izolovaný primární studený absces hrudní kosti: kazuistika

TB se může šířit do téměř každého orgánu po primární infekci nebo reaktivaci latentních ložisek. Podle globální zprávy TBC 2018 došlo v roce 2017 K 10 milionům nových případů a deset zemí představovalo 80% případů, přičemž první tři byly Indie (26%), Indonésie (11%) a Nigérie (9%). To znamená, že Indie představuje asi čtvrtinu světových případů TBC . Rychlost mimoplicní TBC (EPTB) po celém světě se stala 10-15% u mladých pacientů, ženy a lidé z Afriky nebo Asie se zdálo, že mají vyšší riziko . Ze všech případů EPTB, 10-25% muskuloskeletální TB s nejběžnější postižených stránky páteř (50-69%), následuje kyčle, kolena a kotníku/nohy (10-13%) .

přibližně 60 až 80% případů kosterní TBC zahrnuje páteř nebo klouby nesoucí váhu, zatímco hrudní kost je zapojena přibližně v 1% případů . TB hrudní kosti je vzácná forma ploché kostní TBC, která se může objevit izolovaně nebo ve spojení s postižením pleuropulmonální nebo lymfatické uzliny. Izolovaný primární studený absces hrudní kosti se stává diagnostickou hádankou, zejména pokud není spojena plicní TBC. Většina případů je rozšířením z primárního zaměření na hrudi a přítomností ulcerace, vypouštění sinusu nebo otoku s ústavními příznaky, zatímco v našem případě byl přítomen velký studený absces bez ústavních příznaků.

sternální mykobakteriální infekce byly rozděleny do tří typů: primární (67,3%), sekundární (20,8%) a získané po operaci (11,9%). Tuli a Sinha hlášeno 14 případů hrudní TB v sérii 980 případech osteoartikulární TBC (1.5%) . Jedná se hlavně o mladé muže s průměrným věkem 36 let (rozmezí 11 až 59 let), i když případy byly nalezeny také v pediatrické populaci . Incidence u mužů je 65%, zatímco u žen je 34% . Eyer a kol. přezkoumány 27 článků zpráv 32 případů od roku 1966 do roku 2013 a zjistili, že primární hrudní TB byla častější u mužů (76%) a došlo v relativně mladém věku .

reaktivace latentních lokusů vytvořených během hematogenního nebo lymfatického šíření primární TBC je primární příčinou tuberkulární sternální osteomyelitidy. Další mechanismy jsou přímé rozšíření ze sousedních mediastinálních lymfatických uzlin nebo infekce retrosternálních lymfatických uzlin, které se časem erodují do hrudní kosti . Hrudní TB onemocnění nejčastěji zahrnuje hřídele žeber nebo costovertebral nebo costochondral křižovatek vzhledem k tomu, léze hrudní kosti, když zjistil, jsou častější v rukojeti (téměř 70%) než v těle . Juan našel, že izolované hrudní TB byl zaznamenán v 60.4% pacientů, hrudní TB s peristernal invaze tkáně (svaly, chrupavky a klouby) 20.1% pacientů, a hrudní TB s souběžné TBC jiných orgánů v 19.5% pacientů .

nemoc je často detekována pozdě kvůli nespecifickým příznakům a pomalému zákeřnému průběhu. Průměrná doba trvání příznaků před diagnózou byla 6,3 měsíce . Klinický projev onemocnění je variabilní. Nejčastějšími hlášenými příznaky jsou otok a bolest lokalizovaná do hrudní kosti. Jiní se vyskytují ulcerace kůže nebo vypouštění sinus. Ústavní příznaky jsou méně často vidět, ale zahrnují malátnost, horečku, noční pocení nebo hubnutí . U naší pacientky chyběly ústavní příznaky a měla na začátku bezbolestný otok, který se v posledním měsíci stal nepříjemným kvůli rychlému progresi velikosti. Zpracování naznačovalo primární sternální TB osteomyelitidu a studený absces.

