Dokončení Proctectomy pro Crohnova Kolitida: Poučení

Abstrakt

Chirurgické léčbě Crohnovy choroby je vyhrazena pro pacienty refrakterní na medikamentózní léčbu, a těmi, kteří vyvinout komplikace zmírnit tím operaci. Chirurgická resekce může být nejvíce efektivní způsob, jak obnovit zdraví u pacientů s zúžení a nebo fistulizing onemocnění terminálního ilea / tenkého střeva. Rozhodování u pacientů s Crohnovou kolitidou je však obtížnější. Přednosti segmentální resekce versus mezisoučet/total kolektomie versus celkové proctocolectomy s end ileostomie jsou ovlivněny nesčetné množství faktorů, včetně rozsahu tlustého střeva zapojení, věku pacienta, a pacient je stupeň touha, aby se zabránilo ileostomie. U pacientů podstupujících celkovou proktokolektomii pro Crohnovu kolitidu by měl být anální kanál odstraněn. Následující případ zdůrazňuje potenciální potíže, které mohou nastat, když je anální kanál ponechán na místě.

Úvod

V Crohnovy choroby, chirurgické řízení je vyhrazena pro pacienty refrakterní na medikamentózní léčbu, a těmi, kteří vyvinout komplikace.1,2 Operaci Crohnova nemoc představuje výzvu pro kolorektální chirurg a pacient podobní, ale v pečlivě vybraných případech to může představovat nejúčinnější způsob, jak obnovit zdraví, a to zejména v nastavení zúžení a fistulizing onemocnění.3,4

ačkoli operační plán by měl být individualizován, platí určité obecné zásady. Při léčbě onemocnění tenkého střeva by měl být chirurgický přístup konzervativní, přičemž by měl být resekován pouze nemocný segment. Rozsáhlé vícenásobné resekce tenkého střeva mohou mít za následek syndrom krátkého střeva; normou je tedy operace zachování střev. Nicméně, u pacientů s Crohnovou kolitidou, máme tendenci přijmout opačný přístup, jak výzkum ukazuje, že opakování sazby jsou nejnižší u pacientů s Crohnovou kolitidou, kteří podstoupili totální kolektomie nebo totální proctocolectomy s ileostomie oproti těm, prochází segmentové kolektomie. Studie naznačují, že tito pacienti mají pouze 10% recidivu v tenkém střevě po 10 letech.5 Celková proktokolektomie u správného pacienta je skutečně spojena se sníženou mírou recidivy a nízkou morbiditou.6 rozhodovací proces u pacientů s Crohnovou kolitidou vyžadující chirurgický zákrok je však složitý. Zde autoři předkládají případ ilustrující tuto složitost.

zpráva

26-rok-stará dáma s známo, že Crohnova nemoc prezentovány na pohotovost s generalizované křeče bolest břicha 4 dny trvání 10-15 epizodami krvavého průjmu za den, anorexie, nevolnost, a zvracení. Při vyšetření se zdála nemocná a její vitální funkce vykazovaly krevní tlak 100/60, srdeční frekvenci 120 / min, pyrexii 38,5 a saturaci kyslíkem 97%. Její počáteční hematologické vyšetření odhalilo CRP 130 a WBC 16,5. Jaterní funkční testy, amyláza a hemoglobin byly v normálních mezích. Po klinickém vyšetření bylo zjištěno, že je citlivá v epigastriu a periumbilikální oblasti.

její historie byla komplikovaná Crohnova choroba, poprvé diagnostikovaná v roce 2009, pro kterou měla několik předchozích přijetí. Dříve byla léčena sloučeninami ASA, imunosupresivy a v poslední době nereagovala na infliximab. Ona také nesla břemeno lékařských komorbidit, včetně hidradenitis suppurativa, mnohočetné zubní vředy a abscesy, astma, celiakie, a opakující se hluboká žilní trombóza. Byla kuřačka.

