Hranic, v Psychiatrii,

Úvod

Kognitivních funkcí představuje základní rys schizofrenie (1, 2), a jeho těžký dopad na funkční výsledek byl široce prokázána (3, 4). V posledních letech bylo vyvinuto několik intervencí kognitivní remediace (CR), které byly použity v integrovaných léčebných přístupech u pacientů se schizofrenií. Účinnost těchto léčebných postupů při zlepšování poznávání a sociálních funkcí je nyní dobře zavedena (5, 6). Stále se však diskutuje o mnoha otázkách, jako je role specifických charakteristik pacientů při ovlivňování možnosti plně těžit z účinků kognitivní rehabilitace (7-11). Mezi těmito charakteristikami, mladší věk a kratší doba trvání nemoci byly identifikovány jako prediktory účinnosti CR u schizofrenie. V přehledu naší skupiny (12) jsme zjistili předběžné pozitivní, ale ne přesvědčivé výsledky. Ve skutečnosti, i když v některých studiích věku bylo zjištěno, že není spojen s kognitivním zlepšení (6, 13, 14), a v ostatních smíšené výsledky se objevily (15), řada důkazů potvrdil vyšší možnost mladších pacientů dosáhnout kognitivní zlepšení po ČR, u pacientů nad 40 let věku vykazuje horší reakci na ČR, ve srovnání s pacienty pod 40 (8, 11, 16-18). Dále, stadium nemoci, proměnná úzce související s věkem, může ovlivnit kognitivní zlepšení po CR. Ve studii Corbera et al. (11), počáteční stádium a rané chronických pacientů léčených ČR ukázala větší zlepšení v pracovní paměti, ve srovnání s pozdní-chronická skupina (40 let a více; tím DOI = 18.2 let). V Bowie et al. (19), brzy kurz pacientů (méně než 5 let od nástupu psychotické) ukázala větší zlepšení v rychlosti zpracování a výkonné funkce, ve srovnání s chronickou pacientů (více než 15 let nemoci) po ČR. Autoři dospěli k závěru, že trvání nemoci bylo nepřímo spojeno se zlepšením poznání po zásahu CR. Cílem tohoto příspěvku bylo porovnat účinky CR intervence u pacientů se schizofrenií v časném průběhu onemocnění a u chronických pacientů s hypotézou o větší CR dávky u pacientů s kratší dobou trvání nemoci.

Metody

Účastníci

Data pro tuto studii byly shromážděny z databáze původně složena pro předchozí studie, prováděné na Univerzitě Ústav Duševního Zdraví Spedali Civili Nemocnice Brescia, Itálie (20), ve kterém 84 pacientů s diagnózou schizofrenie Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch (DSM-IV) byly dodrženy naturalistically dobu 6 měsíců a byli randomizováni do ČR intervence nebo léčby, jako obvykle. U pacientů s diagnózou užívání návykových látek, poruchy a mentální retardace, nebo s pozitivní symptomatologií nebo impulzivita závažnosti, že potřeba hospitalizace nebo významných drogových změny byli ze studie vyloučeni. Pacienti ve věku od 18 do 50 let mohli vstoupit do studie. Z 56 pacientů, randomizovaných do ČR intervence, 30 pacientů bylo léčeno s počítačem-asistované ČR intervence (KAČR) , a 26 obdržených prvních dvou sub-programů integrované psychologické léčby (IPT). CACR je individualizovaná počítačová procedura pro CR, zaměřená na kognitivní funkce prostřednictvím úkolů specifických pro doménu i bez domény. Domény-specifické cvičení jsou určeny pro odlišné kognitivní funkce, mezi ty, které byly hlášeny být narušena u pacientů se schizofrenií (verbální paměť, pozornost/bdělost, rychlost zpracování, pracovní paměť a exekutivní funkce), zatímco non-domény specifické úkoly zapojit několik kognitivních funkcí současně. Pro tuto studii byl použit software Cogpack (Marker Software®).

