Diagnostika a léčba komplikací zánětu středního ucha u dospělých. Série případů a přehled literatury | Cirugía y Cirujanos (anglické Vydání)

Pozadí

V pre-antibiotické éry nemocnosti a úmrtnosti na akutní otitis media byla velmi vysoká, protože vysoké frekvence intrakraniální a extrakraniální komplikace. V současné době jsou tyto komplikace relativně vzácné a pro diagnostiku je nutné trvalé podezření.1 mastoiditida je závažná komplikace akutního zánětu středního ucha, která je častější u pediatrických pacientů mladších 4 let. V jeho patofyziologie, komplikací se může vyvinout v důsledku souslednosti nebo vaskulární invaze, a infekce se může dostat do centrálního nervového systému. Komplikace mohou být subperiostální absces, Bezold absces, ochrnutí obličeje, hnisavý labyrinthitis, meningitida, epidurální, subdurální/cerebelární absces, sigmoid sinus trombóza a otitic hydrocefalus, z nichž některé jsou potenciálně smrtelné. Management akutní mastoiditida se liší a zahrnuje konzervativní léčby pomocí parenterální antibiotika, myringotomy (s nebo bez umístění ventilační trubky) nebo chirurgický zákrok (více agresivní a včetně mastoidektomii).2,3

cíl

cílem studie bylo popsat případy komplikací otitis media, které byly prezentovány v Centro Médico Nacional de Occidente v roce 2014.

materiál a metody

série případů se retrospektivní analýzou 5 případů z oddělení ORL. Studie zahrnovala dospělé pacienty s komplikacemi otitis media navštěvované v nemocnici třetí úrovně od ledna do prosince 2014. Soubory pacientů byly přezkoumány za účelem ověření diagnózy, komplikací, léčby, úmrtnosti a přežití.

Výsledky

Pět případů byly prezentovány komplikovaný zánět středního ucha s průměrným věkem 34.6 (17-52), 100% (5/5) byli muži, 60% (3/5) byly imunosupresiva. Klinická diagnóza byla ve všech případech potvrzena počítačovou tomografií (CT scan). Všichni pacienti byli zpočátku léčeni empirickou antimikrobiální terapií a následně léčeni podle výsledků antibiogramu. Osmdesát procent případů podstoupilo jednoduchou mastoidektomii a 20% (1/5) radikální mastoidektomii. Osmdesát procent vyžaduje multidisciplinární péči, 40% té dekompresivní kraniektomii a odvodnění intrakraniální absces; 100% přežití bylo dosaženo, tedy 0% úmrtnosti (Tabulka 1).

Klinické casesCase 1

17-letého pacienta mužského pohlaví, odkazoval se na ORL a Chirurgie Hlavy a Krku Oddělení se zvýšeným objemem v zadní trojúhelník na levé straně krku, s anamnézou akutní zánět středního ucha. CT vyšetření potvrdilo diagnózu mastoiditidy komplikované bezoldovým abscesem. Pacient byl chirurgicky léčen drenáží abscesu pomocí transcervikálního přístupu a jednoduché mastoidektomie (obr. 1).

Obrázek 1.

Koronální rovině kontrastní počítačová tomografie krku ukazuje hnisavá kolekce v hlubokých prostorách krku (bílá šipka) a známky ipsilaterální mastoiditida (červená šipka).

(0.11 MB).

Případ 2

43-letý muž pacienta s anamnézou chronického onemocnění ledvin léčených substituční terapií s hemodialýzou. Pacient vykazoval zvýšený objem v pravé retroaurikulární oblasti a 15denní anamnézu otorey. Zobrazovací studie potvrdila diagnózu zánětu středního ucha komplikovaného abscesem měkkých tkání a petrositidou. Proto byla provedena radikální mastoidektomie a drenáž abscesu měkkých tkání (obr. 2).

Obrázek 2.

Ukazuje pravý mastoid (černá šipka) a ipsilaterální skalní vrchol obsadil isodense obrazu (modrá šipka), a měkké tkáně absces (bílá šipka).

(0.12 MB).

Případ 3

19-letého pacienta mužského pohlaví, podle našeho oddělení se změnami v chůzi, stupor, otalgia a bolest hlavy, edém papily na očního pozadí. CT vyšetření uší ukázalo levostrannou otomastoiditidu, zatímco nukleární magnetická rezonance (NMR) lebky vykazovala levou sigmoidní sinusovou trombózu a cerebelární absces. Proto jednoduchý mastoidektomii byla provedena, ventilační trubice umístěné a průzkum sigmoid sinus provedeny, s odvodněním a evakuace abscesu do fossa posterior kraniektomii (Obr. 3).

obrázek 3.

