Hranic, v oblasti Veřejného Zdraví

Úvod

Šíření a provádění (D&I) výzkum prokázal, že důkazy o účinnosti jsou nedostatečné na podporu přijetí intervence založené na důkazech, když fit a proveditelnosti nebyly řešeny (1, 2). Rostoucí skupina výzkumu také zjistila, že ani proveditelné intervence nemusí být plně přijaty nebo udržovány, pokud organizační požadavky související s tržními silami (např., konkurenční, spotřebitele, kapacita nebo regulační) nebo jiné strategické imperativy (např. pacient chce a potřebuje), nejsou považovány za (3, 4).

D&jsem rámců, jako je RE-AIM (Dosah, Účinnost, Přijetí, Realizace, Údržba) (5, 6), mohou být použity při plánování implementace (7) pro průvodce, výběr, adaptace a hodnocení intervencí na klíčové ukazatele spojené s úspěšnou realizaci intervencí založených na důkazech. Tím, že definuje, jejichž zdraví nebo chování budou mít prospěch z intervence (Reach), identifikace součásti, které intervence jsou považovány za “aktivní přísady”, potřebné pro požadovaný dopad (Efektivnost), popisující relevantní vlastnosti nastavení zobrazování a osob zapojených do poskytování intervence (Přijetí); hodnocení míry, že aktivní složky jsou dodávány s fidelity zavedených protokolů (Provádění), a popisuje facilitátory a bariéry, které mohou ovlivnit organizační rozhodnutí k udržení intervence po dokončení studie (Údržba), RE-AIM poskytuje praktické informace, které mohou zlepšit překlad intervencí založených na důkazech do praxe a jejich dopad na veřejné zdraví (8). Důraz rámce na vyváženost přísnosti s významem je jednoznačně důležitý pro přijetí, provádění a údržbu (9). Úspěch implementace (tj., post-proces udržování intervence, s protokoly a infrastruktury, aby byla zajištěna pokračující věrnost), může záviset na rozsahu, že organizace má vnitřní kapacitu (10) a je ochotný se přizpůsobit intervenci změnou nastavení systémů, protokolů a/nebo rolí (11); a to v rozsahu, že vědci jsou ochotni přizpůsobit intervenci, tak, že se vejde a je možné udržet dlouhodobě (3).

RE-AIM však nevysvětluje podmínky, které ovlivňují úspěch implementace (12). Z jiných rámců, jako je například Model Péče o Chronicky nemocné (CCM) (13) a Praktické, Robustní Provedení a Udržitelnost Modelu (PRISM) (14), zahrnují konstrukty, od zlepšení vědy důležité, aby intervence, návrh a přijetí, jako jsou vnější a vnitřní podporu pro zásah, vnitřní připravenost/ochotu, kompatibilita s interními systémy, a pozorovaná účinnost zásahu. Chybí jim však jasné definice, pokyny nebo opatření, která by plánovacím týmům pomohla porozumět nebo zlepšit výsledky (15). Použití kvalitativní metody, jako ptát se zúčastněnými stranami a dodržování procesů s cílem identifikovat překážky v realizaci, byly doporučeny pro další naše pochopení toho, proč realizátoři dostali výsledky, které udělal (12, 16). Zatímco předvídání překážek je důležité, pochopení, individuální, situační a strukturální vlivy na výsledek očekávání, chování a rozhodování může určit konkrétní mechanismy, které by mohly být hodnoceny a řešeny v průběhu provádění plánování (4, 15). Kromě vědy o zlepšování, principy tržiště, které zahrnují porozumění zákazníkům (tj. jiné priority, programy) pro intervenci, mohou být užitečné pro zlepšení úspěchu (nebo pochopení selhání) (17). Lekce z marketingu vědy popisují, jak vědci mají tendenci spoléhat se na “push,” definována jako systematické úsilí přesvědčit potenciální osvojitele hodnotu našich intervencí (tj. šíření), vs. “pull,” definována jako pre-existující preference, potřeby, či požadavky, které vnitřně motivovat potenciální osvojitelé změnit (tj. difuzní) (3). Zlepšení vnímavosti k přijetí intervence mohou vyžadovat použití push techniky k vyvolání tahu, tím, že upravíte šíření k řešení přání, potřeby a obavy rozhodovací pravomocí v rámci organizace (18).

konsolidovaný rámec pro implementační výzkum (CFIR) je komplexní rámec složený z konstrukcí spojených s efektivní implementací (19). 39 konstruktů CFIR je uspořádáno do pěti domén: intervenční charakteristika; vnější nastavení; vnitřní nastavení; charakteristika jednotlivců; a proces (20). Jako CCM a HRANOL, CFIR vychází z teorie změny chování, zlepšení vědy a Šíření Teorie, ale také poskytuje taxonomie definic, číselník, a rozhovor otázky, aby se usnadnilo jeho užitečnost jako vysvětlující model (21). Porozumění, které konstruuje, nebo sady konstruktů podporovat nebo inhibovat jejich přijetí, provádění a údržbu, může informovat rozvoje při plánování na míru a testovatelné provádění strategií (22) do rovnováhy vnitřní a vnější platnosti (4), stejně jako push a pull (3). Jinými slovy, zkoumá přítomnost nebo nepřítomnost CFIR konstrukty lze vysvětlit “proč” realizace byla nebo nebyla úspěšná, zatímco RE-CÍL popisuje výsledky, pokud jde o “kdo, co, kde, jak, a kdy” (12) (viz Obrázek 1).

