Intubace v Intenzivní Péče Jednotka: C-MAC video laryngoskop versus Macintosh laryngoskop | Medicina Intensiva

Úvod

Intubace a mechanické ventilace jsou nezbytné a někdy naléhavé v různých život ohrožujících stavů v Jednotce Intenzivní Péče (JIP). Laryngoskopie a intubace jsou velmi náročné a není bez komplikací, jako je hypoxie, bradykardie, hypotenze, poškození horních cest dýchacích, dýchání a srdeční zástavu.1 byly provedeny různé pokusy o zlepšení úspěšnosti a minimalizaci komplikací, které zahrnují použití neuromuskulární blokády, svazků péče, školení na simulátorech.2

V posledním desetiletí, mnoho cest dýchacích zařízení, včetně různých typů video laryngoskop (VL) byly vyvíjeny a ve srovnání s konvenční Macintosh laryngoskopie (ML). Lepší vizualizace glottického otevření může mít za následek snadnou a rychlou endotracheální intubaci a zároveň snížit míru komplikací. Nedávný systematický přehled našli důkazy podporující snížil výskyt selhání intubace v kontextu obtížných dýchacích cest v provozu divadla pomocí video laryngoskopie. Existují pozitivní a negativní zprávy týkající se přínosů video laryngoskopie oproti přímé laryngoskopii u kriticky nemocných pacientů na JIP.1-3 z indického subkontinentu nebyly hlášeny žádné studie o srovnání mezi VL a ML v prostředí JIP. Tato studie byla provedena za účelem testování hypotézy, že video laryngoskop C-MAC zvyšuje úspěšnost první průchod orotracheální intubace v prostředí intenzivní péče ve srovnání s laryngoskopem Macintosh.

materiály a metody

tato prospektivní, randomizovaná srovnávací studie byla provedena na 32 lůžkové multidisciplinární JIP pro dospělé Fakultní nemocnice terciární péče. Po schválení etickou komisí ústavu byla studie provedena po dobu osmnácti měsíců (od 1. ledna 2017 do 30. června 2018). Informované souhlasy byly získány od pacientů nebo jejich zákonných zástupců a údaje týkající se intubace byly shromážděny v předepsaném formátu.

ICU pacientů, kteří potřebovali elektivní endotracheální intubace byly zahrnuty do studie, s výjimkou pacientů ve věku méně než 18 let, těhotné a kojící ženy, pacienti s poranění obličeje, včetně popálení, nebo bylo potvrzeno podezření poranění krční páteře, nedostatek času pro randomizace a zařazení vzhledem k pokračující resuscitační úsilí, schopen získat informovaný souhlas. Po zařazení do studie, sekvenční zapečetěné neprůhledné obálce technika byla použita pro přidělování laryngoskopie metoda, a to buď Macintosh Laryngoskop (ML skupina), čepel velikosti 3 nebo 4, nebo Karl Storz C-MAC video laryngoskop (VL skupiny), Macintosh tvaru lopatek velikost 3 nebo 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Německo). C-MAC VL blade je typ Macintosh s malou kamerou a světelným zdrojem na distální třetině čepele. Odnímatelný elektronický modul, rozhraní mezi front-end VL a přenosný monitor jednotky, se hodí do zásuvky laryngoskop a po intubaci mohou být odděleny pro přípravu laryngoskop pro další intubace.

Všechny anesteziologů pracuje v této JIP byli orientovaný na video laryngoskopie (pomocí C-MAC VL) na figuríny v době vstupu na oddělení. Intubační anesteziologové (laryngoskopisté) měli zkušenosti s minimálně padesáti videolaryngoskopiemi pomocí C-MAC VL. Laryngoscopists byly rozděleny do kategorií (na základě expozice) do junior (do tří let), senior (více než 3-8 let) a poradce (více než 8 let) na základě jejich let anestezie zkušenosti. Všechny intubace byly provedeny za přítomnosti dvou laryngoskopistů, z nichž jeden byl buď vedoucí nebo konzultant anesteziolog.

