Klosantel; veterinární lék s potenciální závažné morbidity u lidí

34-rok-starý muž s dříve diagnostikována deprese bylo podle našich pohotovost s progresivní ztráta zraku v obou očích a mírná bolest hlavy po neúmyslné požití tři 500 mg tablety Klosantel 10 dní před vstupem. Od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním této kazuistiky a doprovodných obrázků. Kopie písemného souhlasu je k dispozici ke kontrole. Pacient uvedl, že jeho vidění (které bylo dříve normální) se začalo zhoršovat 3 dny po požití. Jeho anamnéza byla negativní na jakékoli jiné oční nebo systémové poruchy a on a jeho rodina nezmínil užívání léků, nebo působení jiných toxinů. Systémové vyšetření a zobrazování mozku (MRI zobrazování retrobulbárních vizuálních drah a kůry s vysokým rozlišením) neprokázalo žádné pozitivní nálezy. Při vyšetření fundusu byl v levém oku přítomen otok optického disku (obr. 1). Jeho zraková ostrost byla vnímání světla a žádné vnímání světla (NLP)v pravém a levém oku. Jeho zraková ostrost ukázal žádnou reakci na IV injekce erytropoetinu 20 000 jednotek denně po dobu 3 dnů a 1gr intravenózní metylprednisolon acetátu za 3 dny, následovaný 1 mg/kg perorálního prednisolonu po dobu 2 týdnů. V den propuštění byly obě vizuální aspekty NLP. Obrázek 2 ukazuje jeho fotografie fundusu 26 dní po požití; bohužel po této době nepokračoval ve svých návštěvách kvůli žádnému zlepšení jeho vize.

Fundus fotografie v prezentaci; 10 dní po požití

Fundus fotografie ukázat start z optického disku bledost (26. den)

fluorescenční angiografie Fundu zveřejněny mírné hlavou optického nervu hypoflourescenc v raných fázích z důvodu otoku a úniku barviva během pozdní fáze v levé papily (Obr. 3).

Fluorescenční angiografie obou očí, ukazuje disk úniku v levém oku

Na makulární optická koherenční tomografie (OCT), narušení vnější sítnice byl vidět v obou očích (Obr. 4). Elektroretinogram (ERG) vykazoval závažné snížení odezvy tyče i kužele (obr. 5) (podle pokynů výrobce: http://www.metrovision.fr). V testu vizuálního evokovaného potenciálu (VEP) došlo k významnému snížení amplitudy a latence VEP v obou očích (obr. 6) (podle pokynů výrobce: http://www.metrovision.fr). Komplexní infekční a zánětlivé testy (včetně sérologie Aquaporinu 4 a analýzy mozkomíšního moku lumbální punkcí) neprokázaly žádné pozitivní nálezy. Všechny další laboratorní testy byly v normě, až na mírný stupeň normocytic normochromní anémie (sérového hemoglobinu, 11 mg/dl) a zvýšení jaterních aminotransferáz (alanin aminotransferázy (ALT) a aspartátaminotransferázy (AST)) více než dvakrát.

OCT obou očí, což ukazuje, zevní retinální vrstvy zničení

ERG show těžkou pokles retinální odpovědi

Tam je výrazný pokles amplitudy a latence VEP v obou očích

Klosantel je široce používán ve veterinární proti helmintózám lék, který je účinný proti Fasciola a Haemonchus druhů . Toxicita proti centrálnímu nervovému systému, zrakovému nervu a sítnici je dobře známým nežádoucím účinkem u ovcí a dnou . Podle našeho nejlepšího vědomí však byly v anglické literatuře dříve publikovány pouze čtyři zprávy týkající se toxicity Klosantelu u lidí . Ohnisko toxicity Klosantelu bylo poprvé popsáno v Litvě v 90 .letech. Dva sporadické podobné případy byly hlášeny také v Maroku. Neúmyslné použití Klosantelu bylo příčinou toxicity, která vedla v těchto zprávách k oslepnutí. Částečné zotavení zrakové ostrosti po výměně plazmy u člověka, který požil Klosantel kvůli strachu z parazitů, bylo nedávno hlášeno . Existují však i jiné předchozí zprávy, které ukazují nepotvrzenou úlohu plazmaferézy při léčbě toxicity Klosantelu způsobující slepotu .

spongióza bílé hmoty mozku a míchy je nejvýznamnějším nálezem mikroskopické patologie v případě toxicity Klosantelu u zvířat . Tyto změny jsou symetrické a ovlivňují periventrikulární bílou hmotu, optické záření, mozkový kmen, thalamická jádra a cerebelární stopky. Účinek Klosantelu na centrální nervový systém, optický nerv a sítnici je toxický a nevratný účinek. Indukované histopatologické změny zrakového nervu způsobené Klosantel toxicita je zastoupen významný spongiformní změny, edém a vakuolizace myelinu, což v papily atrofie. V sítnici vede k nekróze a apoptóze vnějších vrstev sítnice, zejména fotoreceptivních buněk . Kromě toho může dojít k difúzní vakuolizaci zrakového nervu, která se vyvíjí hlavně v intrakraniální části zrakového nervu spíše než v intraorbitální části. Patologické studie sítnice odhaluje těžkou nekrózu v světločivná vrstva, vnější a vnitřní jaderné vrstvy a vnější vrstva plexiform, což vysvětluje, že přímý toxický účinek Klosantel na retinální tkáně . Termín stavová spongióza u zvířat označuje houbovitou vakuolizaci bílé hmoty pozorovanou světelnou mikroskopií. Elektronová mikroskopie demonstruje intracelulární, extracelulární a intra myelinovou akumulaci tekutiny . Přesná patogeneze myelinové spongiózy není dobře známa.

štěpení myelinu v důsledku intoxikace některými exogenními nebo endogenními látkami, jako je nitrobenzen, je u ovcí a koz dobře popsaným stavem . Nitrobenzen, který působí odpojením mitochondriální fosforylace, má za následek podobné změny v oligodendrocytech . Klosantel je salicylanilidový lék, který hlavně přerušuje oxidační fosforylaci u helmintů . Vzhledem k podobnosti mechanismu účinku může být myelinová spongióza možným vysvětlením toxicity Klosantelu. Destrukce neurosenzorické sítnice a zrakových drah, která byla zřejmá v OCT, ERG a VEP je kompatibilní s patologickými nálezy ve zprávách na zvířatech . U zvířat byly popsány další známky postižení centrálního nervového systému, jako je ataxie a paréza . I když částečné zlepšení zrakové ostrosti po plazmové výměnu v muže, který požil Klosantel, protože helminthiasy se bát, byla hlášena v poslední době, zdá se, že toto může být příbuzné přirozený průběh toxicity, protože efekt je toxické a pravděpodobně nevratné .