 pacientů s chronickou aortální disekce v sestupné hrudní nebo torakoabdominální aorty, databáze zahrnuty 571 CT vyšetření provedených na celkem 571 pacientů s neopravený chronické aortální disekce v sestupné hrudní nebo torakoabdominální aorty s maximální aortální průměr ≥3,5 cm. Zhodnotili jsme grafy těchto 571 pacientů (průměrný věk 69,4±11,6 let; 364 mužů). Pacienti byli vyloučeni, pokud měli poruchy pojivové tkáně, jako jsou Marfanův syndrom, Ehlers–Danlosův syndrom Loeys–Dietz syndrom nebo mutace v hladké svalovině α-aktin (ACTA2); <40 let věku, měl aortální oblouk průměr ≥3,5 cm, symptomatické aneurysma, nebo mykotické aneurysma, nebo podstoupili chirurgický zákrok na sestupné hrudní nebo torakoabdominální aorty.

zobrazovací proměnné

radiologové v našem centru provedli všechna měření průměru aorty. Následující zobrazovací proměnné byly předem stanoveného a pečlivě posoudit na každé vyšetření: (1) Údaje o načasování CT byly následující: za prasklé případech: v době prasknutí; pro nonruptured případech: původní aortální průměr na CT vyšetření v našem centru. (2) byl změřen největší krátký axiální průměr kolmý na vnější obrys aorty.1 měřili jsme pitvanou aortu včetně pravého i falešného lumenu. Maximální průměr aorty v sestupné a torakoabdominální disekované aortě byl stanoven CT skenem. V případech, kdy měl průřez aorty eliptický tvar, byl zaznamenán menší ze 2 průměrů.2 (3) stav falešného lumen na CT byl klasifikován jako patent, pokud průtok byl přítomen v nepřítomnosti trombu, jako částečně ucpána pokud oba toku a trombu byli přítomni, a jako trombotické pokud žádný proud byl přítomen.3

Analýza Podskupin

Jsme ve srovnání rizika prasknutí mezi pacienty s aortální disekce rozšiřuje do sestupné hrudní aorty (n=132) a ty s aortální disekce rozšíření do torakoabdominální aorty (n=439) a mezi těmi, s typ disekce aorty (n=242) a ty s disekce aorty typu B (n=329). U pacientů s disekcí aorty typu a podstoupilo 91,7% (222/242) opravu oblouku proximální aorty při počáteční disekci a 8,3% (20/242) dostalo lékařské ošetření při počáteční disekci typu a.

údaje o sledování u pacientů s neporušenou aortou

průměrná doba sledování byla 3,8±5,5 roku od data počátečního CT vyšetření. Devadesát tři procent pacientů, kteří byli sledováni v našem centru, a 7.0%, po němž následuje praktický lékař. Následné CT vyšetření bylo provedeno každých 6 měsíců nebo 1 rok u všech pacientů. Všichni pacienti s hypertenzí byli adekvátně sledováni lékařem, vzhledem k anamnéze akutní disekce aorty.

definice

primárním koncovým bodem byla ruptura aorty zobrazená na CT. Všechny případy prasknutí byly diagnostikovány CT skenem radiologem v našem centru. Otevřená ruptura byla definována jako aktivní krvácení z místa perforace v aortě. Uzavřená ruptura byla definována jako přítomnost periaortálního hematomu na CT vyšetření. Symptomatická aneuryzma byla definována jako aneuryzma u pacienta s bolestí pravděpodobně související s aneuryzmatem, který byl nalezen nerušený na CT. Subakutní disekce aorty byla definována jako disekce aorty diagnostikovaná mezi 15 a 90 dny po nástupu. Chronická disekce aorty byla definována jako disekce aorty diagnostikovaná >91 dní po nástupu. Chronické srdeční selhání bylo definováno jako ejekční frakce levé komory <40% na echokardiogramu. Pacienti byli považováni za pacienty, kteří neměli hypertenzi, Pokud měli systolický krevní tlak <135 mm Hg bez léčby.

Statistické Analýzy

vyhodnotit indexovány aortální průměry poměru k velikosti těla, povrch těla (BSA) byla vypočtena na základě DuBois vzorce (povrch těla=0.007148×hmotnost 0.425×výška 0.725), 4 a byl vypočítán Yaleův index (maximální průměr aorty /plocha povrchu těla).5

všechny spojité proměnné jsou prezentovány jako prostředky±SD. Noncontinuous a kategorické proměnné jsou prezentovány jako frekvence nebo procentech a byly porovnány pomocí Mann–Whitney U test. Jednorozměrné logistické regrese analýza byla provedena pomocí proměnné, které významně předpověděl prasknutí chronické disekce. Postupný výběr s hodnotou P 0.05 pro zpětnou eliminaci byla použita pro vícerozměrnou logistickou regresi s použitím kovariátů se statistickou významností v jednorozměrných analýzách.