Preoxygenation bylo provedeno nejméně 3min pomocí bag ventil maska s kyslíkem, průtok 15l za minutu nebo neinvazivní ventilace pomocí 100% podíl vdechovaného kyslíku. Léky pro indukci byly intravenózní (IV) fentanyl (1–2 µg/kg) u každého pacienta, buď s propofol (1.5–2.0 mg/kg IV) nebo thiopenton (3–5mg/kg) IV. Neuromuskulární blokáda byla získána pomocí sukcinylcholin (1-1.5 mg/kg) IV (s výjimkou pacientů s hyperkalémií, spálit zranění starší než 24 hodin) nebo Rokuronia (0.9 mg/kg) IV. Laryngoscopies byly provedeny pomocí metody dle náhodného rozdělení, po třech neúspěšných pokusech o intubaci alternativní techniky byly použity a následně nebyly zahrnuty do analýzy. Stylet byl použit jako v případě potřeby a vnější manipulace s hrtanem byly prováděny podle pokynů laryngoskopisty. Alternativní techniky, jako jsou gum elastic bougie, laryngeální maska dýchacích cest (LMA), intubaci LMA, intubační endoskop, cricothyrotomy sady byly použity na základě in-house obtížné dýchacích cest algoritmus. Pokus o intubaci byl definován jako zavedení laryngoskopu a jeho následné odstranění s nebo bez umístění endotracheální trubice (ETT). Správné umístění ETT při prvním pokusu jednotlivým laryngoskopistem bylo definováno jako první průchod úspěšná intubace. Úspěšné umístění ETT bylo potvrzeno oběma poslech a proudu kapnografie (normální zobrazování průběhů přes čtyři nebo více dechových cyklů).

laryngoscopist dokumentovány laryngoscopic zobrazení pomocí modifikované Cormack & Lehane (C&L) klasifikace a Procento Glottic Otevření měřítku (POGO) a další intubace vlastnosti, jako indikace pro intubaci, počet intubace pokusy, intubace úspěch, a snadnou intubaci ve vztahu k video laryngoscopic zobrazení a skóre spokojenosti.4,5

Macintosh laryngoskopie (ML) má až 69% úspěšnost při prvním průchodu orotracheal intubace, kde jako úspěšnost je 79% pacientů, pokud video laryngoskop (VL) je používán.1,3,6,7 za Předpokladu, že 80% úspěšnost first-pass orotracheal intubace během VL, typ I chybě stanovena na 5% a typ chyby II stanovena na 20%, 104 pacientů bylo potřebné v každé skupině (tj. 208 pacientů v celkem), pro zjištění rozdílu 18,5% úspěšnost.

výchozí a demografické údaje byly vyjádřeny jako průměrná±směrodatná odchylka pro Gaussovy proměnné. Srovnání obou poměrů bylo provedeno s použitím chí-kvadrát testu nebo Fischerova přesného testu, pokud je to vhodné. Srovnání prostředků a mediánů bylo provedeno pomocí Studentova t testu a Mann-Whitneyho testu. Rozdíly byly považovány za statisticky významné, pokud P

0,05. Data byla analyzována pomocí softwaru MedCalc (verze 16.0, Ostende, Belgie).Výsledky

celkem 263 pacientů byly hodnoceny, 248 pacienti byli randomizováni do dvou skupin (VL – videolaryngoscopy a ML – Macintosh laryngoskopie) a údaje 218 pacientů byly k dispozici pro závěrečné analýzy (Obr. 1). Obě skupiny byly srovnatelné z hlediska demografických proměnných (Tabulka 1). Skóre hodnocení selhání sekvenčního orgánu II a indikace intubace byly mezi oběma skupinami podobné (Tabulka 1).

Obrázek 1.

diagram vývoje pacienta.

(0.21 MB).

Úspěšné first-pass intubace byla výrazně vyšší ve VL skupiny (84% vs 57%, P

0.001) (Tabulka 2). Recipročně, vyšší počet pacientů ve skupině ML potřeboval dva nebo více než dva pokusy o úspěšnou intubaci (P0. 05). Incidence obtížné intubace, nejméně dvou neúspěšných pokusů o intubaci, byla 18% ve skupině ML a 3% ve skupině VL (Tabulka 2). Stylet použití (Tabulka 1) byla vyšší ve VL skupiny ve srovnání s ML skupina během první (VL vs ML, 65.7% vs 37.3%, P0.0001) a druhý pokus o intubaci (VL vs ML, 92.8% vs 77.8%, P=0.23).