Po počáteční resuscitace s nejlepší lékařskou správu, kolonoskopie, odhalila těžkou pravostrannou onemocnění sahající od příčného tračníku, s šetřící esovité kličce a konečníku. Odebrané biopsie byly hlášeny jako akutní závažný aktivní zánět s mnohočetnými granulomy, v souladu s Crohnovou chorobou tlustého střeva. Kvůli selhání lékařské terapie podstoupila mezisoučtovou kolektomii s ileosigmoidní anastomózou. Její pooperační průběh byl bezproblémový a zůstala asymptomatická 1 rok po operaci. Pacient pokračoval v kouření po celou dobu, navzdory radám, aby přestal, a dodržování léků bylo špatné.

jeden rok po operaci znovu předložila pohotovostnímu oddělení s 2týdenní anamnézou generalizované křečovité bolesti břicha a jasně červeného krvácení na konečník. Byla zahájena intravenózním hydrokortizonem, mesalazinem a steroidními klystýry. Bylo provedeno sledování tenkého střeva MRI, které vykazovalo transmurální zahušťování v distálním ileu. Na základě toho bylo gastroenterologií rozhodnuto znovu zahájit studii s infliximabem. Bohužel se u pacienta po podání infliximabu vyvinula nežádoucí léková reakce zahrnující tachykardii, parestézii, bolest na hrudi a dušnost. Infliximab byl okamžitě vysazen a po multidisciplinární diskusi byl pacient zahájen užíváním přípravku humira, mesalazinu a steroidních klystýrů. S touto terapií se zlepšila a byla propuštěna.

o šest měsíců později se pacientovi znovu projevila bolest břicha doprovázená 15-20 epizodami krvavého průjmu / den. Bylo provedeno CT břicha a pánve, které vykazovaly aktivní kolitidu sahající od Ileo-sigmoidní anastomózy po zbytek konečníku. Vzhledem k selhání lékařské terapie bylo učiněno multidisciplinární rozhodnutí provést kompletní proctocolectomii s tvorbou koncové ileostomie. Pooperační rekonvalescenci podstoupila bez problémů a byla dobře propuštěna domů.

Tři týdny po dokončení proctocolectomy, pacient re-prezentovány na pohotovost s septického šoku a byl přijat na jednotku intenzivní péče. Bylo provedeno CT břicha a pánve, ukazující pánevní sbírku . Byl zaveden perkutánní odtok a byl podán intravenózní Tazocin, podle místních antimikrobiálních politik.

kontrola tubogram byla provedena, který ukázal, že pánevní sbírka byla v komunikaci s rektální pahýl . V době proktektomie, náš klinický dojem byl, že konečník byl rozdělen na anorektální křižovatce, jen anální kanál zůstal in situ. Tím se zkrátil operační čas a v té době jsme si mysleli, že to sníží morbiditu perineální disekce. Při zpětném pohledu však zůstal zbytek konečníku. Odstranění análního kanálu by tuto potenciální komplikaci vyvrátilo. Pacient byl propuštěn domů a o pár týdnů později měl podobnou prezentaci; bylo tedy rozhodnuto pokračovat v anusektomii laparotomií a perineálním přístupem . Přítomnost tenkého střeva v pánevním poli znamenala, že byl také vyžadován abdominální přístup ke snížení rizika enterotomie pouze s perianální disekcí. Pacient zůstává dobře 1 rok po operaci.

Diskuse

Crohnova nemoc může potenciálně zahrnovat nejen terminálním ileu, ale i celého trávicího traktu. Jak bylo diskutováno, chirurgická léčba onemocnění může být náročná, a proto je vyhrazena pro ty, u kterých se vyvinou komplikace nebo jsou refrakterní k lékařské terapii. V tomto případě měl náš pacient dobrou počáteční odpověď na infliximab a steroidní klystýry, než následně přestal reagovat na tyto látky. Je zajímavé, že ačkoli zpočátku infliximab byl dobře tolerován, pacient vyvinuté nežádoucí reakce po několika správ, vzácný jev dříve uznávaných v literatuře.7,8

