Klinická prezentace dolní končetiny arteriální onemocnění (VÉST)

Úvod

Dolní končetiny arteriální onemocnění (VÉST), je jedním z projevů systémové aterosklerózy. Je spojena s vysokým rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality, funkčního poškození a snížené kvality života. Včasná diagnóza olova umožňuje rychlejší zahájení změn životního stylu a specifické léčby s lepší prognózou. Olovo má stejnou morbiditu a mortalitu jako ischemická choroba srdeční . Má podobné rizikové faktory jako koronární a cerebrovaskulární onemocnění, s nimiž je ve většině případů spojena .

VÉST zvyšuje obecné riziko kardiovaskulárních onemocnění, pacienti s tímto onemocněním mají pětinásobně až šestinásobně vyšší riziko morbidity a mortality než z jiných aterosklerotických příčin, jako je ischemická choroba srdeční nebo cévní mozková příhoda.

počáteční hodnocení pacientů by se mělo zaměřit na screening specifických rizikových faktorů, aby bylo možné diagnostikovat onemocnění v rané fázi, včetně asymptomatických pacientů a pacientů s atypickými příznaky.

klinická prezentace

olovo je často nediagnostikováno lékaři a může být ignorováno pacienty, kteří zaměňují příznaky za něco jiného. Pacienti s olovem se mohou projevit bolestí, křečemi nebo únavou nohou nebo svalů kyčle během fyzické námahy(jako je chůze nebo lezení po schodech). Obvykle bolest zmizí s odpočinkem.

nejpoužívanější klasifikace olova jsou Fontaine (v Evropě) a Rutherford (v USA).

fontainova klasifikace popisuje čtyři stupně olova:

fáze I-asymptomatická

fáze I zahrnuje pacienty, kteří jsou po většinu času asymptomatičtí, ale u nichž může pečlivá anamnéza odhalit nespecifické, jemné příznaky, jako je parestézie. Fyzikální vyšetření může odhalit chladné končetiny, snížený periferní puls nebo šelesty v periferních tepnách.

stupeň II-přerušovaná klaudikace. Pacienti mají obvykle konstantní vzdálenost, ve které se objeví bolest:

stupeň IIa-přerušovaná klaudikace po více než 200 m chůze.

stupeň IIb-přerušovaná klaudikace po méně než 200 m chůze.

stupeň III-klidová bolest. Zbytek bolest se objevuje zejména během noci, kdy jsou nohy zvednuté nahoru na postel, která snižuje gravitační efekt přítomen ve dne, také v noci, nedostatek smyslových podnětů umožňuje pacientům, aby zaměřit se na své nohy.

stupeň IV-ischemické vředy nebo gangréna (které mohou být suché nebo vlhké).

Rutherfordova klasifikace popisuje sedm stadií onemocnění periferních tepen:

fáze 0-asymptomatická.

Stupeň 1-mírná klaudikace.

Stupeň 2-střední klaudikace-vzdálenost, která vymezuje mírnou, střední a těžkou klaudikaci, není v rutherfordově klasifikaci specifikována, jak je tomu v klasifikaci Fontaine.

Stupeň 3-těžká klaudikace.

Fáze 4-klidová bolest.

stupeň 5-ischemická ulcerace nepřesahující vředy číslic nohy.

stupeň 6-těžké ischemické vředy nebo upřímná gangréna.

klasifikace Fontaine i Rutherford mají stejné stadia onemocnění periferních tepen. První fáze obou klasifikací zahrnuje asymptomatické pacienty. V další fázi, respektive ve fázi II Fontaine a ve stádiích 1 až 3 Rutherford, které popisují pacienty s klaudikací, existují rozdíly mezi těmito dvěma klasifikacemi. Fontaine klasifikace určuje přesně vzdálenost, na kterou se bolest vyskytuje – 200 m, respektive etapa IIa – vzdálenost delší než 200 m, bez bolesti před, a fázi IIb – vzdálenosti kratší než 200 m. Proto může být bolest objektivně oceněna lékařem. Na druhé straně Rutherfordova klasifikace popisuje klaudikaci jako mírnou, střední a těžkou, bez přesného limitu mezi fázemi. Další fáze (stupeň III Fontaine a stupeň 4 Rutherford) zahrnuje pacienty s klidovou bolestí bez rozdílů mezi oběma klasifikacemi. Rozdíly se znovu objevují v poslední fázi. Poslední stupeň klasifikace Fontaine (stupeň IV) zahrnuje jak ischemické vředy, tak gangrénu, suché nebo vlhké, což znamená, že ischemické vředy jsou podle této klasifikace považovány za závažné jako gangréna. Poslední dvě fáze Rutherfordovy klasifikace odlišují menší ztrátu tkáně (stupeň 5) od velké ztráty tkáně (stupeň 6).