na Základě modifikované C&L klasifikace, vyšší počet pacientů v ML skupina měla těžké vizualizace glottis ve srovnání s VL skupiny. Glottis nemohl být zobrazeny ve 33 (30%) a 10 (9%) pacienti (C&L stupeň 3 nebo 4), byl pouze částečně zobrazil ve 28 (25%) a 7 (6%) pacientů (C&L stupeň 2) a byl plně zobrazil v 49 (44%) a 91 (84%) pacientů (C&L grade 1) v ML a VL skupin, respektive. Pogo stupnice ukázala významné zlepšení glottis pohledu ve skupině VL ve srovnání se skupinou ML (81 vs 54, P0. 0001) (Tabulka 1). Juniorští laryngoskopisté mohli úspěšně intubovat vyšší počet pacientů ve skupině VL při prvním pokusu (57,9% vs 27,5%, VL vs ML, P=0,007). Intubace úspěšnosti byly podobné v obou skupinách, když zkušenosti z anesteziolog se jednalo, s výjimkou podskupiny, jak je uvedeno výše (Tabulka 3).

Diskuse

Endotracheální intubaci u kriticky nemocných pacientů se liší od intubace v dobře řízený provoz divadelní prostředí v mnoha ohledech, jako jsou: onemocnění a nestabilitu pacientů, omezení, pokud jde o čas strávený přípravou, polohování pacienta, zařízení, léky, preoxygenation, operátor zkušenosti, optimální glottic vizualizace. V této studii použití videolaryngoskopu C-MAC® významně zlepšilo procento otevření glottis během řízení dýchacích cest na JIP. Během video laryngoskopie zlepšuje pohled za roh optický přístup, ale může být obtížné vyjednat špičku trubice do hrtanu se zvýšeným rizikem kontaktu s přední stěnou hrtanu. Zvýšené využití styletu ve skupině VL během všech pokusů bylo výsledkem tohoto jevu, který byl popsán dříve s použitím několika video laryngoskopů.8

u pacientů s anamnézou obtížné laryngoskopie měla C-MAC laryngoskopie lepší pohled na glottis u 94% pacientů.9 Pacientů s předpověděl těžké dýchací cesty měl lepší optické přístup a více úspěšný první pokus o intubaci během C-MAC laryngoskopie, ve srovnání s Macintosh laryngoskopie.10 v různých studiích byl srovnáván VL s ML na JIP. Nedávné multicentrické randomizované kontrolované studii (RCT) (MACMAN trial) provedla sedmi jednotkách intenzivní péče ve Francii nalezeny žádné zlepšení v četnosti úspěšných first-pass intubace pomocí VL oproti ML.2 výsledek rozdíl mezi současné studie a MACMAN soudu lze připsat na vrub jediné centrum vs multicentrické, typ video, laryngoskop, pozorovatel zaujatost, laryngoscopist pozadí a úroveň dovedností a zkušenosti s VL. Různé studie11-14 včetně dvou metaanalýz8, 15 hlásil zvýšenou úspěšnost intubace prvního průchodu VL nad ML v nastavení mimo JIP, ale existovaly metodologické nedostatky a heterogenita. Ve stejnou dobu, důkazy z jiných studií včetně dvou RCT na JIP neprokázaly žádné zlepšení úspěšnosti video laryngoskopu oproti přímému během intubace prvního průchodu.9,10

nedávný systematický přehled, který zahrnoval intubace provádí v provozu divadla, hlásil snížena selhání intubace, snadnější intubace u pacientů se známou nebo předpokládanou obtížné dýchací cesty a pravděpodobně zlepšení glottic zobrazení a snížení počtu laryngoskopie pokusy. Chyběly důkazy podporující schopnost VL zkrátit dobu potřebnou pro intubaci a snížit výskyt hypoxie nebo respiračních komplikací.16 v této studii měla skupina VL významně vyšší úspěšnou intubaci prvního průchodu, ale z hlediska celkové úspěšné intubace byly obě skupiny podobné.