Nukleární magnetické rezonance lebky, axiální rovině v T1 gadolinium sekvence, zobrazující cerebelární absces (červená šipka) a oteklé meninx na úrovni levé sigmoid sinus (bílá šipka).

(0.16 MB).

Případ 4

52-letý muž s anamnézou chronického onemocnění ledvin podařilo peritoneální dialýzou, uvedené na oddělení s měsíc trvající historii přímo otorrhoea a zvýšený objem v ipsilaterální retroaurikulární oblasti, sekundární trauma, 7 dní dříve. CT vyšetření odhalilo edém měkkých tkání ve spánkové oblasti, otomastoiditidu a mozkový absces ve spánkovém laloku (obr. 4). Pacient byl léčen dekompresivní kraniektomii, capsulectomy, odvodnění parenchymatous absces, mastoidektomii s canal wall down a odvodnění retroaurikulární absces (Obr. 5).

obrázek 4.

kontrastní počítačová tomografie lebky; ukazující mozkový absces s nebezpečným edémem a edémem měkkých tkání.

(0.1 MB).

obrázek 5.

Kraniektomie+drenáž mozkového abscesu a kapsulektomie.

(0.14 MB).

případ 5

42letý muž, diabetik, předán k posouzení poté, co v minulém měsíci vykazoval 3 příznaky meningitidy. CT vyšetření odhalilo pravostrannou mastoiditidu. Lumbální punkce hlášeny zakalený mozkomíšní mok, s 6000 leukocytů/mm3 s 65% neutrofilů, 332mg/dl protein, 107mg/dl glukózy, kultura negativní; glykémie z 279mg/dl, periferní leukocyty 10,100 µL (73% celkového počtu neutrofilů); polymerázová řetězová reakce pro tuberkulózu, negativní. Pacient byl léčen antibiotickou terapií založenou na intravenózním vankomycinu a meropenemu po dobu 14 dnů a jednoduchou mastoidektomií (obr. 6).

obrázek 6.

počítačová tomografie uší, koronální roviny, ukazující dobře vyvinutý levý mastoid s buňkami obsazenými obrazem isodense do měkkých tkání, žádné změny v pravém mastoidu.

(0.06 MB).

Diskuse

Akutní zánět středního ucha mohou být rozděleny do 5 klinických stadií, které přímo korelují s klinickými příznaky, a ty se mohou překrývat: (1) Fázi tubotympanitis: způsobuje nepohodlí, pocit plnosti v uchu, zatažené bubínku a ztrátu světelný reflex; zpočátku serózní výtok by mohl být pozorován. (2) Hyperaemic etapa: příčiny otalgia, malátnost a horečka až 39°C, bubínek je překrvený a neprůhledné. (3) exsudativní fáze: dárky s intenzivní otalgia, které mohou rušit spánek, horečka nad 39°C, označené překrvení bubínku se ztrátou anatomických referenčních bodů. (4) Hnisavý fázi: doprovázeny horečkou 40°C nebo vyšší, a intenzivní pulzující bolest ucha, napjatá bubínku, s hyperaemic oblastech, které jsou občas nažloutlý, označující nekrózy. (5) Fáze 5: může dojít k spontánní perforaci membrány a otorea po dobu delší než 2 týdny.4

klinický průběh akutní zánět středního ucha je obvykle krátká, infekční proces je omezena ve většině pacientů vzhledem k jejich imunitní systém reaguje a klíček je citlivost na antibiotika; nicméně několik pacientů může současné komplikace (1-5%).

Akutní mastoiditida se dále dělí podle klinického stadia do: (1) počínající akutní mastoiditida, tj. zánět bradavkového vzduchových buněk, a (2) splývající mastoiditida, která je, když zánětlivý proces zničí kostní trabekuly z mastoids, což vede k (organizované) absces.3 Akutní mastoiditida se mohou šířit anatomicky v 6 různých směrech: boční, směrem měkkých tkání zevního ucha; přední, směrem do zevního zvukovodu, zadní, směrem k sigmoid sinus nebo zadní lebeční fossa, což způsobuje trombóza laterálního sinus; mediální, směrem k labyrintu, nebo na skalní vrchol, což způsobuje labyrinthitis, a/nebo apicitis; superior směrem ke středu lebeční fossa, což způsobuje epidurální absces; a vnitřní, směrem k mastoid bod, což způsobuje Bezold absces.4 nejčastější intrakraniální komplikací akutní mastoiditidy je meningitida. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumokok je nejčastější v běžné populaci.6,7 u 60% našich pacientů, 3 případy, nebyl izolován Žádný zárodek. Pouze 2 byly izolovány, jeden s. aureus a druhý P. aeruginosa.

