Katastrofální Antifosfolipidový Protilátek, Syndrom

Katastrofální Antifosfolipidový Syndrom

Synonym

ČEPICE

Asherson Syndrom

Mikroangiopatická APS

Související Podmínky

Systémový Lupus Erythematodes

Primární Antifosfolipidový Syndrom

Popis problému

Co každý lékař by měl vědět,

Katastrofický antifosfolipidový syndrom (CAPS) je život ohrožující komplikace antifosfolipidových protilátek, syndrom s () klinické známky multiorgánové zapojení rozvojových nad krátkou dobu; (b) histopatologické důkazy o malé plavidlo uzávěrů; a (c) laboratorní potvrzení antifosfolipidových protilátek (aPL): lupus antikoagulans (LA) test; antikardiolipinové protilátky (aCL) enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) a anti-B2 glyoprotenin 1 protilátek (aB2GP1) metodou ELISA.

Klinické funkce

• Multi-organ involvvement (tři nebo více orgánů) s důkazy buď arteriální nebo žilní trombózy rozvoj s 1 týden (nebo tak nějak).

• srážecí faktory zahrnují infekci, perorální antikoncepci, chirurgický zákrok, i když to není nutné.

• také známý jako ” trombotická bouře.”

• nejčastější orgánové systémy: renální>respirační>CNS>srdce> kůže.

• přidružená trombocytopenie.

• polovina pacientů nebude mít předchozí trombotickou příhodu před prezentací.

• vyžaduje laboratorní potvrzení tkáně & .

• úmrtnost 50%.

Key management body

• Identifikace ČEPICE (odlišení od jiných multi-varhany thrmbotic procesy, jako je diseminovaná intravaskulární koagulace orthrombotic trombocytopenie ).

• léčba základních nebo srážecích faktorů.

• antikoagulace heparinem.

• vysoké dávky glukokortikoidů (1 gram / den x 3) následované 1 mg / kg perorálně nebo parenterálně.

• terapeutická výměna plazmy (přibližně 5).

• neexistuje žádná prospektivní studie o výměně plazmy za CAPS. Přezkum prvních 250 pacientů zapsaných do registru CAPS však poznamenal, že kombinace výměny plazmy, antikoagulace a steroidů vedla k celkovému 78% přežití.

krizové Řízení

• Stabilizace a-b-c.

• Identifikace ČEPICE (distiguish z jiných multi-varhany thrmobotic procesy, jako je DIC nebo TTP).

• léčba základních nebo srážecích faktorů.

• antikoagulace heparinem.

• vysoké dávky glukokortikoidů (1 gram / den x 3) následované 1 mg / kg perorálně nebo parenterálně.

• terapeutická výměna plazmy (přibližně 5).

• neexistuje žádná prospektivní studie o výměně plazmy za CAPS. Přezkum prvních 250 pacientů zapsaných do registru CAPS však poznamenal, že kombinace výměny plazmy, antikoagulace a steroidů vedla k celkovému 78% přežití.

Diagnóza

Stanovení diagnózy

ČEPICE je klinická diagnóza přítomnost multi-varhany trombózy s přítomností antiphospholid Ab.

Předběžná kritéria pro klasifikaci ČEPICE

• Důkazy o zapojení tří nebo více orgánů, systémů a tkání.

• vývoj projevů současně nebo za méně než týden.

• potvrzení histopatologie okluze malých cév v alespoň jednom orgánu nebo tkáni.

• Laboratorní potvrzení přítomnosti antifosfolipidových Ab (lupus antikoagulans nebo antikardiolipinové Ab).

Definitivní ČEPICE

• Všechny 4 kritéria

Pravděpodobné ČEPICE

• Všechny čtyři kritéria s výjimkou pouze dva orgánů a/nebo tkáně.

• Všechny čtyři kritéria s výjimkou laboratorní potvrzení alespoň 6 týdnů v důsledku předčasného úmrtí pacienta nikdy předtím testován pro aPL před ČEPICE.

• kritéria 1, 2, 4.

• kritéria 1, 3, 4 a vývoj třetí události za více než týden, ale méně než měsíc, navzdory antikoagulaci.

Laboratorní vyšetření na antifosfolipidový Ab

Aktivace (funkční) testy: lupus antikoagulans

• Dlouhodobé fosfolipid-dependentní koagulační na více než dva různé screeningové testy (např. g zředěného Russel viper venom time (dRVVT) a aPTT).

• selhání korekce prodlouženého screeningového testu smíchání plazmy pacienta s normální plazmou chudou na destičky.

• zkrácení nebo korekce prodlouženého screeningového testu přidáním přebytku fosfolipidu.

• vyloučení jiných koagulopatií.

Antigen testy (antikardiolipinové Ab ELISA)

• Viz Sapporo kritéria (viz níže) pro titry Ab

Další funkce

• Trombocytopenie je častá (počet krevních destiček pod 100 000).

• mohou být přítomny schistocyty s hemolytickou anémií, proto by měl být vyhodnocen periferní nátěr.

Sapporo kritéria pro syndrom antifosfolipidových protilátek (APS)

definitivní APS, pokud je splněno alespoň jedno klinické a jedno laboratorní kritéria.

klinická kritika

• vaskulární throbóza-jedna nebo více epizod arteriálních, žilních nebo malých cévních trombóz.

• Těhotenství nemocnosti – nevysvětlitelné úmrtí plodu vyskytující se na nebo nad 10. týden těhotenství, nebo jeden nebo více předčasných porodů před 34. týdnem těhotenství-z důvodu buď eklampsie, preeklampsie nebo placentární insuficience-nebo alespoň tři po sobě jdoucí nevysvětlitelné embryonální (před 10. týden) ztráty.

laboratorní kritéria

• lupus antikoagulační pozitivita nejméně dvakrát s odstupem nejméně 12 týdnů.

• Antikardiolipin Ab (IgG nebo IgM ve středním nebo vysokém titru nejméně dvakrát s odstupem nejméně 12 týdnů).

• Antikardiolipin B2 GP1 Ab (IgG nebo IgM ve středním nebo vysokém titru nejméně dvakrát s odstupem nejméně 12 týdnů).

normální laboratorní hodnoty

viz výše.

Diferenciální diagnóza

Akutní trombotická mikroangiopatická podmínky, s nebo bez schistocytic hemolytická anémie a trombocytopenie, mají širokou diferenciální diagnostiku. Diagnóza může být obtížné pitvat kvůli překrývajícím se rysům různých podmínek. Je třeba současně zvážit další diagnózy, jako je heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT), DIC, TTP a hemolytický uremický syndrom (HUS).

existuje mnoho diagnostických problémů:

• pozitivní test aPL může být spojen s infekcemi(obvykle s nízkým titrem). Někdy tedy může být obtížné vyloučit možnost, že pozitivní testy aPL se vyskytují jako přihlížející k základnímu infekčnímu procesu a nejsou pro tento proces patologické.

• falešně negativní aPLs se mohou objevit během akutních příhod APS, zejména CAPS, pravděpodobně proto, že Ab je spotřebován v procesu rozšířené trombózy. Proto absence aPLs nevylučuje diagnózu.

• sepse a čepice sdílejí mnoho podobností a mohou koexistovat. Těžká sepse (sepse se systémovou zánětlivou odpovědí) může mít běžné komplikace.

• HIT a CAPS sdílejí podobnosti a mohou se překrývat. Oba mají trombózu navzdory trombocytopenii a trombóza je častěji žilní než arteriální. Trombocytopenie bývá mírná až středně závažná (100 000-150 000).

Pokud má pacient obdržel buď nefrakcionovaný, nebo nízkomolekulární heparin, běžně se vyskytující post-chirurgický zákrok, a to do 1 týdne od zahájení heparinu, HIT by se mělo vážně uvažovat. Ischémie nohou je častější u hitů a mrtvice je častějším projevem antifosfolipidového syndromu, ale oba mohou mít jakékoli žilní nebo arteriální komplikace.

speciální konfirmační testy

• lupus antikoagulační pozitivita nejméně dvakrát s odstupem nejméně 12 týdnů.

• Antikardiolipinové Ab (IgG nebo IgM ve středním nebo vysokém titru, na dvou nebo více příležitostech alespoň 12 týdnů).

• Antikardiolipinové B2 GP1 Ab (IgG nebo IgM ve středním nebo vysokém titru, na dvou nebo více příležitostech alespoň 12 týdnů).

Specifická Léčba

• Identifikace ČEPICE (odlišení od jiných multi-varhany thrmbotic procesy, jako je DIC nebo TTP).

• léčba základních nebo srážecích faktorů.

• antikoagulace heparinem.

