Hranic, v Neurologii

Úvod

Multifokální motorická neuropatie (MMN) byla poprvé popsána v roce 1988 (1) jako čistě motorické neuropatie postihující více motorických nervů s převodního bloku (CB). Motor CB je základním elektrofyziologickým znakem pro diagnostiku MMN. Nervový ultrazvuk může dodávat morfologické rysy periferních nervů. Multifokální zvětšení periferních nervů nebo cervikálních kořenů v oblastech průřezu nervů (CSAs) bylo hlášeno v MMN (2-4). Kerasnoudis et al. (5) uvádí korelaci mezi sloučeniny motorické akční potenciály (CMAPs) a Csa středního nervu v horní části paže (r = 0.851, p < 0.001). Beekman et al. (6) zjistili, že studie sonografie prokázaly zvýšené nervové CSA kompatibilní s abnormalitami vedení více, než se očekávalo z čistě klinických důvodů. Některá místa navíc vykazovala zvětšení nervů bez CB. Multifokální CBs byly distribuovány podél nervu v MMN; tyto studie však měřily pouze několik předem stanovených míst a poskytovaly omezené morfologické informace. V této studii, použití po sobě jdoucích skenování podél nervu a měření ČSA na více místech na základě ultrazvuku umožnilo přesnější korelace mezi převodního bloku a zvýšení ČSA v MMN.

Metody

Témata

Mezi prosincem 2014 a Květnem roku 2018, 12 MMN pacienti byli postupně přijati z Peking Union Medical College Hospital podle kritérií navržených AANEM (7). Do kontrol byl zařazen stejný počet zdravých kontrol (HC), porovnaných podle věku (±1 rok). U všech pacientů a zdravých kontrol té standardizované klinické vyšetření včetně testování svalové síly zápěstí, palce a prstů, flexe, opponens pollicis, abductor pollicis brevis, prsty šíření a adductor pollicis, spolu s senzorického zkoušení. Klinická vyšetření, elektromyogram a studie nervového ultrazvuku byly provedeny ve stejný den. Etická komise pekingské Unie Medical College Hospital schválila náš studijní protokol a všichni pacienti podepsali formulář informovaného souhlasu v souladu s Helsinskou deklarací.

Nervové Vedení Studie,

Motorické nervové vedení studií (NCSs) byly provedeny na všechny subjekty na bilaterální střední a ulnární nervy s perkutánní supramaximal nervová stimulace při nahrávání CMAPs s 10-mm diskové elektrody. Standardní segmenty byly definovány jako zápěstí k lokti a loket k axile pro střední nerv, a jako zápěstí pod loktem a horní loket k axile pro ulnární nerv. O tipovací technika (stimulující podél průběhu nervu v 2-cm krocích) bylo provedeno přes některé standardní segmenty s částečným převodního bloku, zjišťování přesné místo CB, spolu s po sobě jdoucích ultrazvuk test po stejném segmentu. Diagnóza CB standardních segmentů a technika inching byly provedeny podle kritérií navržených AANEM (7). Aby zahrnoval pouze skutečný vodivý blok, distální CMAP musel být 1 mV. Teplota v místnosti byla udržována, aby zajistily, že teplota kůže zůstala na >31°C. Technici byli zaslepeni informace o pacientovi.

Ultrazvuk

Ultrasonografie testy byly provedeny prostřednictvím nervových obrysu od zápěstí k podpaží na bilaterální střední a ulnární nervy s 10 MHz lineární pole snímače (GE LOGIQ e, USA). Aby se vyloučilo umělé zvětšení velikosti nervu, nebylo pro tato měření povoleno použití zvětšení zoomu. Počáteční nastavení bylo udržováno konstantní během všech vyšetření včetně hloubek. Snímač byl udržován kolmo k nervu v úhlu zvoleném pro získání nejmenšího a nejjasnějšího obrazu. CSA na předem stanovených místech na každém nervu byly měřeny sledováním přímo uvnitř hyperechoického okraje nervu. Deset předem stanovených míst bylo měřeno na každém nervu podle předchozí zprávy z naší laboratoře (8). Pro střední nerv, 10 stránek součástí výstupu karpálního tunelu (M1), prostřední bod na zápěstí zaniknout (M2), vstupní karpálního tunelu (M3), 4 cm proximálně od zápěstní rýhy (M4), uprostřed mezi zápěstí zaniknout a loket (M5), vstup do pronator teres (M6), loket (M7), 4 cm nad loktem (M8), 8 cm nad loktem (M9), a axily (M10). Pro ulnární nerv, 10 míst zahrnuty zápěstí (U1), 4 cm proximálně k zápěstí (U2), která je výchozím bodem, od ulnární tepny (U3), vedle sval břišní flexor carpi ulnaris (U4), výstup loketní tunelu (U5), uvnitř loketní tunelu (U6), vstup loketní tunelu (U7), 4 cm proximálně od vstupu do loketní tunelu (U8), 8 cm proximálně od vstupu do loketní tunelu (U9), a axily (U10). Kromě výše uvedených lokalit byla měření prováděna také na jakýchkoli jiných místech rozšíření. ČSA rozšíření bylo odkazováno na normativní hodnoty v naší laboratoři (ve střední nerv, předloktí-loket segmenty byly ≤ 10 mm2, a loket-podpaží segmenty byly ≤ 9 mm2; v ulnární nerv, obou předloktí a paže segmenty byly ≤ 6 mm2). Po měření ČSA byl nerv opět kontinuálně sledován a důkladně zaznamenán. Běžné kompresivní neuropatie vedoucí ke zvětšení nervů byly ze studie vyloučeny. Ultrasonografové byli zaslepeni informacemi o pacientech.

Statistika

CSA MMN vykazovaly neobvyklé rozdělení. Mann-Whitney U-test byl použit k porovnání MMN a zdravých kontrol a rozdílu v maximálních CSA mezi segmenty s CB a segmenty bez CB. Maximální CSA byla definována jako maximální CSA napříč standardním segmentem. U všech testů byla oboustranná p-hodnota <0,05 považována za statisticky významnou.

Výsledky

Klinické Funkce

Osm mužů a 4 ženy s průměrným věkem 43,7 let (rozmezí 21-62, SD 13.2), 12 zdravých kontrol (průměrný věk 43.6, rozsah 28-57, SD 13.3, 8 mužů) byly zahrnuty do této studie. Průměrná doba trvání onemocnění byla 65.3 (24-108) měsíce. Průměrná výška byla 168 (155-186) cm a průměrná hmotnost byla 65,4 (56,5–88) kg. Všichni pacienti nebyli léčeni.

Průřezu (CSA)

ČSA hodnoty pro medián a ulnární nervy v MMN a HC na 10 míst jsou uvedeny v Tabulce 1 a na Obrázku 1. Rozšíření CSA bylo multifokální ve srovnání se zdravými kontrolami. Ve středních nervech byly vyšší hodnoty CSA distribuovány hlavně v segmentu předloktí a segmentu horní paže. Místa pod loktem a segment ulnárních nervů v horní části paže vykazovaly zřetelnější zvětšení CSA. Zajímavé je, že běžná místa komprese nervů, jako je karpální kanál a loketní tunel, neodhalily převládající zvýšení CSA u pacientů s MMN ve srovnání se zdravými kontrolami.

Korelace maxCSA a Lékařské Výzkumné Rady Sum Score (MRC)

V 12 MMN u pacientů, celkem 23 medián nervy a 23 ulnární nervy byly zahrnuty, protože jeden z MMN u pacientů amputovány pro pracovní úraz. Trend mezi maximální nervovou CSA nervu a odpovídající svalovou silou je rozdělen do následujících dvou typů (Obrázek 2): (1) CSA se zvýšila a MRC se snížila. (2) CSA se zvýšila a MRC nevykazovala žádnou zjevnou změnu.

Korelace ČSA a CB

S motorem NCSs, 12 definitivní CB a 12 pravděpodobná CB oblastech byly zjištěny přes standardní segmenty střední a ulnární nervy. Při ultrazvukových studiích byla zjištěna zvýšená CSA na 36 místech, čímž se odstranily segmenty, které byly náchylné k lisování. V nervu, medián (P25, P75) maximální ČSA standardní segment byl 10.3 (8-12) mm2 pro ty, bez CB a 21.22 (8.5,38) mm2 pro ty, kteří s CB (Z = 1.409, P = 0.159). V ulnárním nervu byl medián (P25, P75) maximální CSA standardního nervového segmentu 7,7 (5.8,7) mm2 pro osoby bez CB a 6,25 (5,8, 25) mm2 pro osoby s CB (Z = 0,744, P = 0,457).

Tam bylo 9 standardní segmenty s CB a zvýšené ČSA (Obrázek 3, Video 1), 15 segmentů s CB, ale normální ČSA (Obrázek 4, Video 2), a 27 segmenty se zvýšenou ČSA, ale ne CB (Obrázek 5, Video 3). V tipovací techniku a po sobě jdoucích skenování s ultrazvukem byly provedeny v pěti segmentů, z nichž vedení bloky byly stěží potvrzena standardní detekce segmentů s částečným převodního bloku. Kombinací technik inching a ultrazvuku, další dva další segmenty vykazovaly CBs a zvýšené CSA na stejných místech, a 3 segmenty vykazovaly CBs, ale normální CSA na stejných místech.

diskuse

elektrofyziologické studie odrážejí fyziologické rysy nervu a ultrazvukové studie odhalují morfologické rysy nervu. MMN je jedním z ideálních modelů pro zkoumání korelace mezi motor CB a ČSA, pro které pouze motorický nerv je zapojen, a CB je hlavní elektrofyziologické funkce. I když předchozí studie uvádějí souvislost mezi CB a ČSA (5, 6, 9), omezený stránky byly pozorovány bez nervu kontinuální snímání pod vlivem ultrazvuku, a léze v MMN byly distribuovány stochasticky a ne vždy na předem určených místech.

v této studii jsme provedli po sobě jdoucí skenování podél celého nervu, abychom zaznamenali CSA na abnormálních místech. Dodatečně, CSA byly měřeny na 10 předem stanovených místech. V případě potřeby byla provedena technika inching. Ačkoli trvání nemoci v této skupině pacientů s MMN byla dlouhá a pestrá, což může mít vliv na ultrazvuku a elektrofyziologické vlastnosti, jsme ještě zjistili, že tři druhy vztahů mezi ČSA a CB: CB s odpovídající nervové ČSA rozšíření (Režim 1), CB bez příslušného nervu ČSA rozšíření (Režim 2), a nervových ČSA rozšíření bez odpovídající CB (Režim 3). V důsledku toho CB není vždy korelována se zvýšenou CSA.

potenciální mechanismus těchto různých vzorců korelace mezi CB a CSA je stále nejasný. Kromě toho nebyly jasně odhaleny skutečné odpovídající patologické projevy za zvětšením nervů. Hypoechogenní zvětšení nervu může odrážet aktivní zánět a cibule, zatímco nervu rozšíření s dalšími hyperechogenic fascikly/perifascicular tkáně mohou odrážet axonální degenerace (10). To znamená, že jak axonální, tak myelinové pochvy mohou vést ke zvětšení nervu CSA (11). Pokud jde o režim 2, CB bez odpovídajícího rozšíření CSA lze snadno pochopit. V současné době je MMN považována za imunomediovanou motorickou neuropatii, která souvisí s poškozením anti-GM1 protilátek napěťově řízených na + – kanálů v uzlu Ranviera (12, 13). Teoreticky anti-GM1 protilátky spouštějí přímé a komplementově závislé poškození axonů, což vede k vodivému bloku, zatímco nemusí existovat žádné zjevné změny myelinu. Taylor a kol. předpokládali, že protilátky útok může být zaměřen na komponenty paranodal myelin a zjistil, že MMN axonální patologické změny převažují nad myelin patologie (14). Kromě toho naše zjištění týkající se normálních CSA a CB v MMN mohou být důsledkem skutečnosti, že jsou zvětšeny pouze jednotlivé fascicles, zatímco hlavní nerv CSA zůstává nedotčen (15).

S ohledem na Režim 1 (CB se zvýšenou ČSA), zvýšená ČSA v MMN byla hlášena u magnetické rezonance (MRI) (16) a další ultrazvuk (3) studium. Naše zjištění, že u pacientů s MMN měl multifokální nervu ČSA rozšíření a převodního bloku na stejném místě podél nervu může znamenat, že v místě CB, tam byly nejen poškozeny napětí-gated Na+-kanálů, ale také některé léze, jako je demyelinizace, edém, a cibule žárovka formace (6, 17). Tento režim naznačil, že CB může být způsobena různými mechanismy a MMN může být syndrom. Ne všechny případy MMN jsou způsobeny anti-GM1 IgM protilátky, a další imunizační postupy mohou být také zapojeny což vede k demyelinizace/remyelination a axonální degenerace/regenerační procesy.

mechanismus pro režim 3 potřebuje další průzkum. Zvětšení nervu CSA bez CB v MMN nebo dokonce končetin bez neurofyziologické dysfunkce bylo také zjištěno v jiných zprávách (6, 9, 18). Předpokládali jsme, že při zánětlivé infiltráty, edém, a kanál dysfunkce se vyskytují v ranvierovy zářezy v rané fázi depolarizace prahu iontové kanály, může zůstat v normálním rozsahu, tak, že dysfunkce tancující stimul převodovka dosud nebylo dosaženo, a ne CB mohou být detekovány. U pacientů s MMN, pokud je zjištěna zvýšená CSA bez CB, by morfologické změny nervu měly mít také klinický význam. Následné skenování podél nervu a měření na větším počtu míst k detekci morfologických změn by mohlo zvýšit diagnostickou citlivost pro MMN.

na závěr existují tři vzorce korelace mezi CB a CSA a elektrofyziologické a morfologické změny nebyly vždy konzistentní v MMN. Ultrazvukové studie by mohly detekovat více lézí podél nervu v MMN, a to i bez CB. Kombinace motorických NCS a ultrazvukových studií by mohla poskytnout více informací pro klinickou diagnostiku MMN.

omezení

toto bylo porovnání jednotlivých parametrů, průřezová studie. Různé trvání onemocnění u pacientů s MMN v této studii, kromě jejich různých výšek, hmotností, může ovlivnit nervovou CSA a detekci rychlosti vedení nervů. Kromě toho jsme jen pozorovali, zda motorického nervu CB prezentovány a zda byly související změny v Čsav na ultrazvuk; potenciální mechanismy různých vzorů korelace mezi CB a ČSA vyžadují další studium. Do této studie byl zahrnut pouze nerv CSA, nejdůležitější parametr, aby bylo možné provést přesnější výzkum, mělo by být zapojeno více indexu, jako je intenzita ozvěny.

Prohlášení o dostupnosti dat

jakékoli údaje, které nejsou zveřejněny v článku, jsou k dispozici a budou sdíleny na žádost jakéhokoli kvalifikovaného vyšetřovatele.

Etika Prohlášení

etického výboru, Peking Union Medical College Hospital schválen protokol studie, a všichni pacienti podepsali informovaný souhlas v souladu s Helsinskou Deklarací.

autorské příspěvky

YL: elektrofyziologické a ultrasonografické studie, získávání dat, statistická analýza a psaní rukopisů. JN: elektrofyziologické a ultrasonografické studie a statistická analýza. LC: studijní koncept a design a editace rukopisů. TL: sběr dat a editace rukopisů. QD: elektrofyziologické a ultrasonografické studie. SW a YG: elektrofyziologické studie. ML: koncept a design studie, revize dat, editace rukopisů a kritická revize.

střet zájmů

ML obdržel podporu od zvláštního fondu Beijing Capital (Z171100001017220).

zbývající autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.

poděkování

vděčně uznáváme financování ze zvláštního fondu Beijing Capital (Z171100001017220).

doplňkový materiál

doplňkový materiál k tomuto článku lze nalézt online na adrese: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.01055/full#supplementary-material

Video 1. Režim 1: Vodivý Blok A Rozšíření CSA na stejném místě v MMN.

Video 2. Režim 2: vodivý blok a normální CSA na stejném místě v MMN.

Video 3. Režim 3: rozšíření CSA bez odpovídajícího vodivého bloku.

zkratky

MMN, multifokální motorická neuropatie; CB, blok vedení motorického nervu; CSA, plocha průřezu; NCS, studie vedení motorického nervu.