Endovaskulární Léčba Členitý Celiac Kufru Aneurysma Komplikované s Následným Pseudoaneurysmatu: Primární Léčba a Léčba Relapsu po 5 Letech

Abstrakt

Máme zprávy o asymptomatická, 56-rok-starý muž s vedlejší diagnózou celiakie kufru aneurysma diagnostikována během ultrazvukové vyšetření provádí kontrolu polycystické onemocnění ledvin. CT sken odhalil 3,8 cm saccular aneurysma břišní tepně členitý, v superior zdi s následným 4.3 cm pseudoaneurysmatu; přijali jsme endovaskulární přístup k vyloučení léze catheterizing na celiakii kufru a polohovací cévní zapojte do společné jaterní tepny a krytý stent v slezinná tepna; konečně jsme splnili aneurysma vak s Onyx. 30denní kontrolní CT vyšetření odhalilo procedurální úspěch. O pět let později se vrátil na naše oddělení kvůli relapsu aneuryzmatu ve společné jaterní tepně. Provedli jsme druhý endovaskulární přístup s superselektivní katetrizací pankreatikoduodenální arkády, abychom vyloučili lézi onyxem a mikrokoily. V současné době je pacient v dobrých klinických podmínkách. Endovaskulární přístup je cennou metodou k léčbě viscerálních aneuryzmat; dlouhodobé sledování zobrazování je však nezbytné pro sledování rizika relapsu.

1. Úvod

aneuryzma celiakie jsou méně časté a představují pouze 4% všech viscerálních aneuryzmat .

aby se zabránilo jejich prasknutí, je léčba indikována u pacientů s aneuryzmatem >20 mm .

Spontánní disekce těchto lézí je ještě více vzácné a v přítomnosti plynoucí pseudoaneurysmatu, tam je označení pro okamžitou léčbu, protože významné riziko krvácení.

otevřená chirurgie je klasická léčba, ale má pooperační úmrtnost 5% .

endovaskulární přístup snižuje pooperační komplikace a délka pobytu v nemocnici a je nahrazení otevřené operace jako preferovaný chirurgické možnost, alespoň ve vybraných případech .

Jsme zprávu tady na 56-letý pacient ovlivněn členitý saccular aneurysma celiac kufru s následným pseudoaneurysmatu léčených endovaskulární techniky.

2. Případě Prezentace

V červnu 2009, 56-rok-starý muž ovlivněna polycystické onemocnění ledvin (PKD) přišel do naší pozornosti, protože během routinary ledvin ultrazvuk (US) řídicí byla diagnostikována mimochodem jako výdutě celiakii kufru.

vyšetření počítačovou tomografií (CT) (Obrázky 1(A) a 1 (b)) zjistilo a 3.8 cm saccular aneurysma celiac kufru pitval v lebeční část léze s následným 4.3 cm pseudoaneurysmatu; ve stejné zkoušce, ectatic pankreatikoduodenální arcade a malé aneurysma levé renální tepny (1,3 cm) byly zjištěny příliš.

()

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

CT scan. (a) Maximální intenzity projection (MIP) rekonstrukce arteriální fáze v koronální rovině ukazuje 3,8 cm aneurysma celiac kufru (plná černá šipka), s 4.3 cm pseudoaneurysmatu (přerušovaná černá šipka) pocházející z pitva horního okraje vaku výdutě. Zvýrazněna je ektazická pankreatikoduodenální arkáda (šedá šipka). (b) rekonstrukce objemového Vykreslování (VR) v sagitální rovině ukazující aneuryzma a pseudoaneuryzma.

pacient byl asymptomatický a neodkazoval na žádné břišní trauma. Kvůli PKD trpěl chronickým selháním ledvin, bez dalších relevantních patologií v anamnéze.

vzhledem k významnému riziku prasknutí jsme se rozhodli pro endovaskulární přístup.

praktikovali jsme bilaterální femorální přístup.

Zpočátku jsme provedli diagnostickou angiografii, která potvrdila nálezy CT (Obrázek 2(a)).