klasifikace Fontaine je založena výhradně na klinických příznacích bez dalších diagnostických testů. Obvykle se používá pro klinický výzkum a běžně se nepoužívá v péči o pacienta .

Rutherfordova klasifikace je podrobnější a popisuje akutní a chronickou ischemii končetin Samostatně. Spojuje také klinické příznaky s objektivními nálezy-Kotník-brachiální index (ABI), záznamy pulzního objemu a vaskulární Dopplerovský ultrazvuk.

Rutherfordova klasifikace pro chronickou ischemii končetin:

fáze 0: klinický popis-asymptomatická (žádné hemodynamicky významné okluzivní onemocnění).

objektivní kritéria-normální běžecký pás nebo reaktivní hyperemický test.

Stupeň 1: klinický popis-mírná klaudikace.

Objektivní kritéria – doplní běžecký pás cvičení; kotník tlak (AP) po cvičení >50 mmHg, ale alespoň o 20 mmHg nižší než klidová hodnota.

Stupeň 2: klinický popis-střední klaudikace.

objektivní kritéria – mezi kategoriemi 1 a 3.

Stupeň 3: klinický popis-těžká klaudikace.

objektivní kritéria-nelze dokončit cvičení běžeckého pásu a AP po cvičení <50 mmHg.

stupeň 4: klinický popis-ischemická klidová bolest.

objektivní kritéria-v klidu AP <40 mmHg, plochý nebo sotva pulzující záznam objemu kotníku nebo metatarzálního pulsu (PVR); tlak na špičce (TP) <30 mmHg.

Fáze 5: Klinická kritéria-menší ztráta tkáně, nehojící se vřed, fokální gangréna s difúzní ischemií pedálu.

objektivní kritéria-v klidu AP <60 mmHg, kotník nebo metatarzální PVR plochý nebo sotva pulzující; TP <40 mmHg.

Fáze 6: Klinický popis – hlavní tkáně, rozšíření nad transmetatarsal (TM) úroveň, funkční noha již není možné zachránit.

objektivní kritéria-stejná jako kategorie 5.

je také důležité vyhodnotit nástup příznaků a charakter bolesti. Test cvičení běžeckého pásu se používá k identifikaci olova s normálním ABI v klidu, ale se sníženým ABI po cvičení. Pacienti, kteří nemohou provést test běžeckého pásu, mohou být vyšetřeni plantární flexí nebo kompresí manžety stehenního krevního tlaku .

Rutherfordova klasifikace pro akutní ischemii končetin:

i. životaschopný: není okamžitě ohrožena, žádná smyslová ztráta, žádná svalová slabost, arteriální a žilní Doppler slyšitelný.

II. Vyhrožoval:

. okrajově – zachránit-li okamžitě léčena, minimální ztráta smyslů (prsty), nebo žádná, žádná svalová slabost, arteriální Doppler signálu neslyšitelné, žilní Doppler signál slyšitelný.

b. ihned: zachránit se okamžité revaskularizaci, více než prsty, smyslové ztráty, zbytek bolest; mírné, středně těžké svalové slabosti; arteriální Doppler signálu neslyšitelné, žilní Doppler signál slyšitelný.

III. nevratné: velká ztráta tkáně nebo trvalé poškození nervů nevyhnutelné; hluboká, anestetická smyslová ztráta; hluboká svalová slabost, ochrnutí; arteriální a žilní Dopplerovský signál neslyšitelný .