Vzhledem k tomu, že asociace mezi průměrem výdutě a výskyt ruptury není lineární, používá systematické vyhledávání pro nejlépe padnoucí frakční polynom funkce pro aneuryzmatického průměr a další proměnné pomocí MVRS velení Stata tím, Royston a Sauerberi.6,7 Toto očekávání–maximalizace metody založené na algoritmu hledal, zda nějaké konkrétní prahové hodnoty, existuje pro proměnné mění na konkrétní hodnotu a vyberte na základě modelu použitím lineárního, kvadratického, nebo kubický spline podmínek. Například lineární spline umožňují odhad vztahu mezi y a x jako po částech lineární funkce, což je funkce složená z přímek. Jeden lineární segment představuje funkci pro hodnoty x pod x0, další lineární segment zpracovává hodnoty mezi x0 a x1 atd. Tyto mezní body se nazývají uzly. Po výběru nejlepší-zařízená spline proměnné pro logistické regresní koeficienty, pozice uzlu, který odpovídá prahu aneuryzmatického průměr pro riziko prasknutí, byla stanovena. Předpokládaný poměr šancí (OR) pro rupturu při každém průměru aneuryzmatu byl vynesen. Všechny statistické testy byly 2stranné a hodnoty P <0,05 byly považovány za indikující statistickou významnost. Bonferroniho metoda byla použita k úpravě Pvalues ve více testech pro jednorozměrné analýzy. Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru PASW Statistics 20 (SPSS, Chicago, IL) a STATA verze 12 (StataCorp LP, College Station, TX). Studie byla schválena institucionální revizní komisí a subjekty poskytly informovaný souhlas.

Výsledky

Tabulka 1 shrnuje profily pacientů v době měření aortální průměru. Pokud jde o stav falešného lumenu, 26,4% mělo patentovaný falešný lumen, 40,3% mělo částečnou trombózu a 33,3% mělo úplnou trombózu. Umístění maximálního průměru aorty bylo sestupnou aortou u 534 pacientů (93.5%) a torakoabdominální aorty u 37 pacientů (6,5%).

ve fázi subakutní disekce bylo 250 pacientů (15-90 Dní) a 321 pacientů ve fázi chronické disekce (>90 dní). V době měření aortální průměr, β-adrenergní blokátor podáván v jich 71,0% pacientů, blokátor vápníku v 72.8%, angiotensin receptor blocker v 49.2%, inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu inhibitor v 12.8% a α-adrenergní blokátor, v 13.9%.

výchozí průměr aorty

bylo 187 pacientů s maximálním průměrem aorty 3, 5 až 3, 9 cm, 149 pacientů s 4, 0 až 4.4 cm, 90 pacientů s 4,5 až 4,9 cm, 59 pacientů s 5,0 až 5,4 cm, 32 pacientů s 5,5 5,9 cm, 34 pacientů s 6,0-6,4 cm, a 20 pacientů s ≥6,5 cm. Střední a střední maximální průměry aorty byly 4,5±0,9 a 4,3 cm (mezní hodnoty, 3,5-9,5 cm).

podrobnosti o případech ruptury aorty

třicet jedna pacientů s rupturou aorty. Průměr a medián průměr aortální prasknutí byly 5,6±0, 8 a 5,6 cm (limity, 3.6–8,0 cm), průměr a medián Yale index hodnoty 3,6±0,7 a 3.5 (limity, 2.3–5.0). Otevřená ruptura se objevila u 16 pacientů a obsahovala rupturu u 15 pacientů. Pacient je stav v době prasknutí byl následující: ztráta vědomí (n=16, to bylo 51,6%), šok životně důležité (n=14, 45.2%), a kardiopulmonální zástavu (n=11, 35.5%). Dvacet pacientů podstoupilo nouzovou operaci. Patnáct pacientů (48,4%) zemřelo na prasknutí aorty.

Vztah Mezi Aortální Průměru a Prasknutí

Obrázek 1A ukazuje kumulativní incidence ruptury jako funkce maximální aortální průměru. Výskyt prasknutí se zvyšuje s větším průměrem aorty. Pro průměry aorty 3.5 až 3,9, 4,0 až 4,4, 4,5 až 4,9, 5,0 až 5,4, 5,5 až 5,9 a 6,0 až 6,4 cm byl výskyt ruptury 0.5%, 0%, 3.3%, 15.3%, 18.8%, a 28,6%. Obrázek 1B ukazuje vztah mezi průměrem aorty a OR pro riziko prasknutí. Po výběru z nejlépe vybavených spline funkce, lineární spline funkce 2 stupňů volnosti s uzlem na aneuryzmatického průměr 5,0 cm byl vybrán (P<0.0001). Jsme osnoval NEBO prasknutí v aneuryzmatického průměru 4,5 cm jako referenční hodnoty pomocí lineární spline funkce (Obrázek 1C). Tato analýza ukázala, že riziko prasknutí drasticky vzrostly na aneuryzmatického průměr 5,0 cm (NEBO, 7.4; 95% interval spolehlivosti, 2.8–19.8), s postupným nárůstem rizika prasknutí s rostoucí aneuryzmatického průměru (Tabulka 2).

Rizikovým Faktorem Analýzy Ruptuře Aorty,

Tabulky 3 vyplývá, že rizikovým faktorem analýzy pro všechny praskliny a trhliny <5,5 cm podle charakteristiky pacienta a fázi disekce aorty na CT. Nebylo zjištěno, že by žádné perorální léky byly významnými prediktory ruptury aorty. Tabulka 4 ukazuje vícerozměrnou analýzu rizikových faktorů pro všechny ruptury a pro ruptury <5,5 cm. Rizikové faktory pro všechny praskliny byly nepřítomnosti hypertenze (NEBO 4.5), chronické srdeční selhání (NEBO, 15.4), chronická disekce fáze (NEBO, 7.9), a Yale index (NEBO 4.4). Rizikovými faktory pro ruptury <5,5 cm byly chronická disekční fáze (OR, 8,4) a yaleův index (OR, 10,9).

Vztah Mezi Prasknutí a Čas Od Počáteční Disekce Aorty

Obrázek 2 ukazuje výskyt ruptury podle času od počáteční disekce aorty.

během subakutní disekční fáze (15-90 Dní) byla incidence ruptury 0,8%. Během chronické disekční fáze (91 dní až 6 měsíců) se výskyt ruptury zvýšil na 17,2%. Po 6 měsících měla incidence ruptury tendenci se zvyšovat s nárůstem času od počáteční disekce.

Analýza Podskupin

Srovnání Mezi Skupinou S Aortální Disekce Rozšiřuje do Sestupné Hrudní Aorty a Skupině S Aortální Disekce Rozšíření do Torakoabdominální Aorty

Pacientů s aortální disekce rozšiřuje do sestupné aorty byly významně více pravděpodobné, že prezentovat se protrhne o malém průměru (<5,5 cm) než u pacientů s aortální disekce rozšíření do torakoabdominální aorty (Tabulka 5). U pacientů s parciální trombóza falešného lumen aorty s disekcí rozšiřuje do sestupné aorty byly více pravděpodobné, že k prasknutí, než aorty s disekcí rozšíření do torakoabdominální aorty.

Srovnání Mezi Typ a a Typ B-Disekce Aorty

nebyly žádné významné rozdíly mezi 2 skupinami v počtu s rupturou <5,5 cm, stav falešného lumen, rozšíření aortální disekce, nebo komorbidity (Tabulka 6).

Diskuse

určit vhodná kritéria pro chirurgický zákrok a typ chirurgické léčby, je důležité pochopit, přirozený průběh neléčené chronické aortální disekce. Podle Laplaceova zákona se obecně má za to, že napětí aortální stěny je do značné míry závislé na průměru aorty. Aktuální pokyny z American College of Cardiology/American Heart Association doporučit chirurgické nebo intervenční opravu aorty u pacientů s chronickou disekcí, zvláště pokud je spojena s pojivové tkáně poruchy bez významné komorbidní onemocnění a sestupné hrudní aorty nepřesahující průměr 5,5 cm, nebo prokazující, rychlé expanze (>5 mm/y).1,5,8-10

existují některé studie přirozené historie a chirurgické indikace arteriosklerotických asymptomatických aneuryzmat sestupné aorty a torakoabdominální aorty. Coadyová et al9 hlásil, že chirurgické intervence u pacientů s vzestupné aorty ≥5,5 cm v průměru a sestupné aorty ≥6,5 cm zabrání většinou protrhne a pitvy. Nedávná série případů uvádí, že i u pacientů s průměry aorty 5,0 cm mělo 5,5% definitivní a 8,0% mělo možné aortální příhody během 1 roku. Je proto třeba zvážit snížení prahové hodnoty pro intervenci, zejména pokud jsou proveditelné méně invazivní endovaskulární přístupy.11

existují však omezené údaje o přirozené anamnéze o chronické disekci sestupné aorty a torakoabdominální aorty na podporu klinických kritérií pro včasný zásah. Elefteriades et al12 navrhli, že pacienti s chronickou aortální disekce by měl být léčen, když aorty dosáhne 6 cm v průměru, podobné hodnoty, pro které je léčba doporučuje u pacientů s arteriosklerotických sestupné hrudní aorty výdutí. Crawford13 však zjistil, že u 23% pacientů s prasknutím chronicky rozřezané sestupné aorty byla aorta 5,0 až 6.Průměr 0 cm. Podobně, Mount Sinai skupina zjistila, že poslední medián průměr než natržení je 5,4 cm (limity, 3.2–6,7 cm).14 v naší studii byly průměrné a střední průměry prasklých aort 5,6±0,8 cm a 5,6 cm (n=31; limity 3,6-8,0 cm). Dvacet devět procent pacientů s prasknutím mělo průměry v rozmezí 5,0 až 5,5 cm. Navíc, kreslení NEBO prasknutí v aneuryzmatického průměru 4,5 cm jako referenční hodnoty pomocí lineární spline funkce (Obrázek 1B a 1C), ukázala, že riziko prasknutí drasticky zvýšil na aneuryzmatického průměr 5.0 cm (nebo 7,4; Tabulka 2), s postupným zvyšováním rizika prasknutí se zvyšujícím se maximálním průměrem aorty.

nedávné publikaci uvádí mortalita 4,7%-5.0% pro volitelný předmět otevřít opravit sestupné aorty a torakoabdominální aorty.15,16 předchozí meta-analýzy operativní rizika konvenční otevřené torakoabdominální aorty opravy v současné době zahrnuje 27 studie a 7833 chirurgických pacientů podstupujících otevřenou torakoabdominální aorty opravy našel medián brzy úmrtnost 5,1% (rozmezí 1,3% a -10.3%) a míry trvalého neurologického poškození <5% za volitelných okolností.17 Po porovnání těchto chirurgických rizik s našimi výsledky pro aortální prasknutí, navrhujeme, aby u pacientů s chronickou disekci v sestupné hrudní aorty nebo torakoabdominální aorty s maximální aortální průměru ≥5,0 cm by měla přijímat preventivní chirurgické terapie.

Juvonenová et al18 uvádí, že věk, příznaky, chronická obstrukční plicní nemoc, a průměry sestupné aorty a torakoabdominální aorty se ukázal jako nezávislé rizikové faktory pro prasknutí výdutí sestupné nebo torakoabdominální aorty. V naší studii, multivariační analýza ukázala, že rizikové faktory pro všechny praskliny byly nepřítomnosti hypertenze, chronické srdeční selhání, chronické disekce fáze, a Yale index. Rizikovými faktory pro prasknutí aneuryzmat <5,5 cm byly chronická disekční fáze a yaleův index. Je zajímavé, že pacienti, kteří neměli v anamnéze hypertenze byly na vysoké riziko prasknutí aneurysmatu v naší studii, i když je známo, že hypertenze je jedním z rizikových faktorů pro aortální prasknutí. Je možné, že aortální stěna pacientů, u kterých se disekce aorty vyvine, přestože nemá hypertenzi, může být slabší než aortální stěna pacientů s hypertenzí. Ziganshin et al19 oznámila, že zahájila klinické program pro rutinní genetické testování osob pro hrudní aorty aneurysma a disekce po celé exome sequencing (n=102, průměrný věk 56.8 let; rozsah: 13-83; 70 mužů). Zjistili, že vzácné varianty v genech současné době známo, že způsobují hrudní aorty a disekce aorty byly přítomny v 22,5% pacientů. Proto se domníváme, že pacienti, kteří vyvíjejí disekce aorty přes ne mít vysoký krevní tlak může mít nějaké genové mutace a třeba genetické testování i u starších pacientů.

Davies et al5 oznámil, že aortální velikost indexu (Yale index), který zohledňuje jak aortální průměru a povrchu těla, bylo zjištěno, že být lepší prediktor nežádoucích účinků než maximální aortální průměru. Na vícerozměrné analýze jsme také zjistili, že yaleův index byl dobrým prediktorem ruptury aorty.

výskyt ruptury aneuryzmat s chronickou disekci na 91 dnů do 6 měsíců od původní pitva byla vysoká ve srovnání s výskytem ruptury aneuryzmat s subakutní disekce (15-90 dnů; Obrázek 2). Tyto výsledky naznačují, že toto období (91 dní až 6 měsíců od počáteční disekce) může být v souladu s obdobím, ve kterém je úroveň aktivity pacienta relativně vysoká, například během práce. Myslíme si, že pacienti s disekcí aorty by měli být sledováni přísněji po dobu 6 měsíců od začátku disekce a že definice subakutní disekce by měla být prodloužena z 15 dnů na 6 měsíců.

analýza podskupin srovnání mezi skupinou s aortální disekce rozšiřuje do sestupné aorty a disekce aorty rozšiřuje na torakoabdominální aortě ukázala, že pacienti v první skupině bylo více pravděpodobné, že prezentovat se protrhne menší průměr, než byli pacienti ve druhé skupině. Předpokládáme, že disekce aorty krátkého dosahu mohou mít tendenci k prasknutí, protože neexistuje schopnost obsahovat aortální tlak. Proto, doporučujeme, že chirurgická intervence by měla být provedena dříve u pacientů s chronickou disekci rozšiřuje do sestupné aorty než u pacientů s chronickou disekci rozšíření do torakoabdominální aorty. Tsai et al3 oznámil, že ve vyjádření Mezinárodního Registru pro Akutní Aortální Disekce, parciální trombóza falešného lumen, ve srovnání s kompletní průchodnosti, je významný nezávislý prediktor postdischarge mortality u těchto pacientů. Concordantly, zjistili jsme, že u pacientů s parciální trombóza falešného lumen, aortální disekce rozšiřuje do sestupné aorty byly více pravděpodobné, že k prasknutí, než byly aortální disekce rozšíření do torakoabdominální aorty. V kontrastu, analýza podskupin srovnání mezi pacienty s typ a, typ B aortální disekce neodhalilo žádné významné rozdíly mezi 2 skupinami.

omezení

tato studie měla určitá omezení. Logistické regresní analýzy byly omezeny malým počtem událostí. Naše analýzy měly nízkou schopnost detekovat mírné účinky rizikových faktorů, a proto pravděpodobně generovaly vysokou falešně negativní míru. Tato omezená velikost vzorku také není dovoleno, abychom rozvrstvené vícerozměrných analýz pro podrobné podskupin, jako je chronická typ a a typ B pitev a subakutní a chronické disekce. To může být nějaký zdroj zkreslení pro klinickou heterogenitu v této studii. Jednalo se o průřezovou studii a soubor dat představoval zkušenost jediného terciárního centra. Údaje tedy podléhaly předpojatosti ze strany Společenství. Toto je průřezová studie, která se zaměřila na velikost aneuryzmatu mezi prasklým případem bez předchozích informací před příchodem do nemocnice a nerušenými případy, které byly náhodně identifikovány. Z průřezové povahy studie může existovat zkreslení prevalence a incidence a nemůžeme učinit definitivní kauzální závěry mezi velikostí a velikostí aneuryzmatu. Předpovědět riziko prasknutí, ideální design studie je prospektivní kohortová studie s CT skenováním pro všechny členy kohorty. Aneuryzma aorty je však relativně vzácná pro provádění populační studie. Navíc již certifikovaná indikace velikosti >5,5 cm nám neumožnila sledovat přirozenou historii pacientů s velikostí >5,5 cm. Za těchto okolností jsme vybrali průřezovou studii jako druhou nejlepší volbu pro analýzy rizik. Budoucí prospektivní studie pro pacienty do 5 cm, které v současné době nejsou definitivní indikací pro chirurgický zákrok, je nutná. Diagnózu Marfanova syndromu jsme stanovili na základě revidovaných kritérií v Gentu.20 kromě toho pacienti, u kterých bylo podezření na poruchu pojivové tkáně, jako jsou pacienti, u kterých byla disekce aorty ve věku ≤50 let nebo kteří měli v rodinné anamnéze disekci aorty, podstoupili genetické testování. Stále však existovalo potenciální zařazení pacientů s poruchami pojivové tkáně.

Závěry

Aortální průměr byl hlavní faktor vztahující se k ruptuře aorty, v neopravené subakutní nebo chronické aortální disekce sestupné hrudní nebo torakoabdominální aorty. Riziko ruptury aorty se začalo zvyšovat s průměrem aorty ≥5,0 cm. Doporučujeme 5,0 cm jako přijatelnou velikost pro elektivní resekci subakutní nebo chronické aortální disekce sestupné hrudní nebo torakoabdominální aorty.

Poznámky pod čarou