Klasifikace pneumonie a pneumonie spojená se zdravotní péčí: nová cesta nebo jen slepá ulička? | Hrudník

• zápal Plic

Peripneumony, peripleumoniacon a zánět pohrudnice byly všechny termíny, které používá staří Řekové a Římané se odkazovat na nemoci, které obsahují podmínku, nyní víme, jako je zápal plic. Na počátku 19. století, Laennec oddělené ‘zánět pohrudnice’ na zápal plic, a později v tomto století, Rokitansky byl pravděpodobně první, aby uznaly, bronchopneumonie a lobární pneumonie jako samostatné patologické entitities. V roce 1938, Reimann1 zavedl pojem ‘atypické pneumonie’ pro skupinu pneumonias s pomalejším vývojem a později spojení s mycoplasma etiologie (ačkoli pozdější studie naznačují, že tyto klinické rozlišení je obtížné a není užitečné v běžné praxi). Koncem 19. a 20. století byly objevy mikrobů a bylo rozpoznáno množství mikrobiálních patogenů, které běžně způsobují pneumonii. Teprve později, ve 20. století, se změnami ve struktuře společnosti a zdravotnických zařízení, že různé vzory mikrobiální etiologie spojeno se sociální a populační faktory začaly být detekován, a to zejména v USA. Vysoká frekvence pneumonie spojená s gramnegativními bacily byla zjištěna v populaci s vysokou frekvencí alkoholismu.2 V AMERICKÉ studii publikované v roce 1973, Gram-negativní bakterie byly nalezeny, snad poprvé, že být spojena s pneumonií vzniklých v těchto v ústavní pobytu,3 a podobné nálezy byly zjištěny u pacientů s pneumonie vyvíjí v domech s pečovatelskou službou—domov důchodců-pneumonie (NHAP).4 Toto byl předchůdce současné mezinárodně uznávané klasifikace zápal plic podle místa původu buď do nemocniční pneumonie (HAP) nebo komunitní pneumonie (CAP)—klasifikace, který je snadno aplikovat na pacienta prezentaci, a které odkazy na různé spektrum bakteriální etiologie, a proto empirické antibiotické léčby (klasifikace, která bohužel ještě není uznáno v Mezinárodní Klasifikaci Nemocí!).

nejnovějším vývojem klasifikace pneumonie bylo zavedení konceptu pneumonie související se zdravotní péčí (HCAP), jak je poprvé popsáno v pokynech ATS/IDSA z roku 2005.5 rostoucí populace pobývající v zařízeních dlouhodobé péče a zvýšení používání antibiotik a invazivních postupů v takových prostředích vytvořilo prostředí více podobné nemocnici než komunitě. HCAP zahrnoval čtyři podskupiny pacientů:

• hospitalizovaných v akutní nemocniční péče pro dva nebo více dní do 90 dní od infekce

• pobývala v pečovatelském domě, nebo zařízení dlouhodobé péče

• obdržel poslední intravenózní antibiotické terapii, chemoterapii, nebo péče o rány v posledních 30 dnech stávajícího infekce

• navštěvoval nemocnice nebo hemodialýza klinice.

termín, HCAP, byl tedy očekává, že předpovídají vyšší výskyt Gram-negativních a multirezistentních bakterií, což vyžaduje různé empirické antibiotické terapie, která používá pro SZP. Klasifikace nemocí se vyvinula s hlavním cílem poskytnout společný jazyk, který umožní epidemiologická srovnání a povede řízení nemocí. Pro takovou klasifikaci k dosažení těchto cílů vyžaduje, aby byla založena na pevné a zobecnitelné důkazní základně. Platnost HCAP jako klinicky užitečné subjektu závisí na důkazech, podporovat ji jako samostatný stav vyžadující samostatné řízení.

počáteční studie z USA tuto novou klasifikaci podpořily.6 následné studie však přinesly pochybnosti, zejména o celosvětové zobecnitelnosti konceptu HCAP. Nejdříve, studie NHAP v Evropě, na rozdíl od těch v Severní Americe, našel spektrum mikrobiálních příčin podobných CAP spíše než HAP.7-9 v poslední době byly v tomto časopise publikovány studie HCAP ze zemí mimo USA, včetně studie ze Španělska.10 Pomocí prospektivně shromážděné údaje, z postupně přiznal kohortě dospělých pacientů s pneumonií ve 12 španělských nemocnic, case-control studie 238 dospělých pacientů s CAP a 238 dospělé s HCAP (definice mírně upravený) byla provedena. Síla studie je, že frekvence připisování mikrobiální příčinu (61% a 58%, v tomto pořadí) je vysoká ve srovnání s jinými prospektivní studie pneumonie etiologie. Bohužel, na rozdíl od atraktivního předpokladu konceptu HCAP, frekvence a spektrum příčinných patogenů bylo podobné u HCAP a CAP, s nejčastějším patogenem a pneumonií v důsledku gramnegativních bakterií a bakterií rezistentních na antibiotika vzácné. To pak zpochybňuje koncept HCAP jako užitečné specifické entity. Jak to tedy koreluje s jinými studiemi HCAP?

