Klastry rakoviny: zjištění Vs pocity

proč jsou vyšetřování potenciálních klastrů rakoviny prostředí tak často neprůkazné?

různé faktory často spolupracují na vytvoření vzhledu clusteru, kde se nevyskytuje nic neobvyklého. Hledání shluků je analogické s kreslením býčího oka poté, co jste náhodně hodili šipky na zeď. V této situaci je možná místo, kde lze nakreslit býčí oko, které zanechá více šipek v těsné blízkosti nějakého společného centra. Podle American Cancer Society byla rakovina diagnostikována u odhadovaných 1 268 000 Američanů v roce 2001. Hledání clusterů v rakovinu dat je tedy něco jako hledat vzory v lokalitě, více než milion šipky házet na terč velikosti Spojených Států.

definice geografické oblasti, která má být zkoumána ve studii klastru rakoviny, je často problematická. Pokud hypotéza, že míra rakoviny v určité oblasti může být zvýšena, poskytuje počáteční impuls pro studii, přirozeným pokušením je studovat pouze oblast, která zahrnuje případy, které inspirovaly studii. Tento problém se nazývá “předvolba bias”, protože to zahrnuje vědci předběžného výběru geografické oblasti, studie na základě toho, co už vědí, že vyšetřování některých oblastech by odhalit. V podstatě stejným způsobem jako gerrymandering-včetně některých voličů ve volebním obvodu-může ovlivnit výsledek voleb, předvolba bias-včetně některých pacientů, v zeměpisné oblasti, studie-může ovlivnit výsledek rakoviny clusteru vyšetřování.

problém “kreslení býčího oka” se týká nejen prostoru, ale také času. Studie 2 klastry ve městě Ontario poznamenaly, že ” tendencí je zahrnout všechny roky, ve kterých byly hlášeny případy , čímž se maximalizuje, a zvětšování, jakýkoli účinek, který může být přítomen.”

třetím způsobem, jak může problém s býčím okem zkreslit výsledky, je výběr rakoviny, kterou má zahrnout jako součást možného klastru. V případě možného pediatrického rakoviny clustering v Toms River, New Jersey, vyšetřovatelé začali při pohledu na každou kategorii dětství, rakovinu a jsou zahrnuty v jejich vyšetřování těchto kategorií rakoviny, jejichž sazby byly významně zvýšené v Toms River. Práh významného zvýšení, který byl použit, znamenal, že pro každého 20 zkoumané kategorie rakoviny, 1 by se kvalifikoval jako významně zvýšený. Tyto problémy lze ještě zvýšit, když se zvažuje více kategorií – například věkové skupiny a pohlaví.

Tyto druhy expanze jsou problematické, protože větší počet možných rakoviny, oblastech a obdobích, které jsou hodnoceny jako potenciální shluky, tím větší šance, že náhodně rozděleny případech se objeví jako cluster. Kromě toho, odkazy, které byly prokázány mezi expozicí karcinogenních chemických látek a zvýšený výskyt rakoviny znamenalo zvýšené sazby velmi specifické rakoviny: DES ve vysokých dávkách zvyšuje riziko vaginálního adenokarcinomu, expozice VCM zvyšuje riziko jaterního angiosarkomu. Jedna věc, kterou tyto zdokumentované případy zvýšené prevalence mají společné, je to, že chemické činidlo trvale zvyšuje riziko specifické rakoviny, ne všech rakovin stejně.

v těchto debatách je však často narůstající soubor účinků údajně spojen s jedinou příčinou. To je výstižně ilustrováno jedním z nejrozšířenějších případů klastru rakoviny v posledních letech, případ Erin Brockovich. Brockovich, koncipient, který pracoval s místními obyvateli, případ se zabýval uvolněním chromium-6 do Hinkley, Kalifornský vodovod Pacific Gas and Electric. Oblek obviňoval chemickou látku z desítek příznaků, od krvácení z nosu po rakovinu prsu, potraty, Hodgkinovu chorobu a zhoršení páteře. Pracovníci, kteří vdechují velké množství chromu-6 po dlouhou dobu bylo prokázáno zvýšené riziko vzniku plicní a sinus rakoviny. Chromium-6 však nikdy nebylo prokázáno, že by souvisel s jinou lidskou rakovinou, nebo být karcinogenní v jakékoli míře, když je rozpuštěn v pitné vodě.

některé shlukování lze očekávat pouze jako výsledek náhody. Je rozumné, aby lidé hledali vysvětlení pro vyšší než očekávanou míru rakoviny, ale epidemiologie ne vždy nabízí identifikovatelnou příčinu.

