Cytomegalovirus

Cytomegalovirus (CMV) je rod herpetických virů; u lidí je druh známý jako lidský herpesvirus 5 (HHV-5). Patří do podčeledi Betaherpesvirinae Herpesviridae. Název znamená “cell very big virus”.

CMV zejména napadá slinné žlázy a může být také devastující nebo dokonce fatální pro plody. Infekce CMV může být také život ohrožující u pacientů s oslabenou imunitou(např. pacienti s HIV nebo příjemci transplantovaných orgánů). Viry CMV se vyskytují u mnoha druhů savců, ale obecně jsou specifické pouze pro tento druh.

Druhy

• Cercopithecine herpesvirus 5 (CeHV-5) – Africké zelené opice cytomegalovirus
• Cercopithecine herpesvirus 8 (CeHV-8) – makak Rhesus cytomegalovirus
• Lidský herpesvirus 5 (HHV-5) – Lidský cytomegalovirus
• Pongine herpesvirus 4 (PoHV-4)

Předběžný druhů:

• Aotine herpesvirus 1 (AoHV-1) – Herpesvirus aotus 1
• Aotine herpesvirus 3 (AoHV-3) – Herpesvirus aotus 3

Obecné informace

Cytomegalovirus, nebo CMV, je všeobecně po všech geografických lokalitách a sociálně-ekonomických skupin, a infikuje mezi 50% a 85% dospělých ve Spojených Státech do 40 let věku. CMV je také virus nejčastěji přenášený na vyvíjející se dítě před narozením. Infekce CMV je rozšířenější v rozvojových zemích a v oblastech s nižšími socioekonomickými podmínkami. Pro většinu zdravých osob, které získají CMV po narození, existuje jen málo příznaků a žádné dlouhodobé zdravotní důsledky. U některých osob s příznaky dochází k infekční mononukleóze, s prodlouženou horečkou a mírnou hepatitidou. Velmi bolest v krku je také běžná. Jakmile se člověk nakazí, virus latentně přetrvává v těle po celý život člověka. Opakující se onemocnění se vyskytuje zřídka, pokud není imunitní systém člověka potlačen v důsledku terapeutických léků nebo onemocnění. Proto pro drtivou většinu lidí není infekce CMV vážným problémem.

infekce CMV je však důležitá pro určité vysoce rizikové skupiny. Hlavní obavy se týkají těchto oblastí:(1) riziko infekce nenarozeného dítěte v průběhu těhotenství(2) riziko infekce pro lidi, kteří pracují s dětmi(3) riziko infekce imunokompromitovaných člověk, jako příjemců transplantovaných orgánů a osob infikovaných virem lidské imunodeficience (HIV).(4) riziko infekce novorozenců

Lyticky replikační virus narušuje cytoskelet, což způsobuje masivní zvětšení buněk, které je zdrojem názvu viru.

Vlastnosti virus

CMV je členem herpesvirus skupiny, která zahrnuje typy herpes simplex virus 1 a 2, varicella-zoster virus (který způsobuje plané neštovice a pásový opar), a virus Epstein-Barrové (které spolu s CMV, je hlavní příčinou infekční mononukleózy). Tyto viry sdílejí charakteristickou schopnost zůstat latentní v těle po dlouhou dobu.

Počáteční CMV infekce, která může mít několik příznaků, je vždy následován prodlouženým, inapparent infekce, během níž virus sídlí v buňkách, aniž by docházelo zjistitelné poškození nebo klinická nemoc. Závažné poškození imunitního systému těla léky nebo onemocněním (viz níže) může virus reaktivovat z latentního nebo spícího stavu.

infekční CMV může být prolita v tělních tekutinách jakékoli dříve infikované osoby, a proto může být nalezena v moči, slinách, krvi, slzách, spermatu a mateřském mléce. Vylučování viru může probíhat přerušovaně, bez jakýchkoli detekovatelných příznaků a bez příznaků.

v důsledku úsilí o vytvoření atenuované virové vakcíny existují v současné době dvě obecné třídy CMV. Klinické izoláty zahrnují viry získané od pacientů a představují virový genom divokého typu, zatímco laboratorní kmeny byly rozsáhle kultivovány v laboratorním prostředí a obvykle obsahují četné nahromaděné mutace. Zejména se zdá, že laboratorní kmen AD169 postrádá 15kb oblast genomu 200kb, která je přítomna v klinických izolátech. Tato oblast obsahuje 19 otevřených čtecích rámců, jejichž funkce ještě nebyly objasněny. AD169 je také jedinečný v tom, že není schopen vstoupit do latence a téměř vždy předpokládá lytický růst po infekci.