Použity společně, RE-CÍL a CFIR by se mohla zvýšit účinnost provádění plánování tím, objasnění vztahů mezi faktory zdůraznil (nebo zmeškané), které by se potenciálně mohly podporovat provádění věrnosti a přijetí, a tak vést k optimální post-proces údržby výsledků. Domény RE-AIM a CFIR, definice, konstrukce a otázky “Kdo, co, kde, jak, kdy a proč” pro plánovací týmy jsou shrnuty v tabulce 1.

cílem tohoto dokumentu je popsat naše doplňkové použití RE-CÍLEM hodnotící rámec a CFIR vysvětlující rámec, aby se jít nad rámec výpis bariéry; identifikovat potenciálně testovatelných mechanismů, které ovlivňují provádění úspěch, a naopak přispět k vpřed progrese Provádění vědy. Pomocí nedávné technologické intervence na astma, studie Breathewell, jako příklad: (1) identifikujeme přítomnost nebo nepřítomnost proměnných, které přispívají k úspěchu implementace; (2) vypracovat potenciální implementační strategie, které by mohly zlepšit komplexnost procesu plánování implementace; a (3) doporučit oblasti pro budoucí výzkum.

Materiály a Metody

Kontextu

Nastavení Vlastnosti a Breathewell Studie Popis

nastavení pro Breathewell studie Kaiser Permanente Colorado (KPCO), integrovaný zdravotnické organizace sloužící ~600 000 členů v Denver-Boulder oblasti. Na Breathewell studie je pragmatický randomizované kontrolované studii experimentálně testovat technologie-umožnil terénní intervence cílené na pacienty s diagnózou astma, kteří jsou potenciálně nadužívání inhalační beta-agonisty (astma odlehčovací léky). Potenciál nadužívání je identifikován, když (1) u pacientů požadavek na doplnění jejich inhalační beta-agonisty (astma odlehčovací) léky častěji než každých 60 dnů; nebo (2) žádost náplň beta-agonisty, aniž by naplnil astmatický řadič léky (např. inhalační kortikosteroidy) během posledních 4 měsíců. Technologii-založené intervence KPCO je interactive voice response (IVR) systém a propojen mezi elektronických zdravotních záznamů (EHR), pacientů a poskytovatelů služeb (zdravotní sestry a lékárníci). Od listopadu 2015 do ledna 2017 jsme provedli plánování implementace intervence doplňování beta-agonistů, na kterou se tato studie zaměřuje. Účastníci studie byli současní členové Kaiser Permanente Colorado, 18 let a starší, s diagnózou astmatu v době randomizace. K zápisu došlo od února 2017 do února 2018. Účastníci byli randomizováni do 1 ze 3 skupin: zásah textovým / telefonním hovorem, e-mailem nebo obvyklou péčí. Účastníci byli sledováni po dobu 6-18 měsíců, v závislosti na datu zápisu. Studie byla schválena institucionálními hodnotícími radami National Jewish Health a Kaiser Permanente Colorado. Podrobnosti o návrhu studie jsou popsány jinde (23, 24).

Důvody Zavádění Praxe Změnit-Zvýšit Efektivitu Péče o Astma

V obvyklé péči o astma v KPCO, skupina sester známý jako astma péče manažerů (materiály obsahujícími azbest) následuje-up s pacienty, které mají příliš časté náplně jejich astma odlehčovací léky, protože časté náplně může být ukazatelem špatné kontroly astmatu. O výskytu materiálů obsahujících azbest následovat standardní klinické protokol, který je součástí časově náročné přezkoumání zdravotní záznam pacienta spolu s telefonem, EHR e-portálu, nebo mailový kontakt pacienta posoudit pacienta příznaky a zabránit zhoršení. O výskytu materiálů obsahujících azbest je uvedeno na Breathewell studie tým, že mnoho pacientů kontaktovali ohledně toho, co se zdá být astma odlehčovací léky nadužívání byly ve skutečnosti ne nadužívání medikace, ale spíše se situací, jako například požadavek, navíc astma odlehčovací inhalátor uchovávat ve své sportovní tašce nebo doplňování léky brzy kvůli cestování, atd. Jako výsledek, ACMs věřil, že strávili hodně času přezkoumáním záznamů a kontaktováním pacientů, kteří neměli špatnou kontrolu astmatu a nepotřebovali odborné znalosti ACM. Dosah studie Breathewell s technologií byl navržen tak, aby určil, zda má pacient v současné době příznaky, které vedou kontakt ACM.

realizační Tým Složení

13-člen multidisciplinárního plánování a realizační tým se skládal především (ale ne výhradně) vědci a zdravotníci z KPCO. Make-up realizační tým zahrnuty lékař, psycholog, a PharmD spoluřešitelé, ACM, dva biostatisticians, správce dat, datový analytik/informatika specialista, chování vědec, ekonom, dva projektoví manažeři a výzkumný asistent. Zatímco u pacientů s astmatem se neúčastnil jako realizační tým členů, pacienti zkontrolovat a upravit obsah a znění intervenční zprávy před jejich použití v terénní studie.

