Chromobacterium violaceum Septikémie a Infekce Močových Cest: kazuistiky z Terciární Péče Nemocnice v Jižní Indii

Abstrakt

Chromobacterium violaceum je gram negativní, oxidáza pozitivní bacil, který způsobuje lidské infekce zřídka. Je to normální obyvatel půdy a stojaté vody tropických a subtropických oblastí. U lidí může způsobit infekce od život ohrožující sepse s metastatickými abscesy až po kožní infekce a infekce močových cest. Organismus je notoricky odolný vůči většině cefalosporinů a ampicilinu. Fluorochinolony a aminoglykosidy vykazují dobrou citlivost in vitro. Vysoká úmrtnost spojená s těmito infekcemi vyžaduje okamžitou diagnózu a vhodnou antimikrobiální terapii. Zde uvádíme tři případy infekce Chromobacterium violaceum z vládní Lékařské fakulty Kozhikode, Kerala.

1. Úvod

Chromobacterium violaceum je gram negativní, pohyblivá, oxidáza pozitivní bacil, který je citlivý na teplotu a široce distribuován v přirozeném vodním prostředí. Roste snadno na běžných médiích, jako je krevní agar, agar MacConkey a živný agar produkující fialový antioxidační pigment známý jako violacein . Lidské infekce tímto organismem, i když vzácné, mohou vést k závažné systémové infekci vstupem do krevního řečiště otevřenou ranou . Rychlé progresi sepse s metastatické abscesy a multirezistence jsou nápadné rysy Chromobacterium violaceum infekcí. Mikroorganismus, dříve považovaný za omezený na geografickou oblast mezi zeměpisnými šířkami 35 ° N A 35°S, může kvůli účinkům globálního oteplování rozšiřovat své stanoviště mimo tento rozsah . Zajímavé je, že monobaktam Aztreonam byl poprvé popsán jako přirozený metabolický produkt této bakterie .

2. Případ 1 (septikémie)

11měsíční mužské dítě bylo předáno do naší nemocnice se stížnostmi na vysokou horečku 5 dnů, uvolněné stolice a respirační potíže. Horečce předcházela celulitida pravé tváře a cervikální a preaurikulární adenitida. V době doporučení mu byla podána injekce cefotaximu. Při přijetí bylo dítě febrilní s bledostí, zvětšením cervikálních lymfatických uzlin a hepatosplenomegalií. Krevní obraz (Tabulka 1) ukázal anémii. Vyšetření periferních nátěrů uvádělo závažnou mikrocytární hypochromní anémii s neutropenií. Vyšetření parazitů malárie bylo negativní. Rentgenové vyšetření ukázalo mnohočetné nerovnoměrné opacity v plicích. Prozatímní diagnóza bronchopneumonie s lymphoreticular malignity byla provedena a dítě bylo empiricky dát na Cefotaxim injekce 350 mg i. v. jednou za 8 hodin, Ampicilin injekce 350 mg IV Q6H, Vankomycin injekce 140 mg IV Q18H, a Oseltamivir 30 mg perorální BD spolu s dalšími podpůrnými opatřeními. Druhý den po přijetí se stav pacienta zhoršil a dostal transfúze čerstvé zmrazené plazmy a balených buněk. I přes intenzivní léčbu pacient 48 hodin po přijetí podlehl smrti.

krevní kultura byla odeslána na vstupné v mozku, srdce, infuze vývar, který byl inkubován při 37°C. Subkultury byly provedeny na krevní agar, MacConkey agar, a následně na živném agaru, které prokázaly četné kolonie s tmavě fialové pigmentace (Obrázek 1). Organismus byl gramnegativní, pohyblivý, kataláza pozitivní a oxidáza pozitivní. Testování monoaminooxidázy reakce populární metoda Kovacs, kde bakteriální růst je rozmazaný na filtrační papír impregnovaný s 1% vodný roztok tetra methyl-p-fenylendiamin dihydrochlorid prezentovány s problém, protože organismus se fialové zabarvení. Proto byla oxidázová reakce testována metodou popsanou dharem a Johnsonem . Organismus byl identifikován jako Chromobacterium violaceum na základě biochemických charakteristik a produkce pigmentu. To bylo dále potvrzeno verzí systému Vítek-2: 07.01 (BioMerieux, Francie) pomocí gramnegativní karty. Antibiogram byl proveden metodou testování citlivosti na difúzi disku Kirbyho Bauera (obrázky 2 a 3) a metodou minimální inhibiční koncentrace (MIC). Výsledky byly interpretovány podle pokynů Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) pro jiné Neenterobacteriaceae . Jak izolovat byl rezistentní k Ampicilinu a středně citlivými na Cefotaxim (Tabulka 2), než se dostane na správné antibiotické léčby se stav zhoršil a vyvinut fatální septikémie.