Rutherfordova klasifikace se používá pro klinický výzkum a pro klinické řízení, protože zahrnuje objektivní zjištění a je přesnější .

jak již bylo zmíněno dříve, v časných stádiích onemocnění může být asymptomatická. Asymptomatičtí pacienti jsou kritickou hmotou, protože se jedná o klinické Stadium spojené s nejlepší prognózou, pokud je diagnóza provedena správně. Pokud je léčba zahájena u asymptomatických pacientů s olovem, může zabránit vývoji do dalších stadií onemocnění. U asymptomatických pacientů, by měl být kladen důraz na kontrolu rizikových faktorů, například přestane kouřit, kontrolovat hladinu glukózy v krvi u diabetických pacientů, a zahájení hypolipidemické terapie, s cílem kontrolovat systémové aterosklerózy, včetně dolních končetin aterosklerózou.

přibližně 40% pacientů s olovem je asymptomatických, definovaných jako absence příznaků nohou v přítomnosti ABI <0,90 nebo zrušení pulsu . Asymptomatičtí pacienti mohou být buď s periferní neuropatie, jako jsou pacienti s diabetes mellitus, nebo ty, kteří nemohou chodit, dost zažít bolest (srdeční selhání, osteoartróza, jiná onemocnění svalové nebo osteoarticular system). Riziko mortality je stejné u asymptomatických i symptomatických pacientů.

pokud dojde k klaudikaci, pacienti obvykle vyhledají lékařskou konzultaci, protože klaudikace je spojena s důležitým omezením schopnosti chůze . Existují pacienti, kteří mohou být asymptomatičtí po dlouhou dobu, až do pokročilých stadií onemocnění, s ischemickou bolestí v klidu. V poslední fázi se objevují arteriální vředy, které jsou bolestivé a obvykle komplikované zánětem nebo infekcí. Když je vřed bezbolestný, měli bychom mít podezření na periferní neuropatii, zejména u diabetických pacientů.

další kategorií pacientů jsou pacienti s atypickými příznaky (například příznaky svalů nohou, které jsou přítomny v klidu a při cvičení), kteří představují 50% pacientů s olovem . Pouze přibližně 10% pacientů si stěžuje na typické příznaky, jako je intermitentní klaudikace . Klaudikace obvykle zůstává stabilní (asi 70-80% případů), ale u přibližně 10-20% pacientů se zhoršuje a u 1-2% pacientů postupuje k akutní ischemii končetin.

Rozdíly týkající se pohlaví

přítomnost asymptomatické VÉST nebo s atypickou nohu příznaky byly pozorovány v obou mužů a žen, ale existují genderové rozdíly v prevalenci specifické příznaky. Podle několika studií ženy vykazují asymptomatické olovo častěji než muži; častěji také vykazují atypické příznaky, které se objevují v klidu. Pacientky nejen, že mají tendenci být více asymptomatické než muži, ale také jejich příznaky mohou být maskovány nebo nesprávně vyložil jako je osteoporóza, artritida, nebo spinální stenóza, podmínky, které jsou častější u žen . Ženy s olovem mají větší funkční poškození než ženy bez olova a navíc mají větší funkční poškození než muži s olovem . Některé možné důvody, které by mohly vysvětlit, proč funkční postižení je mnohem závažnější u žen než u mužů, může být snížena lýtkový sval hemoglobinu, saturace kyslíku, a menší pevnost nohy v ženy . Studie, ve které byli vedoucí účastníci sledováni po dobu čtyř let, prokázala, že ženy mají větší ztrátu mobility a funkční pokles než muži . Také ženy mají vyšší výskyt postižení při chůzi ve stejné předem stanovené vzdálenosti, například méně bloků v procházce městem, než musí přestat chodit, stejně jako celkově snížená rychlost chůze. Proto, ženy jsou více často asymptomatický nebo se může projevovat neobvyklé příznaky, nemoc je obtížnější diagnostikovat, což vede k pozdější zásahy, v pokročilé fázi, a vyšší riziko vzniku kritické ischemie končetiny. Údaje z reálného života ukazují, že ačkoli ženy mají větší funkční pokles, je méně pravděpodobné, že budou revaskularizovány.

