Klostridiálního myositis (Řízení)

Klostridiálního myositis výsledky z rychle postupující nekróza svalu od infekce s klostridií organismy, často s fatálními důsledky. Většina případů koní je sekundární k intramuskulárním injekcím nebo v důsledku přímé kontaminace hlubokých ran bakteriálním růstem v anaerobním prostředí. Infekce má za následek lokální zánět, často s těžkou bolestí a otoky, a mohou postoupit do stavu systémové zánětlivé odpovědi (SIRs) s horečkou, deprese, tachykardie, progresivní toxemic šok, diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) a smrt. Často dochází k rychlému progresi a dokonce i při včasné a agresivní terapii by měla být ve vážných případech poskytnuta hlídaná až špatná prognóza.

Maligní edém, klostridií myositis/celulitida/fascitis a plyn gangréna jsou kontinuum podmínek v důsledku infekce podkoží, fascii a/nebo svalu. Tam je často fulminantní nekrózu tkáně, s rozpadem tkáně a serosanguinous exsudátu s bublinkami plynu nebo volného plynu způsobené infekcí s plynem, výrobu anaerobních klostridií organismů.

klinické příznaky

v perakutních případech mohou být zvířata nalezena ležet nebo mrtvá. Mohou se objevit bolestivé svalové otoky, často s krepitem. Překrývající se kůže může být zpočátku horká a zanícená, ale postupně se ochladí a necitlivá. Pokud dojde k systémové toxémii, kůň bude hluboce depresivní a bude vykazovat známky SIRs (tachykardie, tachypnoe, horečka a leukocytóza nebo leukopenie).

rozsah tkáňové nekrózy a okolního edému lze pozorovat ultrasonograficky. Rozdíl mezi edémem a celulitidou může být někdy obtížný. Edém je charakteristicky umístěn v podkožní tkáni, rozkládá se podél tkáňových rovin, je anechoický a lokalizuje vzhled. Celulitida se obvykle objevuje jako echogenní, homogenní zahušťování podkožních tkání, které se také rozkládají podél tkáňových rovin. Někdy jsou v oblasti celulitidy vidět hypoechogenní kapsy, ale lokalizace obvykle nejsou vidět. U anaerobních infekcí je často pozorováno stínování plynu.

je typická aspirace nekrotující, páchnoucí tekutiny (s plynem nebo bez něj). Těkavé mastné kyseliny jsou produkovány mnoha anaerobami včetně Clostridium spp. Gram-skvrna může poskytnout předpokládanou diagnózu klostridiálního myozitida s detekcí velké Gram-pozitivní tyčky, s (“paper-clip vzhled”) nebo bez plísní. Doporučuje se také anaerobní (a aerobní) kultura.

klinické patologické změny jsou nespecifické. Aktivity svalových enzymů jsou obvykle mírně zvýšené, ale často ne v rozsahu očekávaném pro stupeň přítomné myonekrózy. Změny typické pro septicko-toxické stavy zahrnují leukocytózu nebo leukopenii, často se zvýšením počtu neutrofilů v pásmu a koncentrací fibrinogenu. Tam může být hyperproteinemie s dlouho stojící zděný z abscesu, ale více obvykle hypoproteinémie dochází v důsledku exsudativní ztráty do nekrotické tkáně. S rozvojem toxického šoku je hemoconcentration, azotémií a často koagulopatie s trombocytopenií a DIC. V ~ 1/3 případů autoimunitní onemocnění zprostředkované anémie sekundární antigen proti tvorbě červených krvinek v důsledku zkřížené reakce s klostridií antigeny.

patogeny,

Clostridium perfringes, C. septicum, C. chauvoei, C. fallax, C. sordelli a C. novyi jsou hlavními patogeny. Jsou to velké grampozitivní, povinné anaerobní tyčinky, které jsou všudypřítomné v půdě a prostředí. Jsou také komensály kůže, ústní dutiny a střevního traktu. Klostridie tvoří spory, které umožňují organismu přežít, dokud nenastane klíčení a růst. Klíčení spór a vegetativní růst nastává ve vhodných anaerobních podmínkách. Klostridiální organismy uvolňují silné exotoxiny. Některé organismy uvolňují tyto toxiny nepřetržitě během růstu organismu, zatímco jiné uvolňují toxin během smrti.

