Clostridium septicum: Neobvyklý Odkaz na Nižší Gastrointestinální Krvácení

Abstrakt

Clostridium septicum je vysoce virulentní patogen, který je spojen s kolorektální malignity, hematologické malignity, imunosuprese, diabetes mellitus a cyklické neutropenie. Prezentace může zahrnovat diseminovanou klostridiální infekci ve formě septikémie, plynové gangrény a mykotických aneuryzmat aorty. Uvádíme případ 62leté ženy s nekrotizující fasciitidou levého stehna a následným rozvojem rektálního krvácení. Zatímco byla léčena empirickými antibiotiky, bylo zjištěno, že její krevní kultura je pozitivní na C. septicum. Chtěli bychom upozornit na význam časné screening kolorektálního karcinomu v minimalizaci výskytu nezjištěných nádorů, které poskytují optimální prostředí pro růst C. septicum, což vede k lokalizované a/nebo vzdálené infekce.

© 2016 autoři. Vydal s. Karger AG, Basel

Úvod

Clostridium septicum je vysoce virulentní patogen, který bylo známo, že být spojena s kolorektální malignity, hematologické malignity (akutní myeloidní leukémie, myelodysplastický syndrom), imunosuprese, diabetes mellitus, a cyklické neutropenie . Má širokou škálu prezentací, které zahrnují mimo jiné septikémii, plynovou gangrénu a mykotické aneuryzmy aorty. C. septicum je zodpovědný za 1.3% všech klostridií infekcí, se uvádí mortalita téměř 60%, což svědčí o zhoubné povaze tohoto patogenu . Hlášené míry základní malignity v důsledku infekce C. septicum se pohybují od 50 do 85% . Zde budeme diskutovat případě 62-rok-stará žena, kteří vyvinuli nižší gastrointestinální krvácení v důsledku C. septicum infekce, a že je důležité pochopit souvislost mezi C. septicum a malignity.

prezentace případu

62letá žena s nekrotizující fasciitidou levého stehna a slabiny. Všimla si karbunky 2 týdny před tím, než se postupně zvětšovala a byla spojena s zimnicí bez pyrexie. Její předchozí anamnéza byla významná pouze pro diabetes mellitus 2. typu kontrolovaný dietou (nejnovější hladina hemoglobinu A1c 5,7%). Léky před přijetím zahrnuty kyselina askorbová 1000 mg perorálně denně, a ona popřela použití jakýchkoli nesteroidních protizánětlivých léků. Rovněž popřela jakoukoli historii kouření nebo nedovoleného užívání drog. Pila alkohol (1-2 láhve piva) příležitostně, dvakrát až třikrát ročně. Na vyšetření, byla hypotenzní z 87/63 mm Hg a měl puls 92 bpm s odpovídající teplota 36,6°C. byla zaznamenány žádné závažné něhu, aby ji celou levou zadní stehna s krepitací. Dostala intravenózní resuscitaci tekutin a byla poslána k urgentnímu zobrazování. Laboratorní vyšetření byly významné pro hemoglobin 7,8 g/dl, střední korpuskulární objem 71.9 fl, bílých krvinek 11,9 × 103 µl, počet trombocytů 151 × 103 µl, počet retikulocytů 3,39%, což nezralých retikulocytů zlomek 35.80%, hladina železa v séru 7,0 µg / dl, hladina transferinu v séru 123 mg / dl a celková kapacita vazby železa 7,0 µg/dl. Přímý Coombsův test a fekální okultní krevní testy byly negativní. CT vyšetření levé dolní končetiny byl významný pro vzduch v zadní stehenní svaly, rozšiřuje seshora do gluteus maximus a distálně ke kolenům, orientační nekrotizující fasciitis (obr. 1).

pacient byl zahájen na intravenózním podání vankomycin, klindamycin, a piperacilin/tazobaktam. Po agresivní resuscitaci tekutin pro septický šok byla převezena na operační sál pro fasciotomii a debridement. Intraoperačně, bylo zjištěno, že má rozsáhlou devitalizovanou tkáň a nekrózu v levém stehně. Operační tým se skládá z obecné, cévní, ortopedické chirurgové společně se rozhodli provést oddělení levé dolní končetiny, aby se minimalizovalo šíření infekce tkání. Intraoperační kultura rány rostla C. septicum. Po operaci byla řízena na jednotce intenzivní péče s úmyslem provést screeningovou kolonoskopii za 2 měsíce na žádost pacienta. Vzhledem k citlivosti na kulturu rány byl její antibiotický režim následně změněn na klindamycin a piperacilin/tazobaktam.