Přístup

použili Jsme mix prospektivní a retrospektivní data, a kvalitativně analyzovány dokumenty a jednotlivé přepisy rozhovorů, popsat a zhodnotit priority, výzvy a rozhodnutí, která udělal realizační tým během 14-měsíční plánovací období. Nejprve jsme sestavili všechny agendy schůzek a zápisy a poté je analyzovali kódováním pro opětovné zarovnání domény. Za druhé, jsme se přizpůsobit podmnožinu CFIR rozhovor otázky pro další naše chápání nastavení-úroveň konstrukty důležité, aby plánování pro provádění technologie-založené intervence navržen tak, aby zlepšit účinnost poskytování služeb. Za třetí, jsme rozhovor plánování implementace členové týmu individuálně v kanceláři nebo zasedačce podporovat otevřenost a kódované přepisy RE-CÍLEM domén a CFIR konstrukty pomoci identifikovat to, co bylo zdůrazněno (nebo zmeškané), během plánování, který zřejmě ovlivnil výsledky pro provádění věrnost a potenciál pro post-proces přijetí a údržbu. Začtvrté jsme tato zjištění ověřili týmem pro plánování implementace. Nakonec jsme shrnuli získané poznatky a formulovali proces vývoje implementačních strategií s cílem zlepšit budoucí plánování implementace a úspěch implementace.

Data

Údaje zahrnuty (1) realizační tým dokumenty sestávající ze setkání agend a podrobné bi-měsíční setkání týmu minut zaznamenal výzkumný asistent a přezkoumána po každém setkání pro přesnost od vedoucí projektu a jeden spoluřešitel; a (2) doslovné přepisy z retrospektivní rozhovory s členy realizačního týmu.

Analýzy

Přezkoumání Dokumentů

Jsme použili historický dokument recenzi metody (25) identifikovat a popsat součásti RE-CÍL rámce, které byly prioritní při provádění plánování. Analyzovat tyto dokumenty, nejprve jsme nezávisle kódovali obsah minuty schůzky pomocí induktivního kódování k identifikaci témat a témat diskutovaných během fáze plánování. Druhý, pět domén zaměřených na cíl bylo použito na obsah minuty schůzky. Porovnat relativní aplikaci domén RE-AIM týmem během plánování, z 1 na 10 body byly přiřazeny každé doméně pomocí metody vážení navržené Glasgow, et al.: 1-4 = nízká aplikace, 5-6 = střední aplikace, 7-8 = vysoká aplikace a 9-10 = velmi vysoká aplikace rámce (7).

Rozhovory

Po dokončení RE-CÍLEM kódování pořady jednání a zápisy, provedli jsme rozhovory s týmem plánování, a analyzovat je pomocí komponenty CFIR rámec, organizované A, I, a M domén, RE-CÍL, vysvětlit, proč se plánovací tým priority ovlivnily provádění úspěch. Rozhovor průvodce byl vyvinut externí spoluřešitel odstraněn ze dne na den projekt operace a interní projekt manager, pomocí průvodce pohovorem nástroj k dispozici na CFIR webové stránky (20). Oba vývojáři měli zkušenosti s aplikací RE-AIM (6, 26) a dalších implementačních rámců (2, 10). Přezkoumali nástroj CFIR interview guide, aby identifikovali otázky týkající se přijetí, implementace a post-trial údržba interně vyvinutého, technologická intervence. Otázky byly určeny k vedení reflexe o problémy a rozhodnutí s cílem maximalizovat zásah fit, proveditelnosti a věrnosti v nastavení-úrovni, a popsat jeho potenciál pro udržitelnost. Protože jsme se zaměřili na úroveň nastavení, nezahrnuli jsme otázky, které se zaměřily na re-cíl domény individuální úrovně dosahu nebo efektivity. Vzhledem k tomu, že intervence byla vyvinuta interně s cílem zlepšit efektivitu poskytování služeb pomocí technologie, byly vyloučeny otázky přímo související s doménami CFIR vnějšího nastavení a charakteristik jednotlivců. Dvacet pět otázek bylo vyvinuto nebo upraveno z Nástroje Průvodce rozhovorem (viz tabulka 2). Jedenáct z 13 členů realizačního týmu bylo dotazováno (dva členové týmu, kteří vyvinuli nástroj interview, nebyli dotazováni). Rozhovory trvaly v průměru 45 minut (rozmezí 30-75 minut) a byly digitálně zaznamenány a profesionálně přepsány.

Dva členové týmu nezávisle analyzovány všechny přepisy rozhovorů, první použití a priori kódy, které je součástí nastavení-úroveň RE-CÍLEM domén (Přijetí, Provádění a Údržba), vybrané CFIR domén (Intervenční Vlastnosti, Vnitřní Nastavení, a Procesní) a specifické CFIR konstrukty v rámci těchto domén, které byly zaměřeny na konkrétní otázku rozhovor (8, 20). Přepisy byly poté kódovány podruhé, přidání jakýchkoli relevantních konstruktů CFIR nebo subkonstruktů, které vyplynuly z odpovědí účastníků. Po kódování tří rozhovorů kodéři porovnávali kódování, diskutovali o nesrovnalostech a dosáhli konsensu o interpretaci kódu. Po všechny rozhovory byly analyzovány, kodéry úspěšně absolvováno listu aplikace Excel, který je uveden každý rozhovor otázku, a jeho příslušných RE-CÍL a CFIR domény, kódy, CFIR postavit kódy, rozvíjející témata, a dotazovaný citáty, které názorně přiřazené kódy a témata. Kodéři poté porovnali své pracovní listy, diskutovali o případných nesrovnalostech a dosáhli konečného konsensu o kódech a tématech.

na Základě konečné listy, jeden hodnotitel vytvořili matici, která seskupeny příslušný CFIR konstrukce pod RE-CÍL kategorie Přijetí, Provádění a/nebo Údržbu. CFIR konstrukty uvedeny ty byly považovány za potenciálně ovlivňující jednu nebo více “CÍL” domény, tedy, některé konstrukty byly uvedeny více než jednou (např. postavit organizační kultury byl uveden v rámci Přijímání a Provádění). Každý hodnotitel nezávisle extrahoval reprezentativní citace, které potvrdily a / nebo vyvrátily sladění aktivit plánovacího týmu s konstrukty CFIR. Každý hodnotitel pak přidělí předběžné hodnocení slabé (jeden bod), střední (dva body), nebo silný (tři body) zarovnání s CFIR-konstruuje na základě těchto citátů a shrnul důkazy, které podporovaly jejich hodnocení. Hodnotitelé poté porovnali citace a hodnocení napříč oběma maticemi, diskutovali o jakýchkoli rozdílech a dosáhli konsensu o hodnocení a důkazech. Během setkání realizačního týmu, byla představena kombinovaná kvalitativní matice výsledků, hodnocení a citace, a celý tým dosáhl konsensu o interpretaci dat a hlavních tématech.