Někdy, tlak veřejnosti může donutit úředníky v oblasti veřejného zdraví, aby provedla šetření, že nevěřím, že je oprávněná. Vyšetřování provedená poté, co odborníci dospěli k závěru, že se nic neobvyklého nevyskytuje, pravděpodobně nepřinese pozoruhodné výsledky.

členové komunity, kteří vyvolávají obavy z možných shluků, se často vysvětlují, pokud jde o “zdravý rozum” pocit, že něco není v pořádku. Často nejsou ochotni trpělivě čekat na hloubkové metodické vyšetřování orgánů veřejného zdraví.

vyšetřování dětské rakoviny v řece Toms v New Jersey poskytuje vhled do tlaků, které mohou pracovat proti vyváženému vědeckému výzkumu. Toms River je umístění 2″ Superfund ” lokalit, Místa agentura pro ochranu životního prostředí (EPA) označila za vysokou prioritu pro čištění v důsledku přítomnosti nebezpečného odpadu.

zdravotní sestra v Filadelfie dětské onkologie si všiml, že mnoho z jejích pacientů bylo z Toms River area, a spekuloval, že environmentální příčinou může být povznášející dětské rakoviny sazby v Toms River. Když rodiče upozornili na své obavy státní orgány, v roce 1996 stát vyhodnotil míru rakoviny a nenašel žádný důvod k poplachu. Mluvčí z New Jersey Ministerstvo Zdravotnictví vysvětlil, že stát, na základě existujících údajů o rakovině sazby, si nemyslel, že komplexní vyšetřování clusteru by být ekonomické nebo užitečné, protože čísla z dětství rakoviny “není statisticky významný.”

nicméně, stát se rozhodl řešit obavy komunity řadou vyšetřování možných zdrojů rizika rakoviny, včetně stránek Superfund. Rodiče přinesli do diskuse pocit naléhavosti. “Je to hrozná nemoc a tyto děti trpí…. Tyhle děti nemají čas čekat. Mám další dvě děti a bojím se k smrti, ” řekla jedna matka dětské oběti rakoviny.

” v mém srdci a v mé mysli nemám žádnou otázku. Nyní, to je až k vědci používat logiku a zdravý rozum, aby si na pravdu,” řekla Linda Gillick, předsedkyně občanské komise uspořádala k řešení problému a matka další oběť rakoviny.

kde si rodiče byli jistí, vědci nebyli. Údaje o rakovině sazby, které byly k dispozici, když členové komunity první obavy neukázal více rakoviny, než vědci očekávali, že se nacházejí v náhodné distribuci v Toms River. Obyvatelé zvítězil na jejich kongresu, zástupci požádat federální úřad pro vyšetřování, které státní zdravotní úředníků řekl, že by bylo marné. Nakonec, studie byla provedena jako společné úsilí mezi státními úředníky a federální agenturou pro toxické látky a registr nemocí.

v rámci úsilí své skupiny odcestovala Linda Gillick do Washingtonu, DC, aby obhájila zvláštní přidělení 1 milionu dolarů na studii Toms River v jednom z ročních rozpočtových účtů Kongresu. Nakonec Kongres tento bod schválil.

dotčení občané tak měli dvojnásobný rozhodující dopad na tuto otázku. Po přesvědčivé Kongresu zástupců obejít stát odborníci na rakovinu a zahájení federálního vyšetřování, občan aktivisté nezasáhl opět zvýšit finanční prostředky pro studium na množství přidělená v normální rozpočtového procesu. V obou okamžicích, veřejné obavy a strach přebilo rozhodnutí administrátorů obviněn z nastavení priorit veřejného zdraví na základě vědeckých poznatků.

studie, která trvala více než 5 roky dokončit, závěr, že “ani jeden rizikový faktor hodnotí se zdá být výhradně zodpovědná za celkovou výškou dětství výskyt rakoviny v Dover Township.”Studie zjistila, že většina případů rakoviny v dětství v této oblasti nemá žádné vysvětlení; jedinou podpůrnou environmentální vazbou bylo to mezi prenatální expozicí kontaminované pitné vodě a dětskou leukémií u dívek.

Dr. Eddy Bresnitz, epidemiolog státu New Jersey, vysvětlil, že i úzký vztah nalezený ve studii může být náhoda. “Vzhledem k relativně nízkému počtu studovaných subjektů a dalším faktorům nelze náhodu vyloučit jako možné vysvětlení zjištění.”

“nemůžete mít dítě s leukémií žije dva domy od dítěte s nádorem, pili stejnou vodu a dýchat stejný vzduch, a řekni mi, že nedostal rakovinu z ozáření,” Linda Gillick řekl the New York Times. “To je můj zdravý rozum.”

Vědecké studie, které odkazují na zvýšené riziko rakoviny životního prostředí způsobuje obecně podílí let-dlouhé období latence mezi expozicí karcinogenních faktorů a rozvoji rakoviny. Případy DES se staly zřejmými až více než 10 let po jeho použití, a vystavení VCM v vinylových rostlinách trvá roky, než způsobí rakovinu. Dokonce i kouření a vystavení slunci, dva nejrozšířenější zdokumentované rizikové faktory rakoviny, kterým se lze vyhnout, může trvat půl života, aby se jejich účinek projevil. Problém latence se objevuje dvěma způsoby při vyšetřování klastrů rakoviny inspirovaných komunitou.

za Prvé, někteří z lidí, kteří byli vystaveni životního prostředí chemické týká šetření, může se přestěhovali pryč z oblasti, než začalo vyšetřování. Pokud se u nich následně vyvine rakovina ve svých nových domovech, jejich nepřítomnost snižuje vnímavost klastru. Pokud zůstanou zdraví, jejich nepřítomnost v oblasti účinně zvyšuje zdánlivou velikost clusteru.

za Druhé, je možné, že některé z případů rakoviny, které se vyskytují ve zkoumané oblasti nemusí být připadající na místní životní prostředí. Pokud se někteří lidé, kterým je diagnostikována rakovina, přestěhovali do oblasti krátce před diagnostikováním, je třeba podniknout kroky k zajištění toho, aby jejich případy rakoviny nebyly připisovány místním příčinám.

nejvýznamnějším problémem, který trápí údaje o možných případech rakoviny, je to, že rakovina obvykle není hlášenou chorobou. Vláda vede rozsáhlé, úplné záznamy o výskytu mnoha infekčních chorob – jako je tuberkulóza a pohlavní choroby-s cílem sledovat a čelit potenciálním ohniskům. U rakoviny však žádný takový záznam neexistuje. Nedávno několik států zahájilo celostátní registry rakoviny. Ty jsou do určité míry užitečné, ale chybí jim Historická data, jsou sužováni problémy s dodržováním předpisů pro lékaře, a nemusí být schopen přesně zohlednit diagnózy provedené mimo stát. Tento poslední problém je obzvláště problematický, protože mnoho definitivních diagnóz rakoviny se provádí ve velkých lékařských centrech pro pacienty, kteří pocházejí ze státu při hledání špičkových odborných znalostí.

Tyto problémy mohou vést k pod – nebo overascertainment počtu skutečných případů rakoviny v dané oblasti, a také nemusí být prostorově neutrální. Pokud méně případů jsou detekovány v blízkosti státní hranice, například proto, že rodiče mají své děti diagnostikována v příštím stavu, to může vést k umělým dojmem, prostorové shlukování.