Obrázek 1

β-Hemolytické kolonie na krevním agaru.

Obrázek 2

metoda difúze disku Kirbyho Bauera.

obrázek 3

metoda difúze disku Kirbyho Bauera.

3. Případ 2

2,5-rok-starý muž dítě prezentovány s bolestivý otok pokožky hlavy a horečka 1-týden trvání. Měl Kawasakiho chorobu ve věku 7 měsíců, spalničky ve věku 1, 5 roku a opakující se epizody uvolněné stolice za poslední 1 měsíc. Ultrazvukové vyšetření pokožky hlavy otok hlášen jako “pyemic absces přes pokožku hlavy s hlubších invaze obě temenní kosti se rozšiřuje na extradurální prostor přes přední fontanely.”Pacient byl zpočátku léčen perorálním amoxicilinem + kyselinou klavulanovou a později změněn na injekci ampicilinu a injekci kloxacilinu.

hemokultura vzorek byl odeslán do mozku, srdce, infuze vývar do laboratoře, která byla inkubována při teplotě 37°C. Pak subkultury na krevní agar, MacConkey agar, a následně na živný agar, tmavě fialové zbarvené kolonie byly pěstovány na všechny tři desky po celonoční inkubaci při 37°C. organismus byl biochemicky identifikovány jako Chromobacterium violaceum. Testování antimikrobiální citlivosti prokázalo rezistenci na ampicilin a citlivost na fluorochinolony a aminoglykosidy. Kultura mozkomíšního moku nepřinesla žádný růst.

pacienta k progresi respirační úzkost, hypotenze a šok a skončila během 48 hodin od přijetí, než výsledky testování citlivosti k antimikrobiálním látkám prošel.

4. Případ 3

12-rok-starý školy dívka prezentovány na ambulantní oddělení s anamnézou přerušovaný dysurie s horečkou a zimnicí 1-týden trvání. Nebyla zaznamenána žádná jiná souběžná nemoc. Pacientka se v rybníku občas koupala . Poslední tři roky měla opakující se epizody infekce močových cest. Rutinní vyšetření moči ukázalo 10-12 hnisových buněk na vysoce výkonné pole spolu s bakteriemi. Ultrazvukové vyšetření břicha odhalilo mírné zesílení stěny močového měchýře s vnitřními ozvěnami. Rutinní vyšetření krve bylo v normálních mezích.

vzorek moči se středním proudem byl získán pro kultivaci ve sterilní lahvičce po dodržení standardních opatření a byl naočkován krevním agarem a agarem MacConkey. Po noční aerobní inkubaci při teplotě 37°C byly na krevním agaru pozorovány kolonie tmavě fialové barvy. Vlastnosti biochemických testů byly v souladu s identifikací Chromobacterium violaceum. Izolát byl rezistentní na ampicilin a cefalosporiny a citlivý na fluorochinolony a aminoglykosidy.

pacient byl empiricky zahájen perorálním podáním cefiximu 200 mg BD. Obdrželi jsme jeden vzorek moči pro kulturu po 5 dnech v době přezkumu, který přinesl stejný organismus s podobnými antibiotické citlivosti vzor. Výsledek byl opět informován klinickému lékaři a byla zdůrazněna důležitost změny antibiotika na fluorochinolon. Následně byl pacientovi podán perorální ciprofloxacin 500 mg BD po dobu 7 dnů. Třetí kultura moči provedená při příští návštěvě nemocnice o týden později nezjistila žádnou bakteriurii.

5. Diskuse

nedostatek zpráv o lidských infekcí s Chromobacterium violaceum je ohromující vzhledem k popsané lehkostí, při které bakterie jsou získané z půdy a stojaté vody subjektů v tropech a subtropech. Organismus má růstovou preferenci pro teploty mezi 20°C a 37°C. Vlhké půdy a stojaté nebo pomalu tekoucí vody byly nejčastěji hlášeny zdroje infekce, zejména u pacientů, kteří měli kožní poranění nebo trauma, které údajně poskytuje portál vstupu pro tento patogen. V literatuře není hlášena žádná věková nebo genderová záliba a jediným prokázaným predispozičním onemocněním bylo chronické granulomatózní onemocnění . Identifikace tohoto organismu závisí především na biochemických charakteristikách. Scholz a jeho kolegové popsali metodu detekce pomocí multiplexní polymerázové řetězové reakce, která je však do značné míry omezena na oblast výzkumu a není komerčně dostupná.

klinické projevy infekcí C. violaceum jsou protean. To bylo spojeno s zápal plic, infekce gastrointestinálního traktu, infekce močových cest, lokalizované kožní léze, lokální nebo metastatické abscesy, osteomyelitidy, meningitidy, peritonitidy, mozku absces, endokarditida, hemophagocytic syndrom, syndrom respirační tísně, a fulminantní sepse . Genom této bakterie byl nedávno kompletně sekvenován a poskytuje platformu pro podrobné studie jejích antivirových a baktericidních aktivit, cytotoxicity a mechanismů rezistence na léky. Virulentní kmeny C. violaceum mají zvýšené hladiny superoxiddismutázy a katalázy, které mohou chránit mikroorganismus před fagocytárním útokem u lidí. To by mohlo vysvětlit jeho patogenitu a smrtelnost u lidských infekcí . Produkce pigmentu není markerem patogenity, protože bylo také hlášeno, že nepigmentované kmeny způsobují infekce .

údaje o vzorcích antimikrobiální citlivosti Chromobacterium violaceum jsou velmi omezené vzhledem k vzácnosti izolace z klinických vzorků. Většina kmenů vykazuje rezistenci na peniciliny a jiná beta-laktamová antibiotika a v tomto organismu byla skutečně hlášena zvýšená hladina aktivity beta-laktamázy . Ciprofloxacin je nejúčinnější antibiotikum in vitro. Je také citlivý na Gentamicin a Amikacin . Ve všech třech výše popsaných případech byli pacienti primárně na beta-laktamových antimikrobiálních látkách, což vysvětluje úmrtí v prvních dvou případech. V případě infekce močových cest bylo antibiotikum změněno z cefalosporinu 3. generace na Ciprofloxacin až po druhé zprávě o pozitivní kultuře. Po změně antibiotika se pacient stal asymptomatickým.

Proto v tropech a subtropech, infekce s Chromobacterium violaceum by měla být jednou z diferenciálních diagnóz v sepsi, zejména pokud je předchází infekce kůže nebo celulitida. Může se také prezentovat jako mírnější infekce, jako je UTI, jak je popsáno ve třetím případě. Při zavádění empirické antibiotické terapie je třeba mít na paměti inherentní vzorec rezistence tohoto organismu.

6. Závěr

Chromobacterium violaceum se snadno izoluje od přírodního vodního prostředí tropů a subtropů. Tradiční geografické rozložení tohoto organismu se musí změnit s ohledem na měnící se globální klimatické podmínky. Lidské infekce tímto patogenem, i když vzácné, často vedou k vysoké úmrtnosti. Rychlá diagnostika a použití optimálních antimikrobiálních látek pro léčbu by mohlo být život zachraňující. Komerční zavedení nákladově efektivní, rychlá diagnostická metoda je potřeba hodiny. Nedostatek povědomí mezi klinickými lékaři o patogenezi a antimikrobiální rezistenci této bakterie je výzvou, kterou je třeba řešit.

konkurenční zájmy

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.