intubace na jiných místech než na operačním sále se běžně setkává s mnoha obtížemi. Výskyt obtížných laryngoskopií hlášených pro operační sál (5%) je významně méně častý než v jiných prostředích.17 různých studií uvedlo, že výskyt obtížných intubací u kriticky nemocných pacientů se pohybuje od 10 do 22%.18-20 v naší studii byla míra obtížné laryngoskopie (C&l stupeň 3 a 4) s použitím ML 30%. Zapojení anesteziologů s různými roky zkušeností připisujeme vyššímu výskytu obtížných dýchacích cest v současné studii. V dřívějších studiích, VL měl lepší glottic vizualizace, ale ne vyšší first-pass úspěšné intubaci a vyšší využití zavaděč nebo gum elastic bougie.1-3 v této studii jsme hlásili lepší glottickou vizualizaci, laryngoskopickou spokojenost, vyšší úspěšnou intubaci prvního průchodu a zvýšené využití styletů ve skupině VL ve srovnání se skupinou ML. Podobně jako výsledek studie MACMAN, 3 Měli jsme výrazně vyšší využití styletu ve skupině VL ve srovnání se skupinou ML. Gumová elastická bougie ve srovnání se styletem zlepšila úspěšnost během laryngoskopie Macintosh v případech se špatnou glottickou vizualizací.21 současně bylo zjištěno, že gumová elastická bougie je stejně účinná jako stylet během video laryngoskopie.22 Běžné používání stylet během video laryngoskopie se nezlepšila, míra úspěšné first-pass intubace a francouzské pokyny doporučuje, vyhýbání se zavaděč a použití gum elastic bougie v případě obtížné orotracheal intubace.23

pokud jde o zkušenosti, junioři měli významně vyšší úspěšných first-pass intubace pomocí VL, ale rozdíl nebyl významný v rukou vedoucí a konzultant anesteziologů. V dřívější prospektivní studii provedené na JIP nebyly žádné významné rozdíly v úspěšném pokusu o intubaci, pokud byla zkušenost zohledněna pomocí videa a přímé laryngoskopie.1 zjištění z aktuální studie naznačuje, že v rukou méně zkušených laryngoscopists, video laryngoskop může zvýšit úspěšnost laryngoskopie a intubace v intenzivní péči nastavení. K porovnání času potřebného pro intubaci a míry komplikací mezi různými laryngoskopiemi jsou však nutné další studie. Různé faktory, které mohou zkreslit patří studium populace, místo použití, použití a typ neuromuskulární blokády, laryngoscopist vlastnosti, typ VL, obtížné masky, ventilace a intubace, zapojení nezávislých vyškolených data collector.

omezení naší studie byla: (a) pouze Macintosh blade C-MAC ne více zakřivené D-čepel byla v porovnání s přímou laryngoskopii byl použit, (b) prediktory obtížné laryngoskopie nebyly vzaty v úvahu, (c) neuromuskulární sledování nebyla použita k posouzení přiměřenosti svalové relaxace, (d) čas potřebný pro úspěšné intubaci a komplikace intubace, jako jsou změny v okysličení a hemodynamické parametry nebyly vzaty v úvahu, (e) počet intubace provádí různé laryngoscopists nebyly stejné, junioři se provádí výrazně větší počet laryngoscopies, a (f) použití subjektivní metody hodnocení, jako je stupeň Cormack a Lehane, skóre Pogo a spokojenost laryngoskopisty, vždy představují zaujatost pozorovatele. Budoucí studie mohou plánovat alternativní objektivní způsoby hodnocení, aby se minimalizovalo takové zkreslení.

závěr

použití VL nejen zlepšilo vizualizaci glottis, ale také zvýšilo rychlost úspěšné intubace prvního průchodu a zejména u méně zkušených rukou na JIP. Navzdory nejednoznačné podpoře videa a přímé laryngoskopie jsou nutné další studie zahrnující laryngoskopisty různých odborných znalostí k vyhodnocení užitečnosti různé dostupné video laryngoskopy ve srovnání s laryngoskopem Macintosh.

financování

žádné zveřejnit.

příspěvek autorů

Samarjit Dey, koncepce a návrh studie, sběr dat.

Debasis Pradhan, koncepce a návrh, analýza a interpretace dat.

Priyam Saikia, analýza a interpretace dat, návrh článku, konečné schválení.

Prithwis Bhattacharyya, koncepce a design, kritický přezkum intelektuálního obsahu a konečné schválení.

Hariom Khandelwal, sběr dat, návrh článku.

Adarsha KN, sběr dat, návrh článku.

střet zájmů

Žádný.