IPT, na druhou stranu, je manualized terapie program pro schizofrenie u pacientů, kombinace neuro – a sociálně-kognitivní remediace s psychosociální rehabilitace strategií; ve skutečnosti, to je organizovaná jako skupina přístupu (22). Pro tuto studii byly vytvořeny skupiny 8 až 10 pacientů a kognitivní podprogramy IPT byly podávány pokaždé dvěma vyškolenými odborníky v oblasti duševního zdraví.

jak skupiny IPT, tak pacienti s CACR navštěvovali 45minutové terapie dvakrát týdně po dobu 24 týdnů. Pro stejnou dobu a po stejný časový harmonogram, 28 pacientů randomizovaných k léčbě jako obvykle obdržel noncognitive specifické rehabilitace, ergoterapie, arteterapie, fyzický trénink. Pro tuto studii však bylo do analýz zahrnuto pouze 56 účastníků randomizovaných do CR (tj. 30 pacientů, kteří dostávali CACR a 26 pacientů, kteří dostávali IPT). Všichni pacienti pokračovali v obvyklé péči poskytované multidisciplinárním psychiatrickým týmem, včetně udržovací léčby antipsychotiky a rehabilitačních intervencí. Rehabilitační strategie (zaměřené na podporu pacientů funkční využití) byly individuálně v závislosti na klinických požadavcích a pacientů postojů a byly dodány v jednotným způsobem mezi skupinami (20).

Udržovací léčby byl adiministered na flexibilní dávkovací schéma; většina pacientů (N = 41) obdržel druhé generace antipsychotik, zatímco 15 pacienti byli léčeni první generace léků. Průměrné denní dávky antipsychotik byly hlášeny za použití ekvivalentů chlorpromazinu, vypočtených pro každého pacienta pomocí metody navržené Woodsem (23). V případě potřeby bylo povoleno použití benzodiazepinů a anticholinergik. Pacienti byli hodnoceni při vstupu do studie a po léčbě. Byly hodnoceny s měřítky klinické závažnosti, sociálního fungování a neuropsychologických výkonnostních testů. Demografické charakteristiky vzorku jsou uvedeny v tabulce 1.

Hodnocení

Klinické, neuropsychologické a funkční posouzení se konala na počátku (t0) a v koncovém bodě (6 měsíců), po ČR zásahů.

psychopatologické hodnocení bylo provedeno pomocí stupnice klinické Globální závažnosti dojmu (CGI—S) (24) a stupnice pozitivního a negativního syndromu (PANSS) (25). Tyto stupnice byly doplněny ošetřujícími psychiatry (neinformovanými o tom, jaký druh CR jejich pacienti přijímají) na psychiatrických ambulancích.

pokud jde o neurokognitivní hodnocení, hodnotitelé byli vyškoleni odborníci, mimo léčebné skupiny a zaslepeni alokací subjektů. Před vstupem do studie byli pacienti vyšetřeni s využitím WAIS-R, přijatého jako kritérium pro zařazení (full scale IQ ≥70). Poté zahrnuté subjekty podstoupily vyčerpávající neuropsychologické hodnocení na začátku a po 24 týdnech. Tyto nástroje byly vybrány mezi ty, obvykle aplikován v neurokognitivních hodnocení schizofrenie u pacientů, což představuje rozumnou rovnováhu mezi komplexností a jednoduchostí použití (20, 26): Trail Making Test Část A (TMT-A), Trail Making Test, Část B (TMT-B), (27), Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (28), Self-Nařídil, Ukázal Úkol (SOPT) (29), a California Verbal Learning Test (CVLT) (30).

specifické domény kognitivního fungování byly poté kombinovány pomocí následujících čtyř kognitivních konstruktů: 1) rychlost zpracování: TMT-a; 2) pracovní paměť: TMT-B a SOPT, počet chyb; 3) verbální paměť: průměrný počet správných odpovědí na bezprostřední zdarma připomeňme, krátké a dlouhé zpoždění zdarma odvolání a krátký – a dlouho-zpoždění cued recall, CVLT; a 4) výkonné funkce: TMT-B-TMT-(používá se jako flexibilitu index) (31) a průměrné procento perseverativní a celkový počet chyb, WCST. Globální kognitivní index byl také odvozen tím, že se vezme průměrná hodnota ostatních složených skóre. Pokud neurokognitivní test nebyl k dispozici, relativní složené skóre bylo považováno za chybějící hodnotu a globální kognitivní skóre nebylo vypočteno (viz část Statistická analýza). Z-skóre pro každý neuropsychologické testy byly buď odvozeny s použitím italské normativní data pro TMT a WCST (32) nebo kontrolovat údaje zveřejněné v předchozích studiích pro SOPT (26), nebo získané u zdravých subjektů (N = 109) přijati do naší skupiny pro CVLT.

skóre Z pro každý kognitivní konstrukt bylo vypočteno na základě průměru skóre Z specifických odpovídajících testů (viz 20). Konečně, psychosociální fungování výsledek opatření byly posouzeny odkazem multidisciplinární rehabilitační tým, který se obvykle starala se o pacienty, a za předpokladu, že jejich standardní rehabilitační intervence v ambulantní nastavení. Tento tým nezahrnoval žádný personál podílející se na správě experimentálních programů ČR a byl také zaslepen alokací pacientů. Hodnocení byla dokončena s týmovým konsensem a každý odborník zapojený do studie byl vyškolen v používání ratingových nástrojů. Použitá funkční výsledná opatření byla stupnice globálního hodnocení fungování (gaf) (33) a stupnice výsledků zdraví národa (HoNOS) (34, 35).

