Hranic, v oblasti Veřejného Zdraví

Pozadí: Proč Stavět Příčinnou Dráhu Modelky?

v posledních letech roste uznání důležitosti zavádění postupů založených na důkazech jako způsobu, jak zlepšit kvalitu zdravotní péče a veřejného zdraví. Výsledky realizačního úsilí však byly smíšené. Přibližně dvě třetiny úsilí nedosáhnou zamýšlené změny (2) a téměř polovina nemá žádný vliv na výsledky zájmu (3). Prováděcí strategie se často neshodují s překážkami (4) a prováděcí úsilí je stále složitější a nákladnější bez zvýšeného dopadu (5). Tyto suboptimální výsledky jsou z velké části způsobeny nedostatkem testované teorie v oblasti implementační vědy (6). Zejména, pole má omezené pochopení toho, jak fungují různé implementační strategie—specifické kauzální mechanismy, kterými implementační strategie ovlivňují poskytování péče . V důsledku toho byla implementační věda omezena ve své schopnosti účinně informovat implementační praxi poskytováním pokynů o tom, kdy a v jakých kontextech by měly být použity konkrétní implementační strategie a, stejně důležité, kdy by neměly.

Národní akademie věd definuje “vědu” jako ” použití důkazů ke konstrukci testovatelných vysvětlení a předpovědí přírodních jevů, jakož i znalostí získaných tímto procesem.”(8) oblasti provádění strávil poslední dvě desetiletí budování a organizování znalostí, ale jsme daleko od mít testovatelné vysvětlení, která nám poskytne schopnost vytvářet předpovědi. Pro zlepšení výsledků implementačního úsilí potřebuje pole testovatelné teorie, které popisují kauzální cesty, kterými implementační strategie fungují (6, 9). Na rozdíl od rámců, které nabízejí základní koncepční strukturu, která je základem systému nebo konceptu (10), teorie poskytují testovatelný způsob vysvětlení jevů specifikováním vztahů mezi proměnnými, což umožňuje predikci výsledků (10, 11).

modely kauzálních drah představují vzájemné vztahy mezi proměnnými a výsledky zájmu v daném kontextu (tj. stavební kameny teorie implementace). Určují strukturu příčinné vztahy vědcům umožňuje empiricky testovat, zda realizace strategie jsou v provozu přes domníval mechanismy, jak kontextuální faktory, středně kauzální procesy, jejichž prostřednictvím provádění strategie fungují, a jak moc variance ve výsledcích připadá na tyto mechanismy. Zjištění ze studií založených na kauzálních modelech mohou, přesčas, jak pomoci poli vyvinout robustnější teorie o implementačních procesech, tak pokročit v praxi implementace řešením klíčových otázek. Například kauzální modely mohou dělat následující: (1) informovat rozvoj zlepšení implementace strategie, (2) identifikovat proměnlivých cílů pro nové strategie, (3) zvýšení dopadu stávajících strategií, a (4) priority, které strategie použít ve kterých kontextech.

V této perspektivě kus, navrhujeme přístup k teorii vývoje zadáním, a to v podobě příčinnou cestu, modely, hypotézy o kauzální činnost různých prováděcích strategií v různých nastavení, tak, že tyto hypotézy mohou být testovány a rafinované. Konkrétně nabízíme čtyřstupňový proces vývoje modelů kauzálních drah pro implementační strategie. K tomuto účelu můžeme tvrdit pole se musí pohybovat mimo mají seznamy proměnných, které mohou být právem považovány za determinanty , a k přesné artikulace mediátorů, moderátoři, předpoklady, a (proximální oproti distální) výsledky (viz Tabulka 1 definice).

Stavební Příčinnou Cestu, Modely

Našeho pohledu čerpá Agilní Věda (13, 14)—novou metodu pro vývoj a studium behaviorální intervence, která se zaměřuje na intervence modularita, kauzální modelování, a efektivní hodnocení ke generování empirických důkazů s jasným okrajové podmínky (z hlediska počtu obyvatel, souvislosti, chování, atd.) maximalizovat akumulaci znalostí a opětovné použití. Agilní Vědy se používá k vyšetřování nastavení cílů intervence pro fyzickou aktivitu, angažovanost strategie pro mobilní zdravotnické aplikace, deprese intervence pro primární péči, a automatizované dietní podněty na podporu hubnutí (13, 15). Aplikován na provádění strategie, Agilní Vědy-informoval kauzální cesta diagram modelování se skládá alespoň ze čtyř kroků: (1) stanovení provádění strategie; (2) vytváření strategie-mechanismus vazby; (3) identifikace proximální a distální výsledky; a (4) vyjadřování moderátorů a předpoklady. Pro demonstraci tohoto přístupu nabízíme příklady modelů kauzálních drah pro soubor tří různých implementačních strategií (viz Obrázek 1). Strategie jsou čerpány z následujícího příkladu. Komunitní centrum duševního zdraví plánuje implementovat péči založenou na měření, ve které poskytovatelé požadují údaje o výsledcích hlášených pacientem před klinickými setkáními, aby informovali léčbu (17). Společenství duševní zdraví centrum plánuje využít školení, finanční postih (překážky), a audit a zpětnou vazbu, jak jsou, společné strategie používané na podporu měření založené na provádění péče (18).

Krok 1: Nastavení Implementace Strategie

Expert Doporučení pro Realizaci Změn studie přinesla kompilace 73 implementace strategie (19) vyvinut multidisciplinární tým prostřednictvím strukturovaného přehledu literatury (20), Delphi proces, a koncepce mapování (19, 21, 22). Existuje tedy pevný základ strategií, které jsou koncepčně jasné a dobře definované. Kompilace však nikdy nebyla výslovně spojena s mechanismy. Následující Kazdin (7), definujeme “mechanismy” jako procesů nebo událostí, jehož prostřednictvím implementace strategie působí vliv provádění požadované výsledky. Po pečlivém zkoumání se zdá, že mnoho strategií není dostatečně specifikováno, aby bylo možné koherentně propojit mechanismy, což je klíčový krok při budování kauzálního modelu. Například, kompilace 73 strategie seznamy “učení collaboratives,” obecný přístup, pro které je diskrétní strategie nebo základní součásti jsou underspecified. To ztěžuje identifikaci jejich přesných mechanismů působení (23). Underspecified strategie také opustit pole náchylné k nevhodně syntézu dat přes studie (24, 25).

v našem případě je školení strategií, která je nedostatečně specifikována. Upravili jsme postupy od Michie et al. (26) aby průvodce strategie specifikace naznačuje, že každá strategie posuzovat, zda: (1) se zaměřuje na podporu přijetí, uplatňování, udržování, nebo scale-up z praxe založené na důkazech; (2) je návrh na “aktivní složka” přijetí, uplatňování, udržování, nebo scale-up; (3) představuje nejmenší složkou při zachování navrhované aktivní látky; (4) mohou být použity samostatně nebo v kombinaci s jinými diskrétní strategie; (5) je pozorovatelná a opakovatelná; a (6) může mít měřitelný vliv na uvedené mechanismy provádění (a pokud ano, zda domnělé mechanismy mohou být uvedeny). Pokud strategie tato kritéria nesplňují, vyžadují revizi a další specifikaci. To by mohlo zahrnovat navrhuje alternativní definice, což eliminuje strategii úplně, nebo formulování nové, užší strategii, která je součástí nebo typ původní strategie. Školení by splňoval všechny, ale třetího a šestého kritéria (uvedeno dříve), neboť vzdělávání může být složený z několika účinných složek (např. didaktika, modelování, hraní rolí/nácvik, zpětná vazba, stínování), z nichž každý může působit na unikátní mechanismus. V tomto případě by školení mělo být těsněji definováno, aby bylo jasné jeho základní složky.

Krok 2: Generování Strategie-Mechanismus Vazby

Jednou uvedeno, implementace strategie musí být spojena s mechanismy hypotézy jsou základem pro jeho fungování. Mechanismy vysvětlují, jak má implementační strategie účinek, tím, že popisují akce, které vedou od správy strategie k výsledkům implementace(definice viz tabulka 1). Statisticky vzato, mechanismy jsou vždy mediátory, ale mediátory nemusí být mechanismy. Podobně, moderátoři mohou ukazovat na mechanismy, ale nejsou sami spolehlivě mechanismy. Determinanty mohou vysvětlit, proč prováděcí strategie měla nebo neměla účinek, ale mechanismy vysvětlují, jak měla strategie účinek, například změnou stavu determinantu. Determinanty se přirozeně vyskytují, a často, ale ne vždy, tvárné faktory, které by mohly zabránit nebo umožnit strategii ovlivnit požadované výsledky. Mechanismy jsou záměrně aktivovány při použití implementace strategie a může pracovat na různých úrovních analýzy, například na úrovni intrapersonální (např. učit), interpersonální (např. sdílení), organizační (např., vedoucí), Společenství (např. restrukturalizace) a makropolitika (např. vedení) (27). Aby bylo prováděcí úsilí úspěšné, měly by být zvolené strategie slučitelné a schopné působit na místní determinanty . I když běžně používané v provádění vědy, jsme se navrhnout, že pojem determinant je nedostatečně konkrétní, jak vědci používají to, aby se vztahují na nejméně dva typy proměnných v kauzální proces: proximální výsledky a účinek modifikátorů (viz text poznámky pod čarou 1). Naše diskuse níže místo toho používá tyto přesnější termíny.

Většina provádění strategií pravděpodobné, že jednat prostřednictvím více mechanismů, i když to zůstává empirická otázka, zda mechanismus je primární a ostatní jsou vedlejší. Je také pravděpodobné, že stejný mechanismus by mohl být zapojen do fungování více implementačních strategií. Počáteční hodnocení vazeb strategie a mechanismu se provádí v kontextu širší vědecké báze znalostí o tom, jak strategie vytváří výsledek (7). Například mnoho strategií má svůj vlastní literární základ (např.(28), které nabízejí teoretické a empirické poznatky o tom, které mechanismy by mohly být základem fungování těchto strategií . Úsilí by mělo být učiněno vždy čerpat a testování stávajících teorií, ale pokud není nabídka dostatečná pokyny, vychází z hypotéz, proměnné, které mohou mít kauzální vliv zůstává kritický. Tímto způsobem, v průběhu času, původně formulována strategie-mechanismus vazby mohou být přehodnoceny a rafinované jako studium začít testovat empiricky. Zatímco takové empirické hodnocení jsou v současné době vzácné—přes dva systematické přezkumy provádění mechanismů, pouze 31 studie byly identifikovány a žádné mechanismy byly empiricky stanoveny (viz text, poznámka pod čarou č. 1; 29)—kauzální cestou modely navrhujeme zde jsou výslovně určeny k usnadnění hodnocení mechanických procesů, jejichž prostřednictvím provádění strategie fungují.

Krok 3: identifikace proximálních a distálních výsledků

implementace vědci izolovali osm výsledků jako požadované koncové body implementačního úsilí: přijatelnost, proveditelnost, vhodnost, přijetí, penetrace, věrnost, náklady a udržitelnost (1). Mnoho z těchto výsledků je vhodně vykládáno jako latentní proměnné, ale jiné jsou manifestní / pozorovatelné (30); nedávný systematický přehled nabízí opatření těchto výsledků a měří metadata (31). Z hlediska kauzální procesy, jejichž prostřednictvím provádění strategie fungují, tyto výsledky jsou často nejlepší koncipován jako distální výsledky, které proces implementace je určena, aby bylo dosaženo, a každý z nich může být výraznější na jedné fáze realizace, než jiné. Například, Průzkum, Příprava, Provádění, Udržování Rámce (32), přijatelnosti praxi založenou na důkazech, mohou být nejvíce patrné v průzkumné fázi, vzhledem k tomu, že věrnost může být cílem fáze provádění. I přes věrohodné časové vztahy mezi výsledky, montážní důkazy naznačují, že ne všechny implementace strategie vlivu každého z výše uvedených výsledků (např. workshop, trénink může ovlivnit přijetí, ale ne fidelity) (33). Aby bylo možné plně stanovit věrohodnost prováděcího mechanismu a testovatelné kauzální dráhy, musí být vysvětleny proximální výsledky.

proximální výsledky jsou přímé, měřitelné a typicky pozorovatelné produkty implementační strategie, ke kterým dochází kvůli jejímu specifickému mechanismu účinku. To znamená, že ovlivňuje proximální výsledek v zamýšleném směru může potvrdit/disconfirm aktivace domnělého mechanismu, který nabízí low-inference způsob, jak vytvořit důkazy pro domníval mechanismus. Nejčastěji samotné mechanismy nelze přímo měřit, což nutí (buď vysoce inferenční hodnocení, nebo) spoléhat se na pozorování změny v proximálním výsledku zájmu. Například, didaktické vzdělávání, jako aktivní složka tréninku, primárně působí prostřednictvím mechanismu učení na proximální výsledek poznání ovlivňovat distální provádění výsledku vnímána přijatelnosti, nebo dokonce adopci. Praxe se zpětnou vazbou působí prostřednictvím mechanismu reflexe proximálních výsledků dovedností a důvěry, aby ovlivnila distální implementační výsledek adopce nebo dokonce věrnost. K identifikaci proximálních výsledků je třeba odpovědět na otázku: “Jak zjistím, zda tato implementační strategie měla účinek prostřednictvím mechanismu, o kterém si myslím, že se aktivuje?”nebo” co se bude lišit, pokud budou ve hře předpokládané mechanismy této strategie?”To je velmi běžné pro mechanismy a proximální výsledky být sjednocen v literatuře vzhledem k tomu, že výzkumníci často test mediační modely posuzování dopadu strategie na distální provádění výsledku prostřednictvím více proximální výsledek. Způsob, jakým používáme pojmy, mechanismus je proces, jehož prostřednictvím implementace strategie funguje, a proximální výsledek je měřitelný efekt, že proces, který je v příčinné cestu směrem k distální provádění výsledků.

4. Krok: Formulování Účinek Modifikátorů

Konečně, tam jsou dva typy účinku modifikátory, které jsou důležité formulovat, z nichž oba se mohou vyskytovat ve více úrovních analýzy: moderátoři a předpoklady. Moderátoři jsou faktory, které zvyšují nebo snižují úroveň vlivu implementační strategie na výsledek. Viz Obrázek 1, ve kterém je formulován příklad moderátorů na úrovni jednotlivců a organizací pro audit a zpětnou vazbu. Teoreticky, moderátoři jsou faktory, které interagují s mechanismem akce strategie, i když přesně není pochopeno, jak mechanicky interagují. Předpoklady jsou faktory, které jsou nezbytné pro to, aby byl implementační mechanismus vůbec aktivován (viz Obrázek 1). Jsou to nezbytné podmínky, které musí být zavedeny pro kauzální proces, který vede od prováděcí strategie k jejím proximálním a distálním výsledkům. Oba moderátoři a předpoklady jsou nejvíce často mylně považované jako “faktory” v realizaci vědy, literatury základny, které mohou omezit naši schopnost pochopit podstatu vztahů mezi strategií a individuální a kontextuální faktory, které modifikují jeho účinky, a, v pořadí, kde, kdy, a proč strategie mají vliv na výsledky zájem.

Budoucí Směry: Jaké Oblasti Provádění Potřebuje, aby se Plně etablovat jako Věda

aby se plně etablovat jako věda tím, že nabízí testovatelné vysvětlení a umožňující vytváření předpovědi, nabízíme čtyři důležité kroky pro oblasti implementace: (1) určit prováděcí strategie; (2) vytvořit provádění strategie-mechanismus vazby; (3) identifikovat proximální a distální výsledky; a (4) formulovat účinek modifikátorů. Kromě těchto kroků, doporučujeme, že budoucí výzkum by měl usilovat o vytváření přesných podmínek pro faktory podílí na provádění procesů a používat je konzistentně napříč studiemi. V systematickém přehledu implementačních mechanismů vědci spojili předpoklady, prediktory, moderátory, mediátory a proximální výsledky (viz text poznámka pod čarou 1). Kromě toho, je zde prostor pro pole, aby vypracovala pokyny pro výběr výzkumné návrhy a studie, plány, které představují praktické omezení kontextů, v nichž realizace je studoval a umožňují mechanismus hodnocení. Typy kauzální cestou modely, které jsme obhajoval tu, spárované s pochopením omezení dané studie webu, by výzkumným pracovníkům zvolit vhodné metody a návrhy k vyhodnocení hypotézy vztahy tím, že pečlivě s ohledem na časovou dynamiku, jako je například, jak často mechanismus by měl být měřen a jak moc výsledek se očekává, že změna a kdy.

aby bylo možné skutečně pokročit v oboru, je třeba udělat mnoho práce, aby bylo možné identifikovat nebo vyvinout psychometricky silná a pragmatická opatření implementačních mechanismů. Empiricky hodnocení příčinnou cestu modelů vyžaduje psychometrically silná opatření mechanismů, které jsou také pragmatický, ale žádný ze sedmi zveřejněna recenze pro provádění příslušných opatření se zaměřují na mechanismy. Je pravděpodobné, že vývoj opatření bude nezbytný pro pokrok v oboru. A konečně, implementační věda by mohla těžit z budování robustnějšího kurátora důkazů pro přenos a použití znalostí. Další pole obsahují webové databáze pro sběr, organizování, a syntetizovat empirická zjištění . Přitom pole mohou hromadit znalosti rychleji a uživatelů znalostí můžete zjistit, co funguje, kdy a proč, stejně jako to, co zobecňuje a co ne. Takové curation důkazů může mnohem efektivněji vést k rozvoji zlepšení implementace strategie (např. strategie, specifikace), identifikace proměnlivých cílů pro nové strategie (např. mechanismy odhalila pro stávající strategie, které nemusí být pragmatické), a stanovení priorit strategie použít pro daný kontext (např., vzhledem k tomu, znalosti, předpoklady a moderátoři).

autorské příspěvky

CL a PK jsou spoluautory, kteří společně vedli vývoj rukopisu. CL a BW jsou co-Pi na návrhu R01, který vedl ke vzniku tohoto rukopisu. Všichni autoři (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B a BW) přispěli k vývoji, psaní a editaci tohoto rukopisu a souhlasili s jeho obsahem.

Prohlášení o střetu zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.

recenzent TW deklaroval minulé spoluautorství s jedním z autorů BP do manipulačního editoru.

poděkování

BP by chtěla uznat financování z Národního institutu duševního zdraví (K01MH113806).

Poznámka pod čarou