zánět Středního ucha komplikuje Bezold absces se může objevit v každém věku, ale častěji u starších dětí a dospělých, stejně jako v bývalých pneumatisation mastoid rozšiřuje směrem k bodu, snadno umožňující perforace kůry. Dospělí postižení touto komplikací mají obvykle v anamnéze chronické onemocnění, jako je sinusitida nebo cholesteatom. Nejčastějšími choroboplodnými zárodky jsou ve většině případů s. pneumoniae a pyogenes. V rámci patofyziologie, jakmile se zjistí, že mastoiditida ovlivňuje mastoidní bod, způsobí, že se eroduje s rozšířením do zadního trojúhelníku krku. Pacientů s diagnózou Bezold absces obvykle přítomen: postupné horečka, otorrhoea, otalgia a hypertermie u krku s nebo bez zvýšeného objemu, po dobu dnů.

tyto abscesy jsou léčeny mastoidektomií a drenáží.8-10 v našem případě pacient s abscesem Bezolda vykazoval atypické příznaky, konzultovali se zvýšeným objemem krku a při fyzickém vyšetření byla nalezena neprůhledná tympanická membrána. Zpočátku byla zvažována diagnóza hlubokého abscesu krku. Nicméně, zobrazovací studie odhalila hnisavé kolekce periferně umocňuje kontrast střední, s velkým podílem v mastoid bod, potvrzení diagnózy akutní mastoiditida komplikuje Bezold absces. Vyvinutý a pneumatizovaný mastoid se ztenčením kůry podporoval tvorbu bezoldového abscesu.

V případě 2, pacient prezentovány s měkké tkáně absces a petrositis sekundární šíření zánětu středního ucha infekce, která je vzácná a pozdní komplikace hnisavý zánět středního ucha, s žádnou historii otorrhoea s akutní příznaky. CT vyšetření odhalilo, že pravý mastoid měl známky onemocnění, proto bylo potvrzeno zhoršení chronického zánětu středního ucha. Pokud jde o petrositidu, Gradenigův syndrom se vyvíjí, když se zánět šíří v Dorellově kanálu, který obsahuje šestý lebeční nerv a trigeminální ganglion. Toto je charakterizováno trojicí příznaků: vnější obrna konečníku (šestý lebeční nerv), retroorbitální bolest (v distribuci pátého lebečního nervu) a otorea.4,10 V našem případě, purulentní materiál byl nalezen v ipsilaterální skalní vrchol, stejně jako zánět ucha a bubínku, bez orbital a/nebo trojklanného příznaky. Dalším rizikovým faktorem u tohoto pacienta bylo chronické selhání ledvin.

V případě 3, komplikace prezentovány u pacienta s žádné významné ucho historie, s příznaky typické pro akutní zánět středního ucha komplikována trombóza esovitého sinu a hypertenzní lebka vzhledem k mozečku absces. Ty se vyskytují jako nejčastější příčina sekundární k sepse ucha a infikují cerebellum kvůli souvislostem. Předpokládá se, že cerebelární abscesy představují přibližně 10-18, 7% intrakraniálních abscesů. Navrhované patogenezi této komplikace je šíření infekce z malých žil mastoid k sigmoid sinus, s následným šíření zánětu prostřednictvím erodované nebo splývající kostí, což způsobuje absces kolem podélné dutiny a její trombózy. Klinicky se může projevit horečka, otorrhoea, retroaurikulární edém, otalgia, bolest hlavy, nevolnost, zvracení a meningeální příznaky. V těchto případech, léčba se skládá z mastoidektomii, expozice sigmoid sinus, expozice dura mater a punkce sigmoid sinus. Pokud není absces perisinus a pacient nemá příznaky sepse, neměla by být odstraněna koagulace sigmoidního sinusu. Pokud dojde k abscesu perisinu a známkám septikémie, je třeba otevřít sinus, odstranit sraženinu a ligovat jugulární žílu. V našem případě nebyl nalezen žádný absces perisinus, proto nebyl zapojen boční sinus, byl propíchnut pouze diagnosticky.3,4,11

V případě 4, absces mozku bylo pozoruhodné, u pacienta s chronickým onemocněním ledvin, protože to bylo náhodné nalezení. Klinicky pacient neměl žádné příznaky neurologického postižení. V kontrastu CT byla provedena vyloučit měkké tkáně absces, protože 7 dní před posouzením pacient trpěl cranioencephalic předmětem do této oblasti, když žebříku, spadl na něj. Diagnóza mozkového abscesu byla potvrzena zobrazovacími studiemi. V rámci patofyziologie mozku absces, středního ucha je prvořadý význam v nástupu intraparenchymového infekce vzhledem k frekvenci zánět středního ucha a možnost, že je obtížné kontrolovat by se to mělo stát chronickou v aktivní fázi. Někdy je obtížné léčit, protože dutina středního ucha je tak uzavřená a protože její stěny jsou v kontaktu s pneumatizovanou kostí, což podporuje progresi a šíření bakterií do intrakraniálních kompartmentů. Když je otitis predispozičním faktorem, nejčastěji postihuje temporální lalok nebo cerebellum. Jakmile je stanovena diagnóza, je indikován nouzový chirurgický zákrok k evakuaci sběru hnisu a nepřetržitému proplachování antibiotiky. To je důležité mít na paměti úzký prostor zadní jámě, v němž rychle rostoucí masy rychle způsobit náhlou ztrátu vědomí a absces praskne uvnitř čtvrté komory.3