vyšetření krve je ve většině případů v podstatě normální kromě zvýšené ESR. Rentgenové snímky hrudníku jsou normální v přibližně 70% těchto případů a přibližně 40% má důkaz TBC na jiných místech než na hrudní kosti, přičemž nejčastější je lymfatický systém. Více než 81% případů osteomyelitidy sternální TBC má abnormální výsledek tuberkulinového kožního testu .

podle studie provedené Vijay et al., radiologické příznaky nemusí být přítomny zpočátku v době prezentace, a příznaky, abscesy, nebo dutiny mohou být přítomny dlouho předtím, než je detekují zobrazovací modality . Plain rentgenové snímky jsou často normální, ale radiografické techniky, jako je počítačová tomografie (CT) a MRI jsou cennější pro lokalizaci a detekci destrukce kosti a měkké tkáně abnormality. Společné rysy na CT sternoklavikulárního TB zahrnují kostí a chrupavky ničení, měkké tkáně masy přechod fasciální letadla s ráfkem (absces) a difúzní zvětšení (granulační tkáň), kalcifikace, a hlubších pleuroparenchymal tuberkulózní zapojení . MRI lépe vymezuje abscesy v měkkých tkáních a zdůrazňuje postižení kostní dřeně . Atasoy et al. prokázala roli MRI pro včasnou detekci postižení dřeně a měkkých tkání ve sternální TBC kvůli vysokému kontrastnímu rozlišení MRI . Časné změny celulitida (viděl jako náhradní podkožního tuku signálu na T1 vážených obrazů s otoky a vylepšení) a myozitida (ukazuje hyperintensities zapojených svalů na T2-vážených snímcích s jejich rozšíření), jsou také často vidět. Pozdními změnami jsou osteomyelitida, kloubní výpotky a destrukce kostí. Tvorba sinusového traktu, která se jeví jako lineární vysoká intenzita signálu (SI) na T2 vážených obrazech s okrajovým “vylepšením tramvajové trati”, může být také pozorována . Ultrazvuk má omezenou hodnotu v raných stádiích, ale později zachycuje abscesy, osteolytické sternální léze nebo léze žeber .

aspiraci nebo excizionální biopsie je povinné pro histopatologické diagnózy hrudní kosti osteomyelitida, protože radiologické nálezy nelze odlišit příčinou osteomyelitidy a někdy se dokonce může objevit nádorové, neoplastické . Diagnóza je obvykle potvrzena nalezením AFB a pozitivních AFB kultur a kazeózní nekrózou a granulom na histopatologii . Frekvence pozitivních kultur je až 75%. Novější testy, jako je amplifikace polymerázové řetězové reakce (PCR) a amplifikační test GeneXpert nukleové kyseliny (Naat), mohou také pomoci při diagnostice v případech negativního nátěru nebo kultury.

vysoký index podezření je nutný pro včasnou diagnózu a rychlou léčbu, která může zabránit komplikacím. ATT je základem léčby standardním režimem se čtyřmi léky po dobu 6-9 měsíců. Studený absces nebo sbírky mohou být aspirovány. Khan et al. zjistil, že chirurgický zákrok je nutný pouze, pokud tam byl: potřeba otevřené biopsie, kdy se jehlou aspirační je neprůkazné; odvodnění dutin; debridement podpořit brzké uzdravení výrazně poškozené nebo obstaven kosti nebo kloubu na rentgenových snímcích, například pectus excavatum; rozsáhlá mediastinální onemocnění nebo zhoršení onemocnění; příznaky sekundární infekce nebo mediastinitidy; nebo nemoc nereaguje na efektivní průběh obchodu se zbraněmi . Chirurgické možnosti jsou potřeba pouze pro trvalé odvodnění dutin a destrukci kostí, která zahrnuje důkladný debridement následuje pectoralis major, rectus abdominis, latissimus dorsi, nebo omentální klapka uzavření, s nebo bez rekonstrukce hrudní stěny nebo vacuum-assisted closure . Prognóza pacientů je při léčbě obvykle dobrá.