Dynamická kardiomyoplastika: čas to zabalit? | Srdce

před Patnácti lety Larry Stevenson v jeho nezapomenutelných přednášek, poukázal na velký list sval, který je latissimus dorsi, a navrhl, že tento potenciální zdroj energie by měla být využita pro účely oběhové pomoc, a dát mnohem lepší použít jako srdečního svalu u pacientů, handicapovaných a umírajících na srdeční selhání.1Salmons a others23 neprokázaly, že toto rychlé škubnutí fatiguable svalové zachovány v jeho genomu potenciál být transformovány do pomalého uzavírání smluv, únava rezistentní fenotyp, podobné srdečním svalu. Logika se zdála nevyhnutelná. Zdálo se nevyhnutelné, že tento zdroj bude běžně používán k záchraně mnoha lidí se zkrácenými mizernými životy kvůli srdečnímu selhání v konečném stadiu.4 kombinace pokrok ve svalové fyziologie, elektronické inženýrství a experimentální chirurgie,5-7 vyvrcholila v roce 1985 v první úspěšné použití stimuluje kosterní sval na pomoc circulation8in pacienta s levostrannou ventrikulární defekt po excizi nádoru. Ta pacientka přežila-na rozdíl od operace, která jí zachránila život. Co se stalo?

Čtyři KRÁLOVSTVÍ jednotky pustil do dobře promyšlené a pečlivě naplánované společné pokusy, co se stal známý jako dynamické cardiomyoplasty. V této aplikaci svaly byly uvolněny prostředky na intaktní extrathoracic neurovaskulární pediklu, omotal kolem srdce, a stimuloval smlouvy v čase s komorové systoly. Žádná ze čtyř jednotek tuto operaci v současné době neprovádí. Ve Velké Británii bylo operováno asi 35 pacientů, z nichž nikdo z naší jednotky stále není naživu. Zkušenost byla podobně skličující v ostatních jednotkách. Zkušenosti v USA jsou podobné s velmi málo hlášenými důkazy o úspěchu. Z mnoha Evropských center původně provedení této operace, jen jedna zveřejnila nějaké povzbudivé údaje v posledních čtyřech letech,9with výsledky pozvat komentář, že autoři se poučili ze zkušeností dříve studiích vyberte montér kandidáty pro operaci, a to zejména těch s pouze mírné kardiomegalie. Zvířat a klinické experimenty také zkoumána pomocí kosterního svalu komor, zkonstruované tak, aby porazit v sérii s srdce,1011 a postupy generování kontrapulzace, kde sval je omotal kolem buď sestupné nebo vzestupné aorty (aortomyoplasty).1213

Cardiomyoplasty byla přijata s nadšením v Brazílii, zemi s mnoha mladých pacientů s konečnou fázi selhání levé komory způsobené Chagasova choroba. Časné výsledky tam byly lepší než výsledky dosažené v Evropě, rozdíl později připisovaný odlišné povaze léčené nemoci. Ve skutečnosti byl pokrok některých pacientů v této podskupině považován za velkolepý.14 Chagasova nemoc není výsledek v tenkostěnné ischemické srdeční komory tak běžně vidět v kardiologické praxi v rozvinutém světě, ale spíše rozšířené, ale prokrvuje a případně zpětně myokardu. Zajímavé je, že i přes povzbudivé zprávy, které se objevily v chirurgické literatuře není žádná zmínka o cardiomyoplasty v novinách na Chagasova choroba v aktuálním vydání Srdce.1516

několik faktorů přispělo k selhání toho, co bylo považováno za velmi slibný pokrok. Jedním z nich je, že kosterní sval pracuje zkrácením lineárním způsobem, snížením jeho délky a tahem. Jakmile je obalen kolem srdce, musí produkovat radiální zkrácení, aby se vytvořil tlak, a 90% energie vynaložené na výrobu lineární práce je zbytečné.17 kromě toho musí komprimovat komoru během systoly, když je napětí stěny největší, a stejně jako komora se musí spoléhat na diastolickou perfuzi pro vlastní přívod krve. Kromě toho, aplikace příslušných Plíšky rovnic nebo dokonce Laplaceova zákona rychle ukazuje, že větší objem zabalené komory, tím méně efektivní je sval v produkci vyhození, nebo dokonce komorová podpora v časovém rozmezí srdečního cyklu. Ze všech těchto a dalších důvodů je kardiomyoplastika hrubě neefektivní. Aortomyoplastika může dosáhnout lepších výsledků, pracovat na mnohem menším průměru aorty a stahovat se v diastole, aby se vytvořila kontrapulzace.18 Komory kosterního svalstva, pokud jsou správně navrženy a nakonfigurovány, by měly být také schopny překonat základní neefektivitu kardiomyoplastiky.19 použití lineárně ovládaných umělých čerpadel poháněných vzdálenějšími a silnějšími svaly než latissimus dorsi může být nyní zřetelnou možností.20

proces svalové transformace, dosažený současnými stimulačními protokoly, byl také zklamáním. Výsledkem jsou svaly s příliš nízkým výkonem, aby poskytovaly užitečnou práci v oběhu.2122 dalším problémem je neefektivní využití svalové hmoty dostupné pro práci, přičemž silnější, lépe perfundovaná proximální část nedosahuje ani srdce.

problémy, které se původně týkaly lékařů, zůstávají. Existují dva provozní problémy: období osmi týdnů zapotřebí, aby vlak svaly, během nichž je rychlá, ale ještě není připraven k práci (lepší protokoly mohou pomoci překonat tento problém); a tzv. cévní zpoždění, což je doba mezi uvolněním a obnovu svalové hmoty, navržena tak, aby nějaká obnova prokrvení svalů končetin je z cévního pediklu na proximálním konci. Navíc sval skutečně omotaný kolem srdce je relativně ischemický a může dokonce tamponovat selhávající srdce. Kandidáti, kteří jsou skutečně v konečné fázi, nemusí přežít tyto počáteční dva měsíce, včetně jedné nebo více operací.

původní koncept, že všichni máme velký sval, který může být snadno zbaven svých současných povinností plnit důležitější úkol pohánět oběh, neztratil svou přitažlivost. Prozatím to však bylo zklamání a je zapotřebí mnohem radikálnější a možná laterální myšlení.