u pečlivě vybraného pacienta může chirurgická léčba Crohnovy choroby zmírnit příznaky a zlepšit kvalitu života. V některých případech to může být také záchrana života.1,2 určení rozsahu resekce a nemoc-zdarma marže by měla být individuální a založené na hrubém kontroly spíše než histopatologie, protože přítomnost mikroskopické choroby v rozpětí nesouvisí se zvýšenou mírou recidivy.9 Pacientů, kteří podstoupili totální kolektomie s ileostomie formace mají nižší míra recidivy, než ti, kteří podstoupí segmentální resekce onemocnění-oblasti trávicího traktu.6 někdy může být samotná segmentální kolektomie adekvátní pro izolované oblasti postižení tlustého střeva u vybraných pacientů.10 Celkem proctocolectomy je indikována u pacientů s rozsáhlými, difúzní onemocnění tlustého střeva a konečníku, při subtotální kolektomie s ileostomie se obvykle provádí v mimořádných nastavení. Abdominoperineální resekce s trvalou konec kolostomie je obvykle vyhrazena pro pacienty s těžkou Crohnovou chorobou s anorektální zapojení. Pro minimalizaci rizika nehojící se rány se doporučuje intersfinkterická proktektomie. Obecně platí, že výběr operace zůstává závislý na rozsahu onemocnění tlustého střeva. U mladších pacientů, kteří si přejí, aby se zabránilo stomie a kteří mají šetřící levého tlustého střeva / konečníku, bych zvážila subtotální kolektomie s primární anastomsosis zdravé zbytek tlustého střeva/konečníku. U některých pacientů, pokud se mohou vyhnout stomii během svého raného dospívajícího / mladého dospělého života, to může být důležité pro jejich kvalitu života. S postupujícím věkem pak mohou být následně tolerantnější k trvalé stomii. Věřím však, že kolorektální chirurg provedení tohoto rozhodnutí by měla osobně posoudit konečníku a zbytek tlustého střeva, aby se zjistilo, zda pacient je makroskopicky nemoc-zdarma a je vhodný pro anastomózy. Procento pacientů může vypadat makroskopicky bez onemocnění, ale bude mít kolitidu na histopatologické analýze biopsií.

V tomto případě, naše pacientka podstoupila subtotální kolektomie s ileo–sigmoid anastomózy, ale bohužel re-prezentovány na 1 rok s aktivním zánětu ileo–sigmoid anastomózy, distální ileum a konečníku, což vede k požadavku na dokončení proctocolectomy. Opuštění řitního kanálu v daném místě v době operace uloženy na operativní čas, ale mělo za následek zbytek konečníku ponechány in situ, který byl faktorem, který přispívá k pánevní sepse. Mnoho kolorektálních chirurgů stále nechat análního kanálu v místě, protože se týká nemocnosti s odstranění, s některými vrací v pozdější fázi provést anusectomy z níže. Nicméně, jak se člověk vypořádá s análním kanálem, závisí na rozsahu perineální disaese. Pokud má pacient konev–typ hráze sekundární perianální Crohnova choroba, a tam jsou rozsáhlé plochy bude laterálně, odstranění análního kanálu zanechá velmi velké perineální kůže vadu, která může vyžadovat myocutaneous klapka, což má za následek delší pobyt v nemocnici. Každý případ tedy musí být individualizován.

Nicméně, poučit se z tohoto složitého případu naznačují, že pacienti s Crohnovou chorobou prochází dokončení proctocolectomy by měly být považovány za intersphincteric disekce s resekci análního kanálu, je-li obnova střevní kontinuity není možné.Tím je zajištěno, že na místě nezůstane žádný zbytek konečníku.

financování

nebyl obdržen žádný finanční příspěvek.

střet zájmů

autoři zapojení do této kazuistiky nemají žádný střet zájmů.

Autor Příspěvků

Podstatný přínos k pojetí, nápad a design case report: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Vypracování článku nebo jeho kritická revize pro důležitý intelektuální obsah: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Konečné schválení verze, která má být zveřejněna: Myles R Joyce, Larry Egan.

Autor poznámky