V absenci požadavků na podávání zpráv, NCI se spouští program s názvem SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), které dokumenty rakoviny prevalence ve vzorku AMERICKÉ populace ke stanovení základní úrovně různých druhů rakoviny. Program využívá informace z nemocnic, patologických laboratoří,lékařů a úmrtních listů k určení, kdo má rakovinu, doplněné populačními průzkumy. Program SEER je v provozu od roku 1973 a má zavedené postupy kontroly kvality, které maximalizují přesnost a úplnost jeho výsledků. Kromě toho mnoho států poskytuje další podporu pro udržování informací o registru rakoviny nad rámec informací poskytnutých SEEREM.

tyto programy jsou užitečné, ale dlouhodobé historické informace o výskytu rakoviny jsou k dispozici pouze v některých částech země. Populace zkoumaná SEEREM – podmnožinou celkové populace USA – je navržena jako reprezentativní vzorek národní populace. Pokud místní oblasti, v níž rakoviny vyšetřování se liší demograficky z národní populace, se očekává, že rakovina úrovně stanovené VĚŠTEC nemusí vztahovat na oblasti studovány.

sběr dat problém je významný, protože jediný způsob, jak zjistit, zda rakovina sazby v komunitě je mimořádně vysoké, je porovnat ji s očekávanou míru. Očekávaná míra tvoří “jmenovatele” v obrázku prevalence, normální úroveň rakoviny, která se používá jako reference k určení, zda je rychlost v dané oblasti zvýšena. Bez přesné očekávané míry neexistuje způsob, jak rozhodnout, zda je úroveň rakoviny v dané komunitě důvodem k obavám.

jak bylo uvedeno výše, povaha náhodných distribucí je taková, že lze očekávat, že určité množství shlukování nastane jednoduše náhodou. Mezi vědci je běžné považovat zvýšenou míru rakoviny za “statisticky významnou”, pokud by náhoda sama o sobě způsobila tolik nebo více elevací méně než 5% času. Toto je běžně psáno ve vědecké literatuře jako ” P < .05, ” kde P je pravděpodobnost, že uvidíme takovou výšku, pokud funguje pouze náhoda. S tímto kritériem, pokud člověk zkoumá míru rakoviny ve 100 čtvrtích a případy rakoviny se vyskytují náhodně, je třeba očekávat, že najde asi 5 čtvrtí se statisticky významnými výškami.

jakékoli neobvyklé množství rakoviny bude mít tendenci vyvolávat obavy, bez ohledu na to, zda pramení z náhody nebo konkrétnější příčiny. Jako výsledek, zjištění, že je podstatné zvýšení sazeb rakoviny, naznačuje, že další vyšetřování možné příčiny mohou být oprávněné, ale nemá v sobě stanovit, že konkrétní příčina je v práci.

Když skupina lidí, kteří žijí v geografické blízkosti k sobě navzájem vykazují zvýšené rychlosti rakoviny, rychlost může odrážet vlastnosti jiné než geografie že ti v postižené oblasti podělit. Vlastnosti podobně jako diety a cvičení vzory může mít tendenci být geograficky “clusterů”, protože lidé s nízkými příjmy, kteří jedí nepoměrně více mastné potraviny, žít blízko sebe, protože zdraví-vědomé předměstí žít ve stejné čtvrti, nebo proto, že sazby kouření mají tendenci se liší od jednoho společenství k druhému. V kterémkoli z těchto případů může být prokázáno, že geografický shluk existuje, i když v životním prostředí nebyl žádný chemický karcinogen.

Bez ohledu na to, kolik je to možné životního rakoviny způsobuje, se uvažuje, že bude vždy možné, že některé dosud ignorované chemické látky v prostředí stoupá výskyt rakoviny. Vyšetřování možných environmentálních příčin rakoviny tak může být prodlouženo téměř neomezeně, protože se zkoumá stále více možných karcinogenů.

mnoho způsobů, v němž “býčí oko” lze vyvodit, problémy latence, nedostatek reportability rakoviny, podobné chování a pozadí lidí, kteří žijí blízko sebe, a rozmary šanci snížit pravděpodobnost, že vyšetřování navrhovaných environmentálních seskupení rakoviny potvrdí nebezpečnost pro životní prostředí jako zdroj lidské rakoviny. Takové potvrzení může být dosaženo v budoucnu, a tyto problémy nejsou důvody k zamítnutí úsilí o identifikaci klastrů rakoviny životního prostředí. Není však také vhodné ignorovat tyto hlavolamy jednoduše proto, že jejich přítomnost brání snahám najít příčinu rakoviny.