V případě 5, pacientka s anamnézou diabetes diagnostikován 12 let dříve, bez historie onemocnění ucha. Za poslední měsíc zažil 3 příznaky meningitidy s cytochemickou a cytologickou analýzou mozkomíšního moku kompatibilního s bakteriální meningitidou. Bez historie spánkové kosti trauma, žádné píštěl labyrintu byl zjištěn které by predisponují pacienta k opakování neuroinfection. Virové panel byl proveden, který byl negativní na virus lidského imunodeficitu, hepatitidy B a C.

komplikace musí být podezření na akutní zánět středního ucha z strnulý vývoj, kdy neurologické příznaky se objevují v jeho patofyziologie. Infekce se může šířit erozí kostí, oválnými nebo kulatými okny nebo v důsledku retrográdní flebitidy. Chronický zánět středního ucha způsobuje meningitidu více, což má za následek větší úmrtnost; proto musí být přísně sledován. V bakteriální meningitidy mikroorganismy mohou vyplnit subarachnoidálního prostoru přes 3 trasy: haematogenous, v důsledku souvislé zaměření infekce, sekundární zánět středního ucha nebo pericranial píštěl; retrográdní šíření, mechanismus, který vysílá malé infikovaný trombus prostřednictvím vyslance žíly, když infekce se nachází v blízkosti centrální nervový systém, stejně jako v zánět vedlejších nosních dutin, zánět středního ucha nebo mastoiditida; a přímé šíření nebo šíření vzhledem k souslednosti, kde infekci přicházející z okolí se zaměřuje infekce, jako je orbitální celulitida, lebeční osteomyelitida, infekce měkkých tkání, vedlejších nosních dutin, kožní dutin nebo myelomeningoceles (vrozené vady, které komunikují s okolím) se šíří. Byla popsána další vrozená cesta (předem vytvořená), zejména u novorozenců a kojenců, kvůli přetrvávání petrosquamous stehu.12 diagnóza meningitidy se provádí z klinických příznaků, lumbální punkce, studie, která ukazuje zvýšený počet buněk v mozkomíšním moku. Protože kultura mozkomíšního moku vyžaduje čas potvrdit diagnózu, je doporučeno, že léčba je zahájena okamžitě, pokud cytologické profil v mozkomíšním moku naznačuje, bakteriální meningitida, která obvykle ukazuje zvýšený tlak (200-500mmH2O), pleocytózou (1000-5000×106 buněk/l bílé krvinky), s převahou neutrofilů (≥80%), zvýšené množství bílkovin (1–5g/l) a snížení podílu glukózy v mozkomíšním moku/séru (≤0.4).13 antibiotická léčba otogenní meningitidy bude záviset na příčinných zárodcích a antibiogramu, ale obecně se doporučuje podávání vysokých dávek vhodných antimikrobiálních látek. V akutní zánět středního ucha je spojena bakterie S. pneumoniae a typu b, H. influenzae, i když ten má prakticky zmizel v mnoha zemích od všeobecného použití konjugované polysacharidové vakcíny. Intravenózní léčba cefalosporiny třetí generace je doporučeno, lékem volby ceftriaxon, a tympanocentesis a myringotomy pro kulturu a kanalizace. Pokud je infekce virem s. pneumoniae potvrzena, bylo podávání vankomycinu intravenózně protokolizováno.12

závěry

zobrazovací studie (CT a NMR) pomáhají při diagnostice komplikací zánětu středního ucha. Používání antibiotik pomáhá v odpovídající chirurgická léčba komplikací zánětu středního ucha, snížení nemocnosti a úmrtnosti u většiny pacientů, kteří mají poruchu.

etické zveřejněníochrana lidských a zvířecích subjektů

autoři prohlašují, že pro tuto studii nebyly provedeny žádné experimenty na lidech nebo zvířatech.

důvěrnost údajů

autoři prohlašují, že při zveřejňování údajů o pacientech postupovali podle protokolů svého pracovního centra.

Právo na soukromí a informovaný souhlas

autoři deklarují, že údaje o pacientovi se zobrazí v tomto článku.

střet zájmů

autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.