přenos a prevence

přenos CMV probíhá z člověka na člověka. Infekce vyžaduje blízký, intimní kontakt s osobou vylučující virus ve slinách, moči nebo jiných tělesných tekutinách. CMV může být sexuálně přenosná a může být také přenášena mateřským mlékem, transplantovanými orgány a zřídka z krevních transfuzí.

přestože virus není vysoce nakažlivý, bylo prokázáno, že se šíří v domácnostech a mezi malými dětmi v centrech denní péče. Přenosu viru lze často předcházet, protože se nejčastěji přenáší infikovanými tělesnými tekutinami, které přicházejí do styku s rukama a poté se vstřebávají nosem nebo ústy vnímavé osoby. Proto je třeba dbát při manipulaci s dětmi a předměty, jako jsou plenky. Jednoduché mytí rukou mýdlem a vodou je účinné při odstraňování viru z rukou.

CMV infekce bez příznaků je běžná u kojenců a malých dětí; jako výsledek, to je běžné, aby nebyla vyloučena ze školy nebo instituce, dítě známo, že být infikován. Podobně hospitalizovaní pacienti nejsou obvykle odděleni nebo izolováni.

Konkrétní situace,

Těhotenství

výskyt primární (nebo první) CMV infekce u těhotných žen ve Spojených Státech se pohybuje od 1% do 3%. Zdravé těhotné ženy nejsou vystaveny zvláštnímu riziku onemocnění infekcí CMV. Při infekci CMV nemá většina žen žádné příznaky a jen velmi málo má onemocnění připomínající mononukleózu. Právě jejich vyvíjející se nenarozené děti mohou být ohroženy vrozenou chorobou CMV. CMV zůstává nejdůležitější příčinou vrozené (tj. od narození) virové infekce ve Spojených státech. U kojenců, kteří jsou infikováni svými matkami před narozením, existují dva potenciální problémy:

• Generalizované infekce se může objevit u dítěte, a příznaky mohou být v rozsahu od mírné zvětšení jater a sleziny (Hepatosplenomegalie) (žloutenka) smrtelné nemoci. Při podpůrné léčbě většina kojenců s onemocněním CMV obvykle přežívá. Avšak od 80% do 90% bude mít komplikace během prvních několika let života, které mohou zahrnovat ztrátu sluchu, poškození zraku a různé stupně mentální retardace.
• dalších 5% až 10% kojenců, kteří jsou infikováni, ale bez příznaků při narození, bude mít následně různé stupně sluchových a duševních nebo koordinačních problémů.

zdá se však, že tato rizika jsou téměř výlučně spojena s ženami, které dříve nebyly infikovány CMV a které mají první infekci virem během těhotenství. I v tomto případě dvě třetiny kojenců nebude nakazit, a pouze 10% až 15% zbývající třetina bude mít příznaky v době porodu. Zdá se, že existuje malé riziko komplikací souvisejících s CMV u žen, které byly infikovány nejméně 6 měsíců před početím. U této skupiny, která tvoří 50% až 80% žen v plodném věku, je míra infekce novorozenců CMV 1% a zdá se, že tyto děti nemají žádné významné onemocnění nebo abnormality.

virus může být také přenášen na dítě při porodu z kontaktu s genitálními sekrety nebo později v dětství prostřednictvím mateřského mléka. Tyto infekce však obvykle vedou k malému nebo žádnému klinickému onemocnění u dítěte.

Abychom to shrnuli, během těhotenství, když žena, která nikdy neměla CMV infekce se stává napaden CMV, tam je potenciální riziko, že po narození dítě může mít CMV-související komplikace, z nichž nejčastější jsou spojeny se ztrátou sluchu, zraku, nebo sníženou mentální a motorické schopnosti. Na druhé straně kojenci a děti, které získají CMV po narození, mají málo, pokud existují, příznaků nebo komplikací.

doporučení pro těhotné ženy s ohledem na infekci CMV:

• v Průběhu těhotenství, praxi, dobré osobní hygieny, zejména mytí rukou mýdlem a vodou, po kontaktu s plenky nebo ústní sekrety (zejména s dítětem, které je ve školce).
• Ženy, které rozvíjet mononukleóza-jako nemoc během těhotenství by měli být vyšetřeni na infekce CMV a poradili o možných rizicích pro nenarozené dítě.
• laboratorní testování protilátek proti CMV může být provedeno, aby se zjistilo, zda žena již měla infekci CMV.
• obnovení CMV z děložního čípku nebo moči žen v době nebo před porodem nezaručuje císařský řez.
• prokázané přínosy kojení převažují nad minimálním rizikem získání CMV od kojící matky.
• není třeba, aby buď obrazovka pro CMV nebo vyloučit CMV-vylučovat děti ze školy nebo instituce, protože virus je často nalezený v mnoha zdravých dětí a dospělých.

péče o děti

většina zdravých lidí pracujících s kojenci a dětmi čelí žádnému zvláštnímu riziku infekce CMV. Nicméně, pro ženy v plodném věku, kteří dříve nebyli infikováni CMV, existuje potenciální riziko pro vyvíjející se nenarozené dítě (riziko je popsáno výše v bod Těhotenství). Kontakt s dětmi, které jsou v denní péči, kde se infekce CMV běžně přenáší mezi malými dětmi (zejména batolaty), může být zdrojem expozice CMV. Protože CMV je přenášen prostřednictvím kontaktu s infikovanými tělesnými tekutinami včetně moči a slin, poskytovatelů péče o děti, (což znamená, denní péče pracovníci, speciální pedagogové, terapeuti, stejně jako matky) by měli být poučeni o rizicích CMV infekce a preventivní opatření, která mohou přijmout. Zdá se, že pracovníci denní péče jsou vystaveni většímu riziku než nemocnice a další poskytovatelé zdravotní péče, a to může být částečně způsobeno zvýšeným důrazem na osobní hygienu v prostředí zdravotní péče.

doporučení pro jednotlivce poskytující péči o kojence a děti:

• zaměstnankyně by měly být vzdělávány ohledně CMV, jeho přenosu a hygienických postupů, jako je mytí rukou, které minimalizují riziko infekce.
• vnímavé netěhotné ženy pracující s kojenci a dětmi by neměly být běžně převáděny do jiných pracovních situací.
• těhotné ženy pracující s kojenci a dětmi by měly být informovány o riziku infekce CMV a možných účincích na nenarozené dítě.
• Rutinní laboratorní vyšetření na CMV protilátek v zaměstnankyně se nedoporučuje, ale může být provedena ke stanovení jejich imunitního stavu

Imunokompromitovaných pacientů

Primární (nebo počáteční) CMV infekce u imunokompromitovaných pacientů může způsobit vážné onemocnění. Častějším problémem je však reaktivace latentního viru.

u pacientů s depresivním imunitním systémem může být onemocnění související s CMV mnohem agresivnější. CMV hepatitida může způsobit fulminantní selhání jater. Konkrétní nemoc subjektů uznaných v těch lidí, jsou cytomegalovirová retinitida (zánět sítnice, která se vyznačuje “pizza pie vzhled” na oftalmoskopie) a cytomegalovirové kolitidy (zánět tlustého střeva).

Infekce CMV je hlavní příčinou onemocnění a smrti u pacientů s oslabenou imunitou, včetně příjemců transplantovaných orgánů, pacientů podstupujících hemodialýzu u pacientů s nádorovým onemocněním, u pacientů užívajících imunosupresivní léky, a HIV-infikovaných pacientů. Kvůli tomuto riziku by mělo být minimalizováno vystavení imunosuprimovaných pacientů vnějším zdrojům CMV. Kdykoli je to možné, pacientům bez infekce CMV by měly být podány orgány a / nebo krevní produkty, které jsou prosté viru.

Pacienti bez infekce CMV, kteří jsou transplantace orgánu od CMV infikovaných dárců by měla být dána prophlyactic léčby přípravkem valganciclovir (v ideálním případě), nebo gancikloviru a vyžadují pravidelné sérologické sledování s cílem odhalit rostoucí CMV titru, které by měli být léčeni brzy, aby se zabránilo potenciálně život ohrožující infekce stávají stanoveny.