Statistická analýza

analýzy byly provedeny pouze ve skupině pacientů, kteří podstoupili intervenci CR (N = 56). Otestovat hypotézu, že pacienti v časném průběhu nemoci by mohli využít více výhod z CR ve srovnání s chronickými pacienty, účastníci byli rozděleni do dvou skupin na základě trvání nemoci. Pacienti s trváním nemoci kratší než 5 let byly definovány jako “časný průběh,” zatímco pacienti s trváním nemoci delší než 5 let byly definovány jako ” chronické.”

cutoff 5 let byla zvolena podle literatury na počátku kurzu definice schizofrenie v ČR a v počátku kurzu u pacientů se schizofrenií (19, 36).

Doba trvání nemoci byla vypočtena od první psychotické epizody. Údaje o délce trvání nemoci byly získány samotnými pacienty, příbuznými, lékařskými záznamy a zdravotnickými pracovníky, kteří se podílejí na rutinní péči o pacienty.

demografické proměnné ve výchozím stavu byly porovnávány mezi skupinami (časný průběh a chronický) s použitím t testů a chí-kvadrát testů podle potřeby. Klinické, neurokognitivní a psychosociální funkční proměnné na začátku byly také porovnávány mezi skupinami používajícími t testy.

v rámci skupiny byly analyzovány změny klinických, neurokognitivních a funkčních proměnných pomocí pared vzorků T testy. Klinické, neurokognitivní a funkční změny byly porovnány mezi oběma skupinami pomocí analýzy rozptylu opakovaných měření, kovariované podle výchozí hodnoty. hodnoty p < 0,05 (dvouocasé) byly považovány za významné. Statistické analýzy byly prováděny pomocí softwaru SPSS 14.0.

Výsledky

56 pacientů zahrnutých do studie, bylo 11 v prvních 5 letech onemocnění, a proto byly definovány jako “brzy, samozřejmě,” zatímco ostatní 45 byly definovány jako “chronické,” mít trvání onemocnění déle než 5 let. Pacienti v časném cyklu měli nižší průměrný věk, měli kratší průměrnou dobu trvání onemocnění a dostávali nižší průměrnou denní dávku antipsychotik (ekvivalenty chlorpromazinu). Žádné rozdíly mezi intervenční (IPT a KAČR) rozdělení, druh rozdělení antipsychotik (první a druhé generace antipsychotik), zastoupení pohlaví, tím školních let, a WAIS-R FSIQ objevil mezi počátkem kurzu a chronických pacientů (Tabulka 1). Vyšší skóre v PANSS negativní a obecné psychopatologie podstupnic a v PANSS celkovém skóre se objevil na počátku kurzu v porovnání se skupinou chronických pacientů (Tabulka 2). Mezi skupinami se neobjevily žádné základní rozdíly v žádných jiných klinických (CGI-S, PANSS positive subscale), neurokognitivních a psychosociálních funkčních proměnných. Významné (p < 0.05) v rámci skupin, zlepšení ve všech klinických, neurokognitivní, a funkční parametry analyzovány pomocí párové vzorky, t-test, se objevily v počátku kurzu skupiny a chronické skupiny. Významně větší zlepšení v počátku kurzu pacientů ve srovnání s chronickým pacientům se objevily CGI-S, PANSS celkovém skóre PANSS pozitivní subscale, PANSS negativní subscale, PANSS obecné psychopatologie subscale, GAF, a HoNOS celkové skóre. V globálním kognitivním složeném skóre nebyla pozorována žádná diferenciální Změna mezi pacienty v časném cyklu a chronickými pacienty.

diskuse

tato studie potvrzuje účinnost CR při zlepšování klinických,kognitivních a funkčních parametrů u pacientů se schizofrenií. Tato účinnost je prokázána u pacientů v časném průběhu onemocnění i u chronických pacientů. Pacienti v časném průběhu však vykazovali rozdílnou, větší změnu klinických a funkčních parametrů ve srovnání s chronickými pacienty. Ve skutečnosti je možné, že skupina v raném průběhu onemocnění může těžit z výhody mladšího věku, přičemž tento parametr je známým prediktorem funkčního zlepšení po CR (8). Nicméně, i když oba počátku kurzu a chronických pacientů, zlepšení v globální kognitivní výkon, není mezi skupinami rozdíly se objevily ve změně těchto parametrů. I když tento výsledek potvrzuje možnost pro pacienty se schizofrenií těžit z ČR a to jak v počáteční fázi nemoci a v pozdějších fázích, to není v souladu s předchozími důkazy, vykazující vyšší kognitivní zlepšení u pacientů s kratší dobou trvání nemoci ve srovnání s chronických pacientů po ČR (11, 19) a obecně se studie, které naznačují, že psychosociální zlepšení po ČR může být zprostředkován kognitivní zlepšení (20).