()

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

Obrázek 2

Diagnostické a procesní angiografie. (a) kontrastní injekce z celiakálního kmene potvrzující zprávu o CT vyšetření: aneurysma břišní kufru (černá šipka), lebeční pitva a následné pseudoaneurysmatu (asterix) projevující se zpožděním vylepšení a ectatic pankreatikoduodenální arcade (přerušovaná černá šipka); (b) vydání 12 mm cévní plug v proximální třetině společné jaterní tepny; ((c)-(d)) umístění microcatheter (asterix) uvnitř vaku výdutě a vodicího drátu v slezinná tepna pro následující vydání 12 × 80 mm, na něž stentgraft (černá šipka); (e) kontrast injekce od horní mezenterické tepny ukazuje pankreatikoduodenální arcade (plná černá šipka) na podporu jater vaskularizace po okluze jaterní tepny s cévní plug (bílá asterix), stent v slezinná tepna (černá asterix), a microcatheter uvnitř vaku výdutě (přerušovaná černá šipka); (f) aortography ukazuje úplné vyloučení aneuryzmatu sac splněny s Onyx (přerušovaná černá šipka), průchodnosti pokrytý stent umístěn v slezinná tepna (černá asterix), a okluze jaterní tepny s cévní plug (bílá asterix).

Nejprve jsme se připoutat se celiakie kufru a vydali jsme 12 mm Amplatzer Cévní Plug II (St. Jude Medical) v proximální třetině společné jaterní tepny (Obrázek 2(b)).

poté jsme umístili 2,4-francouzský (Fr) mikrokatetr uvnitř vaku aneuryzmatu, abychom naplnili aneuryzmatickou lézi tekutým embolickým činidlem, tj.; před dodáním Onyx, jsme se umístili 12 × 80 mm, na něž stentgraft (Plynulost, Bard Periferních Cév) v sleziny tepny s proximální končetiny v aortě v zájmu zachování sleziny vaskularizace (Obrázek 2(d)).

po umístění stentu jsme aneuryzmatický vak naplnili onyxem 34.

poslední kontroly ukázaly, vyloučení aneuryzmatu vak s průchodnosti slezinná tepna a jaterní cévní průtok dostatečně podporován pankreatikoduodenální arcade (obrázky 2(e) a 2(f)).

CT vyšetření provedené 30 dní po zákroku potvrdilo procedurální úspěch (obrázek 3).

Obrázek 3

CT provedeno 30 dní po zákroku potvrzení procesní úspěch. MIP rekonstrukce: kompletní vyloučení aneuryzmatu s průchodnosti Plynulost stent v slezinné tepny a okluze společné jaterní tepny s Amplatzer Cévní Plug and Onyx vyplnit aneurysma sac. Je rozpoznatelné 1,3 cm levé renální tepny.

o Pět let později přišel pacient zpět na naše oddělení, protože z relapsu onemocnění; stál v dobré klinické podmínky bez příznaků; nicméně, jeho poslední CT sken odhalil opět 3 cm aneurysmatic léze v korespondenci s předchozí stránky léčby společné jaterní tepny (Obrázek 4). Levá renální aneuryzma se nezměnila.

()

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Obrázek 4

CT po 5 letech od zásahu. (a) rekonstrukce MIP v axiální rovině ukazující relaps aneuryzmatu v jaterní tepně; průchodnost stentu ve slezinné tepně je také patrná; Postup při makroekonomické nerovnováze (b) a VR (c) rekonstrukce v koronální a sagitální šikmé roviny prokázání pankreatikoduodenální arkádové dodává aneurysma relapsu; cévní plug, dříve umístěné, je třeba poznamenat. Renální a jaterní cysty jsou pozorovatelné na obrázku (b).

Tato nová léze byl dodán zpětně regulují podle pankreatikoduodenální arcade.

Takže, provedli jsme nové endovaskulární přístup: jsme připoutat nadřazené mezenterické tepny a pankreatikoduodenální pasáž s 2,7 Fr microcatheter za účelem dosažení jaterní tepny zpětně regulují; nakonec jsme vak embolizovali Mikrokoily Onyx 34 a 8 mm (MicroNester, Cook Medical) (Obrázky 5 (A) a 5 (b)).

()

(b)

(a)
(b)

Obrázek 5

Diagnostické a procesní angiografie. Přístup z nadřazené katetrizace mezenterické tepny. (a) Superselective microcatheterization z pankreatikoduodenální arcade uvolnit Onyx a microcoils do relapsu aneurysma sac; malé fragmenty onyxu jsou znatelné v levé jaterní tepně kvůli nedobrovolné migraci; (b) kontrola konečné injekce ukazující úplné vyloučení léze se zachovaným jaterním cévním tokem.

poslední kontroly ukázaly, že dobrý procesní výsledek s kompletní vyloučení aneurysmatic sac a zachována průchodnost z hlavní jaterní cévní průtok, malé fragmenty Onyx se stěhoval na levou jaterní tepnu bez následků.

v současné době je pacient v dobrém klinickém stavu.

3. Diskuse

výdutě viscerální tepny jsou vzácné a nejčastějším zapojeným okresem je slezinná tepna (60%). V přibližně 40% případů je patologie polidistrektuální a ve 20% případů je spojena s aneuryzmou břišní aorty .

postižení celiakie je hlášeno pouze u 4% subjektů a v mnoha případech jsou postižení pacienti asymptomatičtí .

bez ohledu na přítomnost příznaků je diagnóza založena na us a / nebo CT vyšetření.

Riziko prasknutí je významné, když je průměr výdutě větší než 20 mm a tak to je hlavní indikací pro léčbu ; ve skutečnosti úmrtnost prasklé aneurysma je mezi 40% a 100% .

k tomuto druhu léze lze přistupovat konvenčním chirurgickým zákrokem nebo endovaskulární léčbou.

volba závisí hlavně na obecných a lokálních podmínkách, tj.

Náš pacient byl bez příznaků a s polidistrectual onemocnění (aneurysma celiakie kufru a levé renální tepny); z důvodu zvýšené riziko prasknutí vzhledem k velikosti a pitvy s následným vytvoření pseudoaneurysmatu, rozhodli jsme se k léčbě tohoto pacienta. Unikátní relevantní patologie v anamnéze byly PKD a chronické selhání ledvin; náš pacient provedl také kožní biopsii za účelem posouzení přítomnosti kolagenového onemocnění, ale výsledky byly negativní.

Různé endovaskulární léčby členitý celiac kufru výdutí byly hlášeny, ale z literárních údajů standardní přístup nevyplývá.

v každém případě by cílem léčby mělo být vyloučení aneuryzmatického vaku, který zachovává vaskularizaci břišních orgánů. Toho lze dosáhnout díky arteriální síti břišních vnitřností, která je dosahem vaskulární anastomózy, umožňující embolizaci několika cév bez ischemického poškození.

abychom toho mohli využít, je nezbytné přesné preprocedurální plánování; to by mělo být provedeno na CT skenování pomocí softwaru pro rekonstrukci po zpracování, který je běžně dostupný v radiologických odděleních.

zaměřili Jsme se na ectatic pankreatikoduodenální arcade a to nám umožnilo zacelit jaterní tepny bez rizika ischemické poškození jater; v zájmu zachování sleziny vaskularizace, jsme se rozhodli vydat pokrytý stent v slezinnou tepnu. To umožnilo i vstřikování embolizačních materiálů bez rizika migrace.

rozhodli jsme se embolizovat aneuryzmatický vak tekutým embolickým činidlem kvůli velikosti léze; injikovali jsme Onyx 34, protože představuje bezpečnější kontrolu ve srovnání s lepidlem, které zabraňuje distální migraci, kvůli těsné poloze mikrokatétru do léze.

embolizací aneuryzmatu byla vyloučena také pseudoaneuryzma, jak prokázalo 30denní kontrolní CT.

pacient se vrátil do našeho oddělení 5 let později, po provedení CT prezentaci relapsu onemocnění s novým aneurysma sac rekonstrukcí s arteriální tok přicházející z pankreatikoduodenální arcade. Takže jsme embolizovali novou lézi jak cívkami, tak onyxem. Migrace malých fragmentů Onyx neznamená žádné riziko pro játra vaskularizace; nicméně, pokud je to možné, je třeba zabránit tím, opatrně injekční embolické agent.

zvolíme ne k léčbě levé renální tepny aneurysma, protože jeho malé velikosti (1.3 cm); ostatně poslední CT ukázalo, ne léze změny.

Na základě našich znalostí, tento je hlášen první případ v literatuře celiakii kufru aneurysma členitý s následným pseudoaneurysmatu.

4. Závěr

endovaskulární přístup je cennou technikou k léčbě viscerálních aneuryzmat.

velikost léze a přítomnost komplikací, tj.

k monitorování možného relapsu onemocnění však musí být provedeno přísné a nepřetržité sledování obrazu.

střet zájmů

autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.