Diagnózu infekce

Většina infekcí CMV nejsou diagnostikovány, protože virus se obvykle vytváří jen málo, pokud vůbec, příznaky a má tendenci aktivovat přerušovaně bez příznaků. U osob, které byly infikovány CMV, se však vyvinou protilátky proti viru a tyto protilátky přetrvávají v těle po celou dobu života tohoto jedince. Řada laboratorních testů, které detekují tyto protilátky k CMV byly vyvinuty s cílem určit, zda došlo k infekci, a jsou široce dostupné od komerčních laboratoří. Kromě toho může být virus kultivován ze vzorků získaných z moči, výtěrů z krku, výplachů průdušek a vzorků tkáně k detekci aktivní infekce. K dispozici je také kvalitativní i kvantitativní PCR testování na CMV, což umožňuje lékařům sledovat virovou zátěž pacientů infikovaných CMV.

CMV by měly být podezření, pokud pacient:

• Má příznaky infekční mononukleózy, ale má negativní výsledky testu na mononukleózu a Epstein Barr virus, nebo,
• Vykazuje známky hepatitidy, ale má negativní výsledky testů na hepatitidu a, B a C.

pro dosažení nejlepších diagnostických výsledků by měly být provedeny laboratorní testy na protilátku CMV pomocí párových vzorků séra. Jeden vzorek krve by měl být odebrán při podezření na CMV a další vzorek odebrán do 2 týdnů. Virová kultura může být provedena kdykoli je pacient symptomatický.

laboratorní testování protilátek proti CMV může být provedeno, aby se zjistilo, zda žena již měla infekci CMV. Rutinní laboratorní testování všech těhotných žen je však nákladné, a proto by měla být potřeba testování hodnocena případ od případu.

Sérologické testování

enzyme-linked immunosorbent assay (nebo ELISA) je nejvíce běžně k dispozici sérologické test pro měření protilátek proti CMV. Výsledek může být použit k určení, zda je přítomna akutní infekce, předchozí infekce nebo pasivně získaná Mateřská protilátka u dítěte. Mezi další testy patří různé fluorescenční testy, nepřímá hemaglutinace, polymerázová řetězová reakce (PCR) a latexová aglutinace.

techniku ELISA CMV-specifických IgM je k dispozici, ale může dát falešně pozitivní výsledky, pokud jsou podniknuty kroky k odstranění revmatoidní faktor nebo většina IgG protilátek než sérum vzorek je testován. Protože IgM specifické pro CMV může být produkován v nízkých hladinách při reaktivované infekci CMV, jeho přítomnost ne vždy svědčí o primární infekci. Pouze virus získaný z cílového orgánu, jako jsou plíce, poskytuje jednoznačný důkaz, že současné onemocnění je způsobeno získanou infekcí CMV. Pokud serologické testy detekovat pozitivní nebo vysoký titr IgG, tento výsledek by neměl být automaticky interpretován tak, že aktivní CMV infekce je přítomna. Nicméně, pokud testy protilátek z párových vzorků sér show čtyřnásobný vzestup IgG protilátek a významnou hladinu protilátek IgM, což znamená, rovnající se nejméně 30% IgG hodnotu, nebo virus je vykultivován z moči nebo hrdla, vzorek, zjištění naznačují, že aktivní CMV infekce je přítomna.

Význam pro dárce krve

i když rizika diskutovány výše, jsou obecně nízké, CMV testy jsou součástí standardní screening non-režie dárcovství krve (dary není určeno pro konkrétního pacienta) v USA CMV-negativní dary jsou pak určené pro transfuzi dětí nebo pacientů s oslabenou imunitou. Některá centra dárcovství krve mohou udržovat seznamy dárců, jejichž krev je CMV negativní kvůli zvláštním požadavkům.

léčba

u zdravého jedince není obecně nutná žádná léčba infekce CMV, protože většina infekcí vymizí sama. Antivirová léková terapie se nyní hodnotí u kojenců.

léčba Ganciklovirem se používá u pacientů s depresivní imunitou, kteří mají buď zrakové nebo život ohrožující onemocnění. Valganciklovir (prodávaný jako Valcyte) je antivirové léčivo, které je také účinné a podává se perorálně. Foscarnet nebo cidofovir lze podávat pacientům s CMV rezistentními na ganciklovir, i když foscarnet není tak dobře snášen jako ganciklovir.

vakcíny jsou stále ve fázi výzkumu a vývoje.

Podpůrné skupiny

Pro rodiny s dětmi ve velké BRITÁNII s dítětem s vrozenou CMV poškození, podpora je k dispozici od Kongenitální CMv Sdružení, 128 Northfileds Lane, Brixham, Devon TQ5 8RH. Telefon 01803 856496.