Kromě toho, základní větší závažnost negativní a obecné psychopatologie pozorován v počátku kurzu v porovnání se skupinou na chronické pacienty, faktor zjištěno, že být spojena s méně výrazný kognitivní zlepšení po ČR (18), by představovala potenciálně limitujícím faktorem při odhalování mezi skupinami rozdíly v kognitivní změny po ČR. Naopak, čím nižší průměrná denní dávka antipsychotika, který se objevil v časném průběhu skupiny, faktorem, který bylo zjištěno, že být spojena s větší kognitivní a psychosociální fungování meliorace po ČR (8), v tomto případě by neměly být považovány za nepřímé proxy příznaků, závažnosti a navrhuje konkrétní roli antipsychotické léčby v psychosociální fungování zlepšení po ČR, hypotéza, že by měly být lépe analyzovány v dalších studiích.

tato studie má několik omezení: první, malá velikost vzorku může mít omezenou statistickou sílu analýzy a možnost provádět další, potenciálně zajímavých analýz, jako jsou porovnání mezi typem intervence (IPT a KAČR), na začátku kurzu a chronické pacienty, za druhé, možnost zobecnit výsledky mohou být omezeny na konkrétní vzorek přijati ke studiu, včetně pacientů, kteří byli sledováni v italské psychiatrické rehabilitační služby; za třetí, původní studie nebyla výslovně navrženy s cílem srovnat rozdíly účinků ČR mezi pacienty se schizofrenií v jejich časném průběhu onemocnění a chronických pacientů; za čtvrté, je explorativní studie, korekce pro mnohonásobné porovnávání nebyl použit, aby se zabránilo možnosti chybí potenciálně zajímavé výsledky, musí být dále analyzována v dalších studiích; za páté, cutoff na počátku kurzu pacientů, i když ani jeden z nejpřísnějších mezi ty, navrhovaných v literatuře (36), neumožňuje identifikaci dvou skupin o stejné velikosti, což dále omezuje statistický přístup. Nicméně, v nedávné recenzi o různé definice předčasného průběh schizofrenie, autoři naznačují, že trvání onemocnění <5 let zahrnuje předchozí definice kritické období pro rané intervence (36).

navzdory těmto omezením výsledky studie jasně naznačují, že přínosy CR mohou být lepší, pokud jsou tyto intervence aplikovány u pacientů se schizofrenií v raných stádiích onemocnění. Tyto výsledky, pokud potvrzeny další studií, speciálně pro tento účel, bod směrem pohledu dřívější intervence v psychóze, s možností použít také non-farmakologické založené na důkazech léčby, která může být také potenciálně užitečná, a to nejen v začátku průběhu schizofrenie, ale také u pacientů definovanými na riziko psychózy (12).

Etika Prohlášení

Písemný informovaný souhlas k léčbě byla získána od všech účastníků po povaze intervenční postupy byly plně vysvětleny. Projekt byl schválen Radou pro inovace v psychiatrii zdravotnického Úřadu regionu Lombardie v Itálii. Práce byla provedena v souladu s etickým kodexem Světové lékařské asociace.

autorské příspěvky

AV projekt navrhl a přezkoumal a diskutoval o datových a statistických analýzách a konečné verzi příspěvku. GD spravoval a skóroval neuropsychologické testy, připravil databázi, podílel se na analýzách, a napsal článek. SB a PC sledovaly pacienty v rehabilitačních intervencích. AG, PV a CT se podílely na diskusi o datech a rukopisu. Všichni autoři přispěli a schválili konečný rukopis.

finanční Prostředky

Financování pro tuto studii byla částečně poskytována neomezeným grantem z Regionu Lombardia (projekt TR11 a projekt 195) a 60% grant z University of Brescia (School of Medicine).

Prohlášení o střetu zájmů

autoři prohlašují, že výzkum byl proveden bez jakýchkoli obchodních nebo finančních vztahů, které by mohly být vykládány jako potenciální střet zájmů.