Zpracování

Intravenózní penicilin-G (20 000 do 60 000 IU/kg každé 2-4 h IV, pak ve snížené dávce po dobu několika týdnů) je historicky doporučená léčba pro klostridií infekcí. Ačkoli léčba penicilinem s chirurgickou fenestrací i bez ní vedla k přežití, úmrtnost s plynovou gangrénou je nepřijatelně vysoká. Experimentálně je penicilin špatnou volbou antibiotik, která není léčivá s častým relapsem a smrtí. U myší C. perfringes plyn gangréna model, klindamycin, metronidazol, rifampin a tetracyklinu byly účinnější než penicilin, který měl přežití nic jiného, než neošetřené kontroly. Protein inhibitor syntézy – antimetabolit antibiotika, jako je tetracyklin a chloramfenikol potlačena produkce toxinů klostridií, zatímco C. perfringes alfa toxin výroba pokračovala v přítomnosti penicilinu. Na základě léčby asi 30 případů (na Ohio State University a Auburn University) jsou tetracyklin a metronidazol nyní naší standardní léčbou klostridiální myositidy, které jsou levné, bezpečné a anekdoticky účinnější. V současné době doporučujeme oxytetracyklin (6, 6 mg / kg IV, q 12-24h v 500 ml 0, 9% NaCl) a metronidazol (20 mg/kg PO q 6h nebo 15 mg/kg IV q 6h). Denní cena je ~ $ 16 / d, ve srovnání s $ 360 / d pro 60,000 IU q 4h penicilin-G draslík. Neoficiální důkazy naznačují, že tato alternativní terapie je bezpečná a stejně účinná, ne-li více než penicilin, a určitě ekonomičtější. Dlouhodobá antibiotická léčba je zásadní, a koně jsou vypouštěny na metronidazol a doxycyklinu (20 mg/kg, q 12 h) pro celkem asi 20 dní antibiotické terapie.

Rána prosvětlovací

Prosvětlovací z emphysematosa regiony, aby okysličení anaerobní nekrotické prostředí a odvodnění výpotků je obecně doporučeno. Pokud dojde ke ztrátě životaschopnosti kůže, může dojít k rozsáhlému odlupování kůže. Poranění končetin často vede k masivnímu otoku, přičemž celá noha se rozšiřuje na 3násobek normálního průměru. Masivní otok tkání způsobuje tlakovou nekrózu a ztrátu cévního zásobování překrývající se kůží, což vede k odlupování kůže. Diferenciály zahrnují celulitidu stafylokokové končetiny. U infekcí krku se edémová tekutina a někdy šíření infekce šíří ventrálně, což vede k edému hrudníku, hrudníku a dokonce i končetin. Pokud je hlava držena nízko kvůli bolesti krku nebo depresi, může dojít k závažnému edému hlavy, který často vede k obstrukci dýchacích cest. Může být vyžadována tracheostomie. Studené hadice nebo studené balení okolní tkáně mohou pomoci při řešení edému.

Případě, že jeden: 2 rok-stará Standardbred kobylka

Historie

klisnička byla třetí z pěti koní, očkovaná na chřipku a rhinopneumonitis v levé krční svaloviny z 5-injekční lahvička majitel 5 dní dříve. Den po očkování byla klisna stlačena a místo očkování bylo označeno hmotností o průměru 15 cm. RDVM podává flunixin, fenylbutazon a prokain penicilin-G (20 000 IU / kg IM, q 12 h po dobu 4 d). Po 48 hodinách došlo k silnému otoku hlavy způsobujícímu okluzi nosní pasáže a klisna nebyla schopna zvednout hlavu. RDVM vložil nasofaryngeální trubici a dal antihistaminikum, DMSO v 5 LRS, gentamicin (6, 6 mg / kg IV, q 24 h pro 2 d) tetanový toxoid a antitoxin (1500 IU IM). Klisna jedla a pila až do dne postoupení. RDVM si myslel, že otok hlavy byl způsoben alergickou reakcí a vzhledem k jeho závažnosti doporučil doporučení s následnou eutanazií.

fyzikální vyšetření

klisna byla výrazně depresivní. Hlava byla dvakrát větší než normální velikost. Otok tkáně uzavřel levý nosní průchod a zakryl obě oběžné dráhy, čímž byl kůň neviditelný. Kobylka byla dezorientovaná, přestěhoval se neochotně s nízkými držení hlavy a ukázal slabost (toe tažením, truncal houpat a necháme líbit). Barva ústní sliznice (mmc) byla Tmavě růžová s normální dobou doplňování <2 sekundy. Vulvální mmc byla normální růžová. T= 100° F, HR = 42 tepů za minutu, RR = 42bpm. Ventrální krk byl difúzně oteklý, ale žádná fokální bolest nebo krepitus nebyly hmatatelné.