Výsledky

Historický Dokument Recenzi

Aplikace z RE-CÍLEM domén v průběhu plánování měnit doménu, s přiřazeny body v rozmezí od 3 do 9, s průměrem šest, což naznačuje, střední celkové uplatňování rámce (viz Tabulka 3). Hodnocení označující velmi vysoké (devět bodů) a vysoké (osm bodů) rámcové aplikace pro dosah a implementaci, odrážely hlavní zaměření týmu během plánování intervencí. Parametry pro navrhování intervence zahrnovaly použití technologie ke zlepšení obvyklé péče řešením rizikových faktorů astmatu. Zápisy odráží zaměření na rizikovým faktorem datových výstupů z EHR a zúčastněných subjektů z výskytu materiálů obsahujících azbest identifikovat procesy a potenciální příležitosti pro zlepšení. Proces metriky pro sledování věrnosti byly stanoveny během plánování mají být použity při provádění, např. % identifikovaných pacientů kontaktováni the ACM, ACM vnímání změny, jak se jim přiděleno jejich čas, a ACM vnímání prospěch intervence pro pacienty. Kromě toho se během procesu plánování uskutečnilo několik rozhovorů o integraci technologie do systému za účelem řešení technologických výzev.

Mírné rámci aplikace pro účinnost (šest bodů), byl o tom svědčí diskuse v raných fázích plánování, které přezkoumána péče o astma ukazatelů výkonnosti a zdraví pacienta údaje k identifikaci vhodné intervence. A konečně, přijetí a udržování měl nízké rámci aplikace (čtyři body a tři body, v tomto pořadí), o čemž svědčí omezená diskuse o tom, co by to mohlo trvat, technologické pomoci, trvalé nad rámec studijního období jako součást rutinní péče. Při přijetí diskuse, které považuje za Breathewell je přijatelnost materiály obsahujícími azbest a lékaři se podílejí na přímém poskytování služeb se konal s relativní frekvence, strategická a finanční rozhodnutí-tvůrci nebyly identifikovány nebo projednán během plánování. Například, význam zachycení nákladů, téma, které je uznáván jako vysoce relevantní pro přijetí a rozhodnutí o výživném na zdraví na úrovni systémů (12), byl projednán přerušovaně, z hlediska nákladů relevantních pro design a průběžnou údržbu Breathewell, pokud by jiný systém zdravotní péče chtějí přijmout. Tým také projednala vyčíslení hodnoty přerozdělení ACM čas k pacientům na vyšší riziko exacerbací a snižuje čas strávený přezkoumání grafy a poskytuje dosah na asymptomatické, dobře řízené pacienty pouze na základě jejich beta-agonisty doplnění žádosti. Bylo uznáno, že sdělení o tom, jak bude Breathewell přidaná hodnota nezbytná pro jeho pokračování po dokončení studie.

Rozhovory

výsledky našich v kombinaci RE-CÍL a CFIR analýzy přepisy rozhovorů vyplývá, pořádané nejsilnější k nejslabší vyrovnání v nastavení-úroveň RE-CÍLEM domén, realizace, přijetí a údržbu.

implementace

týmové úvahy potvrdily mírné až silné zarovnání s CFIR konstrukty spojenými s procesní doménou. Pokud je to možné, intervence Breathewell byla navržena tak, aby byla v souladu se zavedenými protokoly a minimalizovala změny stávajících informačních toků mezi odděleními. Jako jeden člověk potvrdil, “tam byl opravdu nic, v lékárně oddělení, které se změnil, protože, kde byl projekt opravdu zaměřuje na to, byl na křižovatce mezi lékárnou a péče o astma manažeři…” Také, člen týmu, vysvětlil, že ruční denní sledování pacientů byl zaveden, aby se ujistil, že každý pacient obdržel odpovídající péči, a že žádný pacient byl minul, “data vytáhnout část je v podstatě automatické, s výjimkou toho problémy, které přicházejí čas od času. Takže tato část je automatizovaná, ale ruční kontrola-to trvá několik minut každé ráno.”

členové týmu se shodli na tom, že zapojení zúčastněných stran je nezbytné k podpoře jejich buy-inu a přizpůsobení intervence v rámci zavedených pracovních postupů. Pozornost byla věnována zapojení názorových vůdců, ” astma doc nám pomohl získat nějaké další doplňující signoff jsme …”

Formálně jmenování klíčových zainteresovaných stran, jako členové plánování implementace týmu hned na začátku, bylo zdůrazněno několik lidí jako kritické, “…to znamená, že sestra, který byl jedním z péče o astma manažeři, se setkal pokaždé, když jsme se potkali, a ona se stala go-mezi mezi a našeho týmu, a moc se součástí našeho týmu.”

na druhou stranu, zapojení šampionů bylo omezeno na ty zúčastněné strany, které byly formálně jmenovány členy plánovacího týmu (tj., lékař péče o astma, specialista klinické farmacie a ACM). Například, jeden člověk poznamenal, že úzké povědomí studie představila ohrožení věrnosti, když se skupina nechtěně udělal změny v EHR, které ovlivnily intervence programování, uvádí, že “… nikdo by si myslel, že změnou pár slov v šabloně, že oni (lékárníci) byly pomocí by dopad tato věc tady, že jsme dělali ve výzkumu vesmíru.”V reakci týmu zavedl denní monitorování k identifikaci neočekávaných problémů, ale uznal to není udržitelné řešení, “budeme sledovat věci denní … ujistěte se, že pokud se něco stane, neuvědomili jsme si, že se stane to stihneme.”Další vysvětlil, že řešení pro monitorování vs. programování řešení bylo částečně způsobeno čas a rozpočtových omezení výzkumu, “přijít na to, jak to být výzkum člověk, který dělá tolik dozoru… to je fakt catch-22, jak se rozhodnout, kdy a kam dát, že úsilí?”

Tým, činností a rozhodnutí, která zejména podporovat provádění věrnost, tj., přičemž čas pro plánování a provádění zásahu podle protokolu byly evidentní:

…z mého pohledu tam byly velmi, velmi málo hrboly podél silnice z velkých věcí, které je třeba změnit …že ty věci jsou identifikovány v procesu plánování a ne čekat, až se dostanou do realizace.

Také, jasné zaměření týmu při navrhování zásah byl potřeba pro harmonizaci s organizace je kultura, která klade důraz na bezpečnost pacientů a kvalitu služeb, postavit spojena s Vnitřní Nastavení domény:

pohledu se snaží, aby se více obyvatel-založený přístup k něco, aby se více všeobjímající, aby se ujistil, každý je, jak se dostat konzistentní péči, aby se ujistil, že jsme dosáhnout každý, to je to, jak včasné a inovativní a jako nákladově efektivní, jak to může být… myslím, že mluví ke kultuře organizace. Takže to vidím opravdu dobře…

CFIR konstrukce spojené s intervenčními charakteristikami výrazně ovlivnily plánování, s mírným až silným důrazem. Navrhování založené na technologii zákrok, který vyžaduje rozhraní s pacientem zařízení, zdravotní péče datových systémů a služeb bylo uznáno, že je velmi složité:

Tak tam byly potenciální překážky –o tom, jak extrahovat data z několika databází a jak je integrovat a dát je dohromady, a jak se palivo nebo krmivo, které tak ten by skutečně spustit a pracovat, a jak se zapojit pacienty….

tato složitost, podle pořadí, omezená adaptace a trilability. Jeden člověk řekl: “Myslím ,že adaptace během zásahu by byly trochu obtížné, protože už to bylo “takhle to bude na začátku”.”

při dotazu na pilotní komponenty (tj., trialability), tato osoba uvedla, že provádění pilot není proveditelné vzhledem ke složité programování zapojen, “udělali jsme hodně …na to, že populace pacientů otestovat, aby se ujistil vše funguje, ale tam nebyl skutečný pilot, kde jsme měli asi 100 lidí začít.”

adopce

jak bylo popsáno výše, bylo silně zaměřeno na dvě vnitřní domény týkající se adopce: soulad zásahu s organizační kulturou a zajištění toho, že Breathewell byl kompatibilní s již používanými technologickými komunikačními nástroji a systémy. Jeden člověk řekl, ” podíval se na cíle, inovace, dobré péče, využití technologie v náš prospěch…” Další poznamenal, že “jsme byli už dělá haličských jako je astma péče manažerů. Takže to bylo součástí toho, co jsme už dělali.”

na druhé straně dvě vnitřní konstrukce CFIR, které by naznačovaly ” tah ” směrem k přijetí intervence, tj., že to bylo poháněno napětím pro změnu a že to byla strategická priorita, nebyly podpořeny týmovými úvahami. Jak uvedla jedna osoba, ” lidé o zásah nutně nežádali.”.”

absence jasného tahu byla dále potvrzena, když tým byl požádán o to, zda rozhodnutí realizovat Breathewell byl vedený výzkum, operace, nebo organizační vedoucí, a množství vedení zapojení v plánování implementace. Členové týmu se shodli, že zásah byl primárně založen na jejich identifikaci příležitosti ke zlepšení efektivity péče: “myslím, že upřímně musíme říci, že je to náš produkt. Ten je hnací vyladit, že jsme tady…”

Intervence Vlastnosti byly také významné pro potenciální post-zkušební adoptability intervence, vzhledem k tomu, tým-člen přesvědčení, že intervence by poskytnout relativní výhodu obvyklá péče o zefektivnění poskytování služeb a snížení zátěže na materiály obsahujícími azbest. Nicméně, členové týmu také připustil, že by bylo na nich, aby “push” zásah do vedení tím, že prokáže, že poskytl konkurenční výhodu. “byl navržen tak, aby změnil efektivitu systému. … částečně na nás, abychom pomohli ostatním pochopit, jakou mezeru zaplňujeme.”

Údržba

Z hlediska procesního, a to navzdory týmu péče v navrhování zásahu, takže by to být kompatibilní se stávající infrastrukturou a sladit s kulturní hodnoty, které “správné pacienti dostávají správnou péči ve správný čas,” tam bylo několik “náhradních řešení” z důvodu omezení na plnou integraci zásahu do stávajících systémů. Plánování post-trial modifikace a pokračující udržování Breathewell bylo slabé. Členové týmu uznal zásah by třeba investic, které organizace plně integrovat do stávajících systémů, ale dosud vyhodnoceny náklady. Jedna osoba uvedla, že ” způsob, jakým je v současné době strukturován, není z technického hlediska tak přenosný a to je pravděpodobně největší zájem, který mám, pokud jde o jeho převedení do-udržení v obvyklé péči.”

z pohledu vnitřního prostředí, jak bylo popsáno výše, byli poskytovatelé a zaměstnanci přímo zapojeni do řízení péče o astma zapojeni do plánování, avšak vyšší organizační vedení nebylo. Nejistota byla vyjádřena jako, v němž jednotlivci nebo úroveň schválení by bylo zapotřebí, aby i nadále Breathewell jako obvykle jedno, protože tam bylo žádné předchozí závazky z operací vedení alokovat dostupné zdroje k udržení Breathewell po soudu.

Od Intervenční Vlastnosti pohledu, vzhledem k tomu, že Breathewell je technologie založená na intervenčních navržen tak, aby zlepšit účinnost, tým vyjádřil potenciál pro podporu post-procesu údržby, které prokazují jeho sladění s organizační priority optimalizaci účinnosti, aniž by byla obětována kvalita:

Pokud můžeme prokázat, že je to nákladově efektivní obvyklá péče, mohli bychom stále mít přeložené, ale pokud se ukáže, že tam opravdu není žádné dopady na náklady, Myslím, že v krátkodobém horizontu, … v tom je.

Obrázek 2 shrnuje relativní sílu sladění týmu odpovědi na otázky rozhovor a sub-set z CFIR konstrukty považovány za relevantní pro nastavení na úrovni RE-CÍLEM domén Přijetí, Provádění a Údržba.

diskuse

” je to něco jako-jdete tímto směrem, narazíte na zeď, couvnete, jdete tímto směrem, narazíte na zeď. Pokračuj, dokud nenajdeš cestu.”

V této kvalitativní hodnocení plánování pro provádění účinného zásahu technologie rozšířené péče o astma management, zjistili jsme, že formálně jmenování klíčových zainteresovaných stran, jako je plánování členů týmu, řešení pracovního postupu a komplexnost systému, a zajištění kompatibility s organizační kultury byly klíčové faktory v podpoře velmi vysoké implementace fidelity. Také jsme zjistili, že slabá sladění plánování aktivit s Vnitřní Nastavení CFIR konstrukty, které podporují vedení vnímavost k zásahům, jako je identifikace napětí pro změnu, zarovnání intervence s relativní priority, a poutavé vedení v plánování, pravděpodobně omezené post-proces přijetí a údržbu intervence. Navíc tím, že kromě CFIR pojmy spojené s Vnějším Prostředí a Individuálních Charakteristik domén, našich analýz, plánování přehlíženy potenciální facilitátory přijetí a údržby, které mohou mít dále informoval, plánování aktivit, jako je konkurenční tlak na organizace, stejně jako potenciální překážky, jako jsou znalosti a přesvědčení o hodnotě zásahu do organizace.

toto je první známá studie, která komplexně vyhodnotila plánovací aktivity a odrazy týmu pomocí rámců RE-AIM a CFIR. Kombinace rámců rozumně zvýšila naši schopnost vyvíjet testovatelné implementační strategie informované o teorii (27). Použití RE-CÍLEM je objektivní a prospektivně dokumentovány pořady jednání a zápisy, pozorovali jsme, že celé plánování týmu byla zaměřena na identifikaci problémů a řešení, aby se zajistila maximální dosah cílové populaci, minimalizace narušení stávajících pracovních postupů při zajištění intervence přinesla pacientovi služeb efektivně a s vysokou implementace fidelity. Diskuse o překážkách na úrovni systémů souvisejících se složitostí integrace technologického zásahu do více elektronických komunikačních systémů prokázaly obavy týmu z hrozeb pro udržení intervence mimo studii. V programech a zápisech však chyběly diskuse o tom, kdo by nakonec musel schválit a vyčlenit organizační zdroje k udržení dechu. Výsledkem byl zásah s relativně vysokou reach (tj. 1080 pacientů (84.5%) z těch potenciálně nadužívání beta agonisty, bylo dosaženo pro EHR hodnocení); a high fidelity (tj. zásah Breathewell byl dokončen tak, jak byl navržen, až na několik výjimek). Intervence také účinně zlepšila účinnost poskytování péče, protože 41% příliš častých žádostí o inhalátor na zmírnění astmatu bylo vyřešeno intervencí IVR (tj. Přesto i přes úspěch v oblasti Reach, efektivity (tj. zlepšení efektivity) a implementace se tým shodl na nízké pravděpodobnosti, že Breathewell bude přijat a udržován. Zatímco částečné použití RE-AIM (tj., využití vybraných domén) podpořili jeho autoři v nedávných recenzích frameworku (6, 12), pro úspěch implementace je nutná pozornost na všech pět re-AIM domén při plánování. Diskuse o údržbě na počátku a během plánování implementace jsou zvláště důležité pro víceleté projekty, aby se identifikovaly jakékoli neočekávané změny ve vnějších a / nebo vnitřních doménách nastavení, které by mohly ovlivnit organizační priority.

Při kombinování rámce, je důležité, aby bylo zajištěno, že může přinést doplňující informace a vyhnout se příliš složitý, konfliktní nebo nadbytečné sad konstruktů (27). Doporučení a nástroje pro výběr nejvhodnějšího rámce pro různé účely, které jsou ve vývoji (28, 29) a v budoucnu může potenciálně pomoci, provádění vědci vyberte nejvíce relevantních rámců pro jejich specifické potřeby projektu. Mělo by být přinejmenším odůvodněno, proč byl vybrán rámec nebo kombinace rámců (30).

V tomto projektu, pomocí CFIR konstrukty vést tým odrazem osvětluje přítomnost nebo nepřítomnost motivační a strukturální faktory, které, pokud se zúčastnili, mohli mít lepší pravděpodobnost přijetí a údržbu. Přítomné byly charakteristiky samotného zásahu, které byly pečlivě sladěny s organizační kulturou a zajistily její kompatibilitu se stávající infrastrukturou. Chybí několik ukazatelů týkajících se institucionálního klimatu a připravenosti, který, pokud je přítomen, by mohl potenciálně zvýšit motivaci, nebo “pull” k přijetí intervence. Chybějící faktory zahrnovaly nedostatek známé napětí pro změnu, relativní prioritu, nebo pre-existující dohody z vedení, aby se zavázaly k dispozici prostředky, aby plně integrovat a udržovat Breathewell, jestli to bylo účinné. Tým uznal, že ve zpětném pohledu, nedostatek vedení, zapojení nebo champions mimo realizační tým a péče o astma manažeři, (např. TO, lékárna, a healthplan a astma vedení), může mít omezenou její plné začlenění do organizační systémy a pracovní postupy.

bylo poučné přemýšlet o našich plánovacích procesech pomocí objektivu CFIR. Nicméně, na rozdíl od RE-CÍL, kde zvážení všech pět domén může zlepšit provádění a šíření výsledků napříč různými zásahy (31), význam CFIR domén a konstrukty použity k vysvětlení, proč provádění podařilo nebo nepodařilo se může lišit podle intervence a nastavení (32). Například pojmy spojené s chování změnit, jako je self-účinnost a jednotlivé fáze změny (33, 34) jsou akceptovány jako důležité pro lidské doručené intervencí, ale jsou méně pravděpodobné, nezbytné pro úspěšné provádění automatizovaného intervence. Na druhé straně může post-trial přijetí a udržování interně vyvinutého zásahu stále vyžadovat prokázání jeho relativní výhody z pohledu pacienta, konkurenta nebo regulátora (17). A tak, zatímco CFIR je navržen tak, aby být flexibilní, všech pět CFIR domén by mělo být přezkoumáno během plánování, aby proaktivně identifikovat, který stanoví konstrukce, může vlivem plnou integraci zásah do obvyklé péče, stejně jako vnímavost nebo “pull” přijmout a udržovat intervenční post-soud, a jakékoli konstrukty, které nejsou relevantní vzhledem k projektu.

praxe změnit literatuře se doporučuje, aby organizace, aby čas pro pre-plánování implementace ujistit, že zásah se hodí do stávajících systémů, struktur a postupů (35, 36), a mohou být dodány s vysokou věrností (2). Zjistili jsme, že naše silné zaměření na několik klíčových faktorů ovlivňujících provádění úspěch: zapojení klíčových zainteresovaných stran, pochopit jejich workflow výzvy; znalosti organizace strukturální složitost; kompatibilita s jeho komplexní systémy; a pochopení její kultury, že prioritní pacienta a kvality péče vyústil v technologii-založené intervence, který byl proveden s vysokou věrností. Nicméně, plánování s cílem maximalizovat fit a věrnosti byl nedostatečný, aby vás ujistit, post-proces přijetí a údržbu, vzhledem k absenci několika faktory, které jsou spojeny s “pull” v šíření literatury (3, 37). Absence těchto faktorů tahu signalizuje potřebu použít cílené šíření nebo strategie ” push “k vyvolání” pullu ” k přijetí a udržení intervence (3, 4). Tak, naše Breathewell realizační tým by mohl použít “push” strategie, vytvořit “pull” tím, že podporuje jeho harmonizaci s organizace kultury, jeho kompatibilita s existujícími systémy a služby, a důkazů o jeho relativní výhodu oproti status quo. Klíčovým poučením je, že zatímco aktivní pozornost, aby RE-CÍL a CFIR faktory v průběhu plánování je ideální, pomocí těchto rámců pro vedení reflexe kdykoliv v průběhu realizace může pomoci realizačních týmů zvýšit tah, tím, že (1) informování o tom, jak bude zásah konkrétně plnit organizační vedoucí, zúčastněnými stranami a pacient chce a potřebuje; a (2) s uvedením, jaké investice jsou nutné, aby se ujistila, že je organizační kapacity k jeho udržení. Shrnutí našich klíčových poznatků naleznete v tabulce 4.

Doporučení pro Realizaci Plánování Týmy Zlepšit Šance Provádění Úspěch

Když se zeptal, zda konkrétní výzvy byly očekávané v průběhu plánování, provádění člen týmu odpověděl,

dozvěděl jsem se, že tam není moc důvod sedí a snaží se zjistit, co půjde špatně, per se, protože to nikdy nebude, že…musíte plánovat postup, jak se chystáte učinit rozhodnutí, když se něco pokazí, nebo když narazíte na překážku, ale ne to, co ten konkrétní jeden je.

extrémním změnám vnějších a vnitřních kontextů, struktur a typů intervence může omezit generalizability naše konkrétní zjištění o faktory, jejichž přítomnost nebo nepřítomnost pravděpodobně ovlivňuje naše přijetí, provádění a údržba výsledků. Taky, faktory, jako je napětí pro změnu a organizační priority, se mohou v průběhu víceleté studie posunout, vzhledem k dynamickému kontextu, ve kterém zdravotní péče funguje. Proto doporučujeme, aby realizační týmy, mít čas, aby identifikovat soubor relevantních systém – a intervence-specifické determinanty přijetí, provádění a údržbě, na míru jejich provádění strategie, a stavět na proces periodicky odrážet a re-zhodnotit faktory a strategie pro pokračující relevanci. Pokud tak učiníte, vytvoří se průběžná metoda pro identifikaci a řešení problémů, jak k nim dojde. Pro konkrétní strategie ke zvýšení úspěšnosti přijetí, údržby a implementace nového cíle(viz tabulka 5).

Omezení

Zatímco naše použití dvou rámců v kombinaci nám umožnilo nejen hodnotit, kdo, co, kde, kdy a jak (RE-AIM), ale také vysvětlit, proč (CFIR) provádění může to podařilo nebo nepodařilo, zejména s ohledem na přítomnost nebo nepřítomnost pull faktory (např., napětí pro změnu nebo tlak vrstevníků), jiné rámce, jako je PRISM, zahrnují kontextové proměnné užitečné pro přizpůsobení intervencí ke zlepšení jejich vhodnosti a proveditelnosti (38). Také, výsledek specifických rámců, jako je Program Udržitelnosti Assessment Tool (39), která se zaměřuje na nastavení-úroveň údržby, mohou být použity k definování sady podmínek, které musí být přítomny nebo naopak chybí k udržení praxe změny (10, 40).

také jsme učinili některá teoreticky informovaná rozhodnutí ve snaze zjistit, které konstrukce CFIR s největší pravděpodobností ovlivnily konkrétní domény RE-AIM. Zjistili jsme však, že zatímco některé konstrukty byly dobře chápány jako důležité faktory k úspěchu v konkrétní doméně (např. napětí pro změnu pro Přijetí; závazek k dispozici prostředky pro Údržbu) (41); jiní mohou být relevantní pro výkon na více RE-CÍLEM domén (např. vedení zapojení pro Přijetí a Údržbu, a kultura pro Přijetí a Provádění) (1). Formálně měření CFIR konstrukce a modelování je kvantitativně může být užitečné k určení míry specifické konstrukty, moderované nebo zprostředkované individuální RE-CÍLEM domény výsledků (42). Na druhé straně, od několika CFIR pojmy překrývají (např. vůdci, aktéři nebo champions mohou být stejné nebo různé lidi, v závislosti na jejich roli v realizaci), co nebo kdo k měření by měly být určeny pro konkrétní nastavení a intervence (43). Může se stát, že není praktické měřit organizace na široké škále předpokládaných determinantů a nepraktické zobecnit, které faktory CFIR jsou determinanty, které domény RE-cíl.

naše studie odhaluje několik oblastí pro budoucí výzkum. Za prvé, doplňková aplikace RE-AIM a CFIR k jiným implementačním studiím je nutná k potvrzení užitečnosti použití konstruktů CFIR k vysvětlení a zlepšení výkonu v doménách RE-AIM. Za druhé, použití analytických metod, jako je kvalitativní srovnávací analýzy (10), porovnat sady faktory či podmínky, které jsou dostatečné nebo je nezbytné k provádění úspěch, může pomoci informovat příslušné provádění strategie. Za třetí, použití opatření, aby quantitively model cesty ve kterém CFIR faktory, střední (pull), nebo zprostředkovat (push) RE-AIM výsledky mohou vést k integrovanému koncepční model, který zlepší jejich doplňkové využití. Poslední, experimentálně testování provádění strategií, jejichž cílem je podporovat příznivé podmínky pro provádění úspěchu, jako jsou ty, doporučené v Tabulce 5, přispěje ke zlepšení účinnosti provádění plánování.

Závěry

Naše studie se zabývá důležitou mezeru v uplatňování vědy—ilustrující, jak doplňkové aplikace hodnocení (RE-AIM) a vysvětlující (CFIR) rámce lze identifikovat přítomnost nebo nepřítomnost proměnných nezbytných pro provádění úspěch. Tento přístup dokládá, že pozornost na faktory důležité k maximalizaci vhodné intervence v rámci systému zdravotní péče a sledování pacienta příjem z nejvíce příslušné služby, přinesly intervence s vysokou dosažení a provádění věrnost, ale nízká pravděpodobnost post-proces přijetí nebo údržbu. Identifikovali jsme modifikovatelné konstrukce CFIR, které by mohly zlepšit vnímavost k přijetí a udržení intervencí založených na důkazech. Doporučujeme včasné posouzení a pozornost těmto konstruktům, abychom informovali o přizpůsobení implementačních strategií pro maximalizaci úspěchu implementace.

Prohlášení o dostupnosti dat

datové sady vytvořené pro tuto studii jsou k dispozici na vyžádání příslušnému autorovi.

Etika Prohlášení

studie zahrnující lidské účastníky byly přezkoumány a schváleny Institucionální Review Board v Kaiser Permanente Colorado. Písemný informovaný souhlas s účastí nebyl pro tuto studii vyžadován v souladu s vnitrostátními právními předpisy a institucionálními požadavky.

Autor Příspěvků

DK a JS vyvinula plán, výběr rámců, analytický přístup, rozvoj rozhovor otázky, a priori kódy. JS a CA pomáhal s kompilaci a kódování historických dokumentů a provádí realizační tým rozhovory. DK a JS kódované a analyzované intervenční přepisy, které byly validovány BB, MR, DR, NW, a CA. Všichni autoři přispěli obsahem, poskytli zpětnou vazbu k tabulkám a obrázkům, přezkoumali rukopis a přispěli ke koncepci a designu studie.

financování

vývoj a zveřejnění tohoto článku byl financován Národním institutem pro alergie a infekční nemoci (R01HL126125).

střet zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.