další single-centra NÁS study11 našel mnohem vyšší frekvence rezistentních bakterií v HCAP než ČEPICE s Meticillin-rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA) (24.6% případů) a Pseudomonas aeruginosa (18.8%) převládající organismy. Je pozoruhodné, že 12% případů CAP bylo v této studii připisováno MRSA-neobvykle vysoké číslo ve srovnání s většinou studií. Studie jednoho centra z Korea12 a multicentrická studie z Japan13 také zjistily, že bakterie rezistentní na antibiotika jsou častější u HCAP. To kontrastuje s dřívější studii z Spain14 a jeden z UK15, který nalezeny žádné přebytečné rezistentních bakterií u pacientů s HCAP—zjištění více podobné studie Polverino et al v tomto časopise. Snad nejpozoruhodnější je, že celkově byly bakterie rezistentní na antibiotika v těchto třech studiích velmi neobvyklé. Jediný významný etiologický rozdíl byl vyšší frekvence aspirační pneumonie v HCAP (až na 28,2% případů) ve srovnání s CAP (5.5%) ve studii García–Vidal. Frekvence aspirační pneumonie je v těchto studiích variabilně hlášena částečně kvůli obtížnosti přesné diagnózy a nedostatku dohodnuté definice tohoto stavu. Ve studii bylo v kohortě HCAP častější 10 stavů, které pravděpodobně zvyšují riziko aspirace (neurologické onemocnění a dysfagie).

další znepokojení nad HCAP pojmu je seskupení čtyři nebo více skupin zápal plic u pacientů z různých nastavení při absenci velkých studií etiologie těchto skupin, jiné než pro domov důchodců pacientů, které vždy početně dominují jakékoli HCAP kohorty. Garcia-Vidal et al se pokusili tyto podskupiny analyzovat samostatně, najít podobnosti a rozdíly v záhlaví HCAP. Nedávná studie CAP u hemodialyzovaných pacientů zjistila dobré výsledky s úzkospektrální antibiotickou terapií, ale nezkoumala mikrobiální etiologii.16 navzdory výše uvedeným rozdílům se zdá, že všechny studie souhlasí s tím, že výsledky jsou horší u pacientů s HCAP ve srovnání s CAP. V současné studii byla 1měsíční mortalita u pacientů s HCAP 12, 2% ve srovnání s 4, 6% v CAP. Studie se také shodují, přes opatření vymezující funkční kapacity nebo biologické zdatnosti pacientů jako horší v těch s HCAP—důležitou determinantou výsledku, a možná jeden z přispěvatelů na zvýšenou frekvenci aspirační pneumonie u těchto pacientů. Zajímavým zjištěním ve studii UK byla vyšší četnost aplikace péče o omezení objednávky v těch s HCAP, které bude alespoň v části týkající se tohoto omezení funkční kapacity.15

závěrem se tedy zdá, že koncept HCAP může být zobecnitelným přístupem k identifikaci pacientů s pneumonií s horší prognózou. Horší výsledek HCAP souvisí spíše s faktory pacienta než s léčbou, a proto nemusí být přístupný lékařskému zásahu nebo jinými slovy mu lze předcházet. Není jisté, zda použití HCAP pro svou prognostickou hodnotu přispívá k prognostickým nástrojům, které jsou již k dispozici pro CAP. Zdá se, že nastavení, ve kterém HCAP koncept může identifikovat skupinu pacientů, u kterých je vyšší riziko vzniku bakterií odolných vůči antibiotikům, a proto vyžadují různé empirické antimikrobiální terapie ve srovnání s ostatními, s VÍČKEM. To platí pouze v některých zdravotnických zařízeních, zejména těch s vysokou hlubších bakteriální antibiotické rezistence, jak bylo zjištěno v USA a některých Asijských zemích. V evropských centrech se zdá, že koncept HCAP neidentifikuje pacienty s mikrobiální etiologií odlišnou od ostatních CAP. Proto by v těchto nastaveních neměl být HCAP používán k přímé empirické antibiotické terapii. Mělo by to opačný účinek než zamýšlený a podporovalo by rozvoj bakteriální rezistence na antibiotika. Další studie mikrobiální etiologie, léčby a výsledků podskupin HCAP mohou být užitečné, ale mezitím nemusí být HCAP obecně užitečným doplňkem uznávané klasifikace pneumonie.