VÉST je spojeno s několika podmínkami zvláště u žen, jako je hypotyreóza, osteoporóza, a perorální antikoncepce, což vede ke zvýšenému výskytu OLOVA. U postmenopauzálních žen s osteoporózou mají vyšší riziko cévních onemocnění, včetně OLOVA, než postmenopauzálních žen s normální kostní minerální hustoty, tak, že pacient je známo, že mají artritidou by měli být vyšetřeni na kardiovaskulární choroby, aby se zabránilo akutní infarkt myokardu, mrtvice a akutní ischémie končetiny. Některé studie pozorovaly souvislost mezi hypotyreózou a olovem, takže je třeba vyšetřit olovo u žen s hypotyreózou . Použití perorálních kontraceptiv je dobře známo, že je spojeno s vysokým rizikem arteriální a žilní trombózy, ale tyto léky také zvyšují riziko olova. Studie porovnávala současné uživatele perorální antikoncepce s neuživateli a všimla si, že současní uživatelé perorální antikoncepce mají zvýšené riziko olova . První generace perorální antikoncepce léky byly spojeny s vysokým rizikem vede, zatímco druhé a třetí generace perorální antikoncepce bylo prokázáno, že mají téměř trojnásobně zvýšené riziko ve srovnání s non-uživatelé . Riziko perorálních kontraceptiv je ještě vyšší ve spojení s tradičními rizikovými faktory pro kouření olova, dyslipidemii, diabetes mellitus a arteriální hypertenzi .

není znám žádný rozdíl v citlivosti a přesnosti diagnózy u žen a mužů; nicméně, vzhledem k nedostatku symptomů a také proto, že asociace VÉST s koronární a karotické arterie onemocnění je méně časté u žen, oni jsou méně pravděpodobné, že bude promítán pro OLOVO. To je důvod, proč je pravděpodobnější, že budou nediagnostikovány a nedostatečně léčeny.

u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD) je větší pravděpodobnost vzniku olova, protože mají další rizikové faktory, jako je hypoalbuminémie, albuminurie a kalcifikované tepny. Riziko olova se zvyšuje se snížením rychlosti glomerulární filtrace (GFR). Albuminurie je spojena s endoteliální dysfunkce, která je rizikovým faktorem pro systémové aterosklerózy, včetně OLOVA, a s mediální arteriální kalcifikace, což zvyšuje tuhost arteriální stěny a vede k vzestupu ABI hodnotu, že je “false normální” hodnoty . Hyperparatyreóza a nedostatek vitaminu D jsou další faktory, které zvyšují tuhost tepen, což vede k” falešným normálním ” hodnotám ABI u pacientů s CKD. Chronicky dialyzovaní pacienti s uremií mají chronický zánět, hypoalbuminemii a zvýšené riziko olova. U pacientů s CKD, kteří mají normální ABI (0.9-1.4) nebo dokonce vyšší (>1.4), další testy by měly být provedeny, jako je cévní Doppler ultrazvuk, toe-brachial index měření, test na běžícím páse, a segmentové tlak nahrávky, aby bylo možné diagnostikovat případné onemocnění periferních tepen, zejména v případě podezření je vysoká . Nejvíce efektivní je Doppler ultrazvuk, přesná metoda diagnostiky, s potenciálním rizikům , v kontrastu k diagnostické angiografii, která má riziko vzniku kontrastem indukované nefropatie, zejména u osob s GFR <30 mL/min/1,73 m2, a je třeba se vyhnout, stejně jako je to možné u pacientů s CKD.

Závěry

V souhrnu, dolní končetiny tepny onemocnění je velmi rozšířené onemocnění, nemocnosti a úmrtnosti podobné onemocnění koronárních tepen, ale je méně zkoumány, a tudíž méně léčit. Heterogenita příznaků a symptomů vedla k vývoji několika klasifikací onemocnění. Všichni lékaři by měli být obeznámeni s těmito klasifikačními systémy a mít jasnou představu o nich, aby bylo možné správně diagnostikovat olovo a poskytnout nezbytnou primární péči. Asymptomatičtí pacienti nebo pacienti s atypickými příznaky jsou pro lékaře neustálou výzvou, pokud jde o diagnózu a optimální léčbu. Existuje potřeba multidisciplinárního týmu pro přesné zvládnutí nemoci.