v pooperačním dni 12 byla zaznamenána upřímná krev ve zkumavce pro správu stolice, která byla dříve umístěna, aby se minimalizovala kontaminace rány kyčle. Akutní kolonoskopie byla provedena a odhalil fungating polypoidní, přisedlé a vředy částečně brání velké množství v ní slepého střeva (obr. 2) což bylo v histopatologii v souladu s dobře diferencovaným invazivním adenokarcinomem. Po 9 dnech podstoupila laparoskopickou pravou hemikolektomii. CT zobrazování břicha, pánve a hrudníku bylo negativní na metastatické šíření. Jeden rok po operaci je pacient nadále sledován v ambulantním prostředí bez jakýchkoli známek nebo příznaků recidivy rakoviny tlustého střeva.

Diskuse

C. septicum je pohyblivé, Gram-pozitivní, sporulující bacil. Jeho pohyblivost a produkce α -, β -, γ – a δ-exotoxinů propůjčují tomuto organismu významnou virulenci při manifestaci nemoci. Α-toxin je zodpovědný za tkáňovou nekrózu a hemolýzu . C. septicum může způsobit spontánní nebo vzdálenou myonekrózu bez předchozího traumatu . Hypoxie a kyselost prostředí nádoru je příznivá pro klíčení spór a následnou aktivní infekci . Zánět střev vede k bakteriální translokaci a infekci vzdálených tkání. Tento organismus je více aerotolerantní ve srovnání s C. perfringens, což mu umožňuje infikovat zdravé tkáně .

V době, tam může být žádné klinické projevy rakoviny tlustého střeva, a diagnóza může být minul, jak někteří lékaři nemusí být vědomi asociace C. septicum s střevní malignity. Pokud je kolorektální karcinom diagnostikován v souvislosti s C. infekce septiku, jiné malignity spojené s C. septicum jsou méně pravděpodobné.

po stanovení diagnózy je nutná okamžitá chirurgická terapie pro debridement devitalizované tkáně. Disartikulace a resekce svalů se provádějí, aby se zabránilo dalšímu šíření, pokud se svalová nekróza rozšířila přes kloub. Údaje z předchozích studií ukázaly, že C. septicum je citlivý na širokou škálu antibiotik, jako je klindamycin, penicilin a metronidazol . Další studie srovnávající léčbu před a po použití hyperbarické kyslíku ukazují pokles úmrtnosti ze 70 na 25% , proto hyperbarická kyslíková terapie stojí přes aerotolerance C. septicum.

současné pokyny pro screening rakoviny tlustého střeva naznačují screening rakoviny tlustého střeva od 50 let nebo ve věku 40 let nebo 10 let před nejmladším případem v nejbližší rodině pro osoby se zvýšeným rizikem . Je nešťastné, že tento pacient nebyl vyšetřeni na rakovinu tlustého střeva před prezentaci, a že endoskopický nález byl vyskytují jen v důsledku její rektální krvácení. To zdůrazňuje význam screeningu, který by mohl mít potenciálně jí zabránily rozvoji rakoviny tlustého střeva nádor, který pravděpodobně sloužil jako nidus pro ni, C. septicum přemnožení, které vedlo k nekrotizující fasciitis a následné amputace končetiny.

Závěr

C. septicum je vysoce virulentní organismus úmrtnosti jak vysoce jak 60% a jasné asociace s různými malignitami. Prostředí nádoru poskytuje odpovídající prostředí podporující růst a tvorbu spór C. septicum, což pak vede k lokalizované nebo vzdálené infekci . Aby se minimalizoval vývoj těchto infekcí, které se vyskytují v souvislosti s rakovinou tlustého střeva, je včasný screening kolorektálního karcinomu obezřetný. Lékaři by si měli být vždy vědomi a ostražití asociace C. septicum a rakoviny tlustého střeva.

etické prohlášení

od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a doprovodných údajů.

Prohlášení o zveřejnění

autoři prohlašují, že nemají žádné konkurenční zájmy.

Autor Kontaktů

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je pod licencí Creative Commons uveďte autora-neužívejte Komerčně 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování Léku: Autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.