Když ledviny chytí za studena: neobvyklá příčina akutního selhání ledvin

Pane,

zprávy případě, že 51-rok-starý muž bez anamnézy a žádná léčba, který vyvinul akutní renální selhání (ARF) po chladném ponoření do vody. V srpnu byl přijat do nemocnice poté, co se téměř utopil v jezeře a snažil se zachránit svého psa, který se topil. Když se vrátil na břeh, byl vyčerpaný a krátce omdlel. Do nemocnice byl převezen v teplé sanitce. Po příjezdu do nemocnice 1 h později, byl při vědomí, ale ospalý, jeho rektální teplota byla 35.8°C, krevní tlak 130/70 mmHg, a tam byl žádné hemodynamické selhání během období pozorování. Fyzikální vyšetření neprokázalo žádnou abnormalitu. Laboratorní studie ukázaly: sérového kreatininu, 141 µmol/l; urea, 6.8 mmol/l; C-reaktivní protein <5 mg/l, leukocytóza počítat, 18 000/mm3, aspartát aminotransferease, 31 UI/l; hladina alaninaminotransferázy, 27 UI/l; kreatin-fosfokinázy (CPK), 135 UI/l; ionogram a koagulační funkce byly normální. Arteriální krevní plyny vzorek ukázal, mírná metabolická acidóza a hypoxemie (pH 7.33,

16.6 mmol/l, PCO2 32.6 mm hg a PO2 60 mmHg). Elektrokardiogram a radiografie hrudníku byly normální. Pacient byl propuštěn po 24hodinovém pozorovacím období.

byl znovu přijat o 5 dní později a stěžoval si, že je unavený a anurický. Biologická analýza ukázala, ARF (creatininaemia 1600 µmol/l, urea 38 mmol/l) hyperkalémie (6,1 mmol/l), hyperfosfatémie (3.12 mmol/l), dosažení normokalcémie (2.27 mmol / l) a metabolická acidóza (pH 7,34, hydrogenuhličitany 18,4 mmol / l). Tam byl žádné zvýšení svalové a jaterní enzymy, žádné červené nebo počet bílých krvinek poruchy; krev protides a albuminu byly respektive 61 a 33.7 g/l, proteinurie bylo 0,33 g/24 h. Tam byl žádné infekční nebo imunologické biologické abnormality. Analýza moči ukázala <1000 červených krvinek / ml, 20 000 leukocytů / ml a kultura asteritu byla sterilní. Ultrasonografie moči byla normální a Dopplerova ultrasonografie nevykazovala žádnou stenózu renálních tepen. Pacient potřeboval tři dialýzy během následujících 3 dnů a poté se funkce ledvin spontánně zotavila. Kreatininémie byla 652 µmol / l 3 dny po poslední hemodialýze, 125 µmol / l o 10 dní později a 90 µmol / l o 7 týdnů později. Vzhledem k klinickému průběhu tohoto ARF nebyla provedena žádná renální biopsie a diagnóza akutní tubulární nekrózy byla zachována.

ARF spojená se závažnou hypotermií byla široce hlášena, ale obvykle je přímým důsledkem souvisejícího zjevného hemodynamického selhání a / nebo rhadomyolýzy . ARF související s ponořením do studené vody má podle našich znalostí hlášeno pouze jednou, Yoshitomi et al. , kteří popsali případ 27-letý pacient, který vyvinul histologické akutní tubulární nekróza po téměř utonutí v jezeře, a pak leží na břehu jezera pro 2 h, zatímco vnější teplota byla -5°C. je Zajímavé, že v našem případě, k nehodě došlo v létě, kdy teplota vody byla velmi chladné, a náš pacient pravděpodobně zažil jen mírné podchlazení, jak hodnotí jeho střední teploty (35.8°C) po příjezdu na pohotovost. Tedy naše pozorování ukazuje, že sdružení dlouhodobé ponoření do vody se i mírné podchlazení může vyvolat akutní tubulární nekrózu u pacienta nijak zvlášť rizikem ARF. Mechanismus zodpovědný za renální hypoperfuzi je nejasný. Ponoření do vody zvyšuje žilní návrat a tím zvyšuje srdeční výdej a natriurézu . Naopak, odstranění z vody akutně snižuje srdeční ouput. Hypotermie může otupit nebo oddálit normální hemodynamickou odpověď, která umožňuje udržet dostatečný průtok krve ledvinami v tomto prostředí. V experimentálním modelu na zvířatech bylo naopak prokázáno, že hypotermie zabraňuje poškození ledvin vyvolané ischemií-reperfuzí . Takže spíše než hypotermie sama o sobě by mohlo být do patogeneze zapojeno opětovné zahřátí s renální hypoperfuzí po odstranění z vody. Hypoxémie spojená s téměř utopením mohla také hrát roli při nedostatečném dodávání kyslíku ledvinami. Ať už se jedná o jakýkoli mechanismus, nefrologové by si měli být vědomi této vzácné příčiny ARF.

prohlášení o střetu zájmů. Žádný deklarován.