• vysoké dávky glukokortikoidů (1 gram / den x 3) následované 1 mg / kg perorálně nebo parenterálně.

• terapeutická výměna plazmy (přibližně 5).

• neexistuje žádná prospektivní studie o výměně plazmy za CAPS. Přezkum prvních 250 pacientů zapsaných do registru CAPS však poznamenal, že kombinace výměny plazmy, antikoagulace a steroidů vedla k celkovému 78% přežití.

• po stabilizaci by pacienti měli být převedeni na warfarin, aby udrželi INR 3,0 po celý život.

• pokud pacient neodpovídá na výše uvedený režim, lze kromě terapeutické výměny plazmy zvážit vhodně načasovaný IVIG.

Onemocnění, monitorování, sledování a dispozice

Očekávaná odpověď na léčbu

Prognóza je špatná, ale jak je uvedeno výše, kombinace antikoagulace, steroidy a terapeutické plazmatické exchange zlepšila úmrtnost. Pokud pacienti přežijí CAPS, neexistuje žádné specifické riziko recidivy. Doporučuje se celoživotní léčba antikoagulací warfarinu.

monitorování

průběžné sledování pacientů na nové trombózy a rozvoj zhoršení throbocytopenie nebo hemolytické anémie je velmi důležité. Kromě toho by mělo být provedeno další hodnocení s cílem vyloučit další příčiny mikroangiopatie.

sledování

pacienti budou potřebovat dlouhodobé sledování s hematologem nebo revmatologem, pokud je základním onemocněním lupus.

Patofyziologie

Předpokládaný mechanismus (není dobře rozumět)

• Antifosfolipidových protilátek proti rušení s endogenní antikoagulační mechanismy:

• Narušení annexin A5 antikoagulační štít.

• inhibice dráhy proteinu C.

• inhibice antitrombinu.

• vazba a aktivace krevních destiček.

• interakce s endoteliálními buňkami, vyvolání exprese adhezních molekul a tkáňového faktoru.

• aktivace komplementové kaskády.

epidemiologie

polovina pacientů neměla před předložením CAPS předchozí trombózu. Proto absence anamnézy předchozích trombotických příhod nevylučuje diagnózu. Pacienti se systémovým lupus erythematodes mají nejvyšší riziko vzniku podkladových antifosfolipidových protilátek. Mezi další srážecí faktory pro CAPS patří infekce, perorální antikoncepce a chirurgický zákrok.

prognóza

N / A

zvláštní úvahy pro ošetřovatelské a spřízněné zdravotnické pracovníky.

N / A

jaké jsou důkazy?

Erkan, D. “katastrofický antifosfolipidový syndrom: aktualizované diagnostické algoritmy”. Autoimun Rev.2010. (Komplexní, aktuální diskuse o diagnostických výzvách spojených s CAPS a navrhovaný diagnostický algoritmus. Tento článek přezkoumává nová kritéria pro CAPS a uvádí nová kritéria Sapporo pro APS. Existují tři velmi pěkné algoritmy pro diagnostiku CAPS na základě klinických a laboratorních nálezů.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofický antifosfolipidový syndrom. Klinické a laboratorní rysy 50 pacientů”. Medicine (Baltimore). svazek. 77. 1998. s. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofický antifosfolipidový syndrom: stopy k patogenezi ze série 80 pacientů”. Medicine (Baltimore). svazek. 80. 2001. s. 355-77. (Dokument z roku 1998 je mezníkem v historii charakterizace tohoto syndromu a dokument z roku 2001 je pokračováním.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “léčba antifosfolipidového syndromu”. N Engl J Med. svazek. 349. 2003. s. 1177(a review of the treatments for CAPS.)

Bucciarelli, S, Espinosa, G, Cervera, R. ” mortalita při katastrofickém antifosfolipidovém syndromu. příčiny úmrtí a prognostický faktgors v sérii 250 pacientů”. Revmatická Artritida. 2006. s. 54-2568. (Přehled prvních 250 pacientů zapsaných do mezinárodního registru CAPS s výsledky léčby. Tento článek se používá jako primární reference pro léčbu CAPS terapeutickou výměnou plazmy.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Dlouhodobý výsledek přeživších katastrofických antifosfolipidových syndromů”. Ann Rheum Dis. svazek. 62. 2003. PP. 530 (tento článek popisuje dlouhodobé (>5 let) výsledky u 136 pacientů s CAP a podíl, který relapsuje.)