Hodnocení a case management

Primární problémy byly identifikovány: označeny otok obličeje s obstrukcí dýchacích cest, slabost, deprese, bolesti a historii krku otok z IM očkování. Kůň byl systémově stabilní s normálními životními parametry. Hyperemická perorální mmc byla pravděpodobně způsobena žilní kongescí a lymfatickou obstrukcí způsobenou otokem obličeje. Příčiny otoku zahrnovaly: difúzní celulitidy nebo myositida vyčnívající z místa očkování, závislý edém z polohy hlavy nebo nesouvisející angioedém.

ultrasonografické hodnocení obličeje bylo v souladu s edémem. Aspirace ultrasonograficky zobrazované tekutiny z dobře definovaného emfyzematózního abscesu v místě očkování dorzální do C3-C4 odhalila páchnoucí serosanguinózní exsudát. Byly provedeny gramové skvrny a aerobní/anaerobní kultura. Při lokální anestezii byl absces roztažen a byl umístěn odtok Penrose. Kultura byla negativní, pravděpodobně kvůli předchozí antibiotické terapii. Přestože byl edém hlavy závažný, normální vitální příznaky naznačovaly minimální toxemii a tím i lepší prognózu.

pro posouzení horních cest dýchacích byla provedena endoskopie. Hlava byla zvýšená 50 cm, a po 20 druhý pohled hltanu kobylka couvli dozadu, psa-sat dobu jedné minuty, pak se zhroutil v boční poloze. Vitální funkce zůstala normální, ale v důsledku závažné nasální a faryngální otok, preventivní tracheostomie nebyla provedena. Klisna zůstala nehybná a hypo-reagující na slyšitelné a hmatové podněty po dobu 2 hodin. Rozdíly vyžadující vyloučení byly zlomeniny krčních obratlů, osteomyelitida, meningitida, zvýšený intrakraniální tlak (ICP) nebo akutní toxická nebo bakteriální sprcha Z narušení abscesu.

nehybnost klisny umožnila rychlý lumbosakrální odběr CSF pro cytologii, což bylo normální. Radiograficky nebyly pozorovány žádné známky stenózy cervikálního vertebrálního kanálu, osteoartrózy, osteomyelitidy nebo zlomeniny, ale byl pozorován druhý absces nad C5-C6. Vnější důkaz tohoto absces byl nezjistitelné, ale 500 ml štiplavý plyn a 200 ml serosanguinous tekutina byla sáním pomocí ultrazvuku pokyny před kanalizace a umístění dvou a více Penrose drény.

CBC odhalil mírné leukocytóza (11.4 X 109cells/L; normální < 10.6) s zralé neutrofilie a monocytóza v souladu s infekci, zánět nebo stresový leukogram. Zvýšení proteinu fibrinogenu akutní fáze (985 mg / dL; normální < 422) a přítomnost reaktivních lymfocytů byly přičítány myonekrotickým abscesům.Rychlé progresi systémové příznaky a abscesu po intramuskulární injekci s identifikací velké, plyn produkují Gram-pozitivní tyčky vést k předběžné diagnóze, klostridiálního myositidy.

byl zahájen oxytetracyklin (6,6 mg/kg IV, q 24 h v 500 ml 0,9% NaCl) a metronidazol (20 mg/kg PO q 6 h). Analgezie byla poskytnuta butorfanol (0,01 mg/kg IV. q 4 h 72 h) a fenylbutazon (2,2 mg/kg IV pak PO, q 12 h).

klisna byla převezena do silně lůžkového stánku. Hlava byla zvýšena o 30° a bylo provedeno hodinové balení za studena, aby se snížil edém obličeje. Klisna nereagovala další 2 hodiny a pak najednou stála, pila vodu a hledala jídlo! Kolaps a nehybnost byla přičítána silné bolesti z komprese druhého abscesu zvýšením hlavy během endoskopie.

Až na 30 minut q 2h, hlava byla zvýšena o uvazování koně přes polstrovaná ohlávka na horní drát. Do 2. dne se 60% edému vyřešilo. Oči byly viditelné s normální odezvou papilárního světla, hrozbou a bez absorpce fluoresceinových skvrn rohovkou. Klisna byla stále v depresi a pohybovala se strnule, ale byla výrazně vylepšena. Meningitida byla považována za nepravděpodobnou, protože cytologie CSF, počet buněk a protein byly normální a kultura byla následně negativní.

odpoledne druhého dne zůstalo pouze 10 % otoků obličeje. Tracheostomická trubice byla odstraněna. Krk byl denně hodnocen ultrazvukem. Fenestrovaná oblast byla zabalena za tepla a rány byly propláchnuty 1% providon jodem q 8 hodin.

klisna byla ošetřena s oxytetracyklin, metronidazol pro jeden týden v nemocnici a poté propuštěn na metronidazol a doxycyklinu (10 mg/kg PO q 12h) pro 5d.

kobylka vyrobené jednotvárný oživení a odborná příprava byla zahájena po jeden měsíc.

vezměte domů zprávu: je důležité identifikovat a vypustit všechny abscesy. Může existovat více abscesů, ale nemusí být externě rozpoznatelné. Ultrasonografie a radiologie mohou být použity k identifikaci lokalizace tekutin a plynů. Identifikace velkých Gram-pozitivní tyčky a přítomnost štiplavý plyn v rámci abscesy jsou velmi sugestivní klostridiálního infekce, což umožňuje vhodnou léčbu před výsledky kulturu a citlivost. Absence systémových příznaků i za přítomnosti výrazného poškození tkáně poskytuje lepší prognózu.

případ druhý: 4letý Strakatý sedlový kůň.

Historie

Intramuskulární flunixin meglumin byl podáván přes levé rameno 2 týdny dříve, s následným absces rozvoj. Nedávno se vyvinula progresivní letargie a hematurie. Kůň byl léčen prokainem-penicilinem po dobu 4 dnů před přijetím.

diagnostické postupy a nálezy

kůň byl depresivní, s T = 101,5 ° F, PR = 80 bpm, RR = 56 bpm. MMC byla světle růžová s CRT < 2 sec. Moč byla zbarvená (hnědá/červená). Analýza moči byla v souladu s hemoglobinurií nebo myoglobinurií. Nebyly pozorovány žádné odlitky, ale USG = 1.014. Ultrasonografické vyšetření levého ramene odhalilo několik kapes tekutiny, z nichž jedna byla dostatečně velká, aby mohla odtéct. Kultura tekutiny odhalila velké grampozitivní tyčinky v souladu s Klostridiálními druhy.

CBC odhalil anémie (PCV = 13%), označený leukocytóza (49.6 x 109/L) s posunem doleva (2,5 x 109/ L band neutrofilů). Koncentrace fibrinogenu byla mírně zvýšena na 548 mg / dl. Sérum biochemické hodnocení odhalilo, azotémie (kreatinin = 4.7 mg/dL a BUCHTA = 97 mg/dL), hyponatrémie (128 mmol/L), hypochloremia (82 mEq/L), hyperglobulinemia (5.4 mg/dL), hyperbilirubinémie (10.4 mg/dL) a zvýšení aktivity jaterních enzymů (AST, ALP, GGT, SDH) a svalové enzymy (CK).

Coombův test byl negativní. Křížová shoda se dvěma dárci krve byla provedena. Major cross match byl kompatibilní, minor byl nekompatibilní.

Hodnocení laboratorních nálezů,

neutrofilie s levý shift, hyperfibrinogenemia a hyperproteinemie byly konzistentní s pozorovanými abscessation. Anémie byla pravděpodobně imunitně zprostředkována tvorbou protilátek proti povrchovým antigenům červených krvinek. Autoimunitní hemolytická anémie je vzácná komplikace hlášená sekundárně po stimulaci antigenem z Clostridium spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., virové a parazitární infekce, stejně jako sekundární neoplazie nebo indukce léčiv. Výsledná hemolýza vedla k hemoglobinurii. Močové pigmenty mohou vést k poškození ledvin tím, že způsobí obstrukci renálních tubulů a sníží průtok krve ledvinami. Azotemie s isosthenurií potvrzuje poškození ledvin se zhoršenou tubulární koncentrační schopností. Zvýšený bilirubin byl způsