Hodnocení klonidin potlačení test v diagnostice feochromocytomem
U většiny pacientů s typickými příznaky a symptomy feochromocytomem, demonstrace výrazně zvýšené hladiny plazmatických a močových katecholaminů a jejich metabolitů silně naznačují přítomnost feochromocytomem. Důkazy ukazují, že při absenci podmínek, které mohou způsobit významný stres, plazmatický noradrenalin plus adrenalin >11.82 nmol l-1 (2000 ng l-1) je diagnostika feochromocytomu.9, 13 šest z 15 pacientů s feochromocytomem splnilo toto kritérium, zatímco 41 pacientů bez feochromocytomu ne.
pokud jsou biochemické testy nejednoznačné, je nutné odlišit pacienty s hraničním zvýšením katecholaminů od pacientů se základním feochromocytomem. Před použitím dalších testů je třeba zvážit možné příčiny falešně pozitivních výsledků a to bylo dokončeno v naší kohortě. Některé klinické stavy mohou zvýšit plazmatické i močové katecholaminy a jejich metabolity na hladiny obvykle pozorované u feochromocytomu. Patří mezi ně akutní klonidin odnětí, akutní odnětí alkoholu, vazodilatační terapie s hydralazin nebo minoxidil, akutní ischémie myokardu nebo myokardu, akutní mozkové cévní nehody, zneužívání kokainu, acidóza, hypoglykémie, hypotenze, šok a závažné srdeční selhání.8 dieta může také přispět k falešně pozitivnímu výsledku. Například kyselina kávová, katechol nalezený v kávě, je známo, že interferuje s testy plazmatických katecholaminů.14 tento účinek byl u našich pacientů eliminován, protože ti, kteří podstoupili testování, byli přes noc nalačno.
Biochemické vyšetření pro feochromocytomem by měl být v ideálním případě provedeno po vysazení léků známo, že zvýšení hladiny katecholaminů a jejich metabolitů, nebo v rozporu přímo s biochemickými analýzami. Antidepresiva mění citlivost na autoreceptory alfa-2-imidazolu, eliminují potlačující účinky klonidinu, 7 zatímco beta-blokátory mohou inhibovat metabolismus volného noradrenalinu, a proto způsobují falešně pozitivní výsledky.15 Eisenhofer a kol.6 bylo zjištěno, že tricyklická antidepresiva a fenoxybenzamin představovaly 44-45% falešně pozitivního zvýšení v plazmě a močovém noradrenalinu.
Když jsme použili kritérium 2 (plasma noradrenalin adrenalin plus >2.96 nmol l–1 ve 3 h), byly tam dva falešně pozitivní výsledky. U prvního pacienta nebylo pro tento výsledek zjevné vysvětlení. Byl to 46letý muž s 2letou anamnézou hypertenze špatně kontrolované třemi antihypertenzivy. Rentgen hrudníku ukázal pravou hilarovou hmotu, která se ukázala jako sarkoidní. Počítačová tomografie byla negativní na hmotu nadledvin a po 10 letech sledování nebyl diagnostikován feochromocytom. Druhým pacientem s falešně pozitivním výsledkem byl 58letý muž s diabetem typu II, hypertenzí a dlouhodobou anamnézou pocení. Před a během testu suprese klonidinu pokračoval v užívání reboxetinu, inhibitoru zpětného vychytávání noradrenalinu. V žádné fázi nás o tom neinformoval. Abdominální počítačová tomografie neprokázala žádný důkaz o feochromocytomu. On je pod neustálým dohledem na diabetické klinice, a krevní tlak byl dobře kontrolován na třech antihypertenziv.
je důležité si uvědomit, že typ katecholaminu vylučovaného nádorem může ovlivnit přesnost klonidinového testu. Nádory, které převážně vylučují adrenalin, mohou vést k falešně negativním výsledkům, pokud je diagnóza založena pouze na hladině noradrenalinu v plazmě. To je potvrzeno v naší sérii. Při použití Bravova rafinovaného kritéria s použitím adrenalinu i noradrenalinu se citlivost zvyšuje. Jen jeden pacient měl převážně adrenalin-vylučovat nádory, které mohou být minul měl adrenalin nebyla naměřené během testu. Stejně tak pacienti, kteří mají výjimečně vzácné nádory, které vylučují pouze dopamin, z nichž většina je maligní, nebudou mít prospěch z testování suprese klonidinu.16 tyto nádory identifikuje pouze významné zvýšení plazmatického dopaminu. Nádory, které nejsou převážně vylučovány noradrenalinem, jsou častější u těch, které mají zděděný genetický základ. V naší sérii měl jeden pacient MEN-2B a druhý měl neurofibromatózu. V obou těchto případech byly nádory převážně vylučovány noradrenalinem.
Falešně negativní výsledky se mohou teoreticky nastat, pokud nádor má občasné sekreční aktivity, jako měření plazmatických katecholaminů v různých časových bodech mohou odkazovat na různé státy biochemické aktivity.8 naše série ukázala, že to není velký problém. Pokud se tak stane, může být problém překonán měřením hladin metabolitů katecholaminu, metanefrinů. Tyto jsou neustále produkován akce katechol-O-methyltransferáza na katecholaminy unikající z obchodů v rámci nádorových buněk, a proto, zobrazit více konzistentní zvýší nad normální u pacientů s feochromocytomem, než plazmatické katecholaminy, takže je to více spolehlivý test za těchto okolností.17, 18, 19, 20 stále však existuje možnost falešně pozitivních výsledků, při kterých jsou hladiny metabolitů nad horní hranicí normálu, ale nejsou dostatečně vysoké, aby definitivně diagnostikovaly feochromocytom. Eisenhofer a kol.6 ukázaly, že v takových případech může testování suprese klonidinu v kombinaci s měřením plazmatických metanefrinů rozlišit pravdivé a falešně pozitivní výsledky. V sérii 48 pacientů s feochromocytomem, kteří podstoupili testování na klonidin, mělo 16 normálních hladin nebo pokles noradrenalinu po klonidinu. Naproti tomu hladiny norepinefrinu v plazmě zůstaly zvýšené u všech, ale u dvou pacientů. Jsou vyžadovány další studie využívající metanefriny během testování klonidinem, což je krok, který sami provádíme. V současné době porovnáváme v nové sérii citlivost a specificitu měření bazálních a 3h postklonidinových plazmatických katecholaminů a plazmatických metanefrinů. Tato studie by měla poskytnout nové údaje o tom, který je vhodnější test.
Grossman et al.13 vyhodnotili klinickou užitečnost kombinace testů suprese klonidinu a testování provokace glukagonu. Pokud jsou testy na glukagon i klonidin negativní, je diagnóza feochromocytomu vysoce nepravděpodobná. Testy na glukagon však musí být provedeny u pečlivě vybraných pacientů kvůli jeho potenciálně nebezpečným účinkům.21, 22 V Grossman série, klonidin potlačení test má vysokou citlivostí (97%), ale nízkou specificitu (67%), zatímco glukagon testování měl nízkou citlivost (81%), ale vysokou přesnost (100%).13 To může být, že nízká specifičnost klonidin test v jejich série byla týkající se provedení testu na pacienty s nižší klidové hladiny katecholaminů a jejich důležité studie může být největší význam ve screeningu pacientů s genovou mutací spojených s phaeochromocytomas. Často jsou tyto nádory relativně klidné.
V naší analýze tří literatury-na základě kritérií pro pozitivní klonidin potlačení test (Tabulka 2), jsme jasně ukázaly, že použití kritéria 2 (plasma noradrenalin adrenalin plus >2.96 nmol l–1 ve 3 h po-klonidin správy nebo výchozí plazmatická noradrenalin adrenalin plus >11.82 nmol l–1) dal nejlepší diagnostickou přesnost s citlivostí 93% a specificita 95%. Diagnostická přesnost použití tohoto kritéria by bylo lepší dále měl pacient na antidepresivní léky byly z analýzy odstraněny, což má senzitivitu 100% a specificitu 98%.
stručně řečeno, v našich regionálních endokrinní centra, zjistili jsme, že za pečlivě kontrolovaných podmínek a s použitím kritérií založených na absolutní úroveň noradrenalin adrenalin plus 3 h po podání léku dle Bravo et al., klonidin test potlačení bylo tak bezpečné a přesné při vyšetřování pacientů odkazoval se na nás s klinicky podezření, feochromocytomem a/nebo s abnormální močových katecholaminů. Jsou vyžadovány další studie klonidinového testu s použitím měření plazmatických metabolitů a jejich srovnání s volnými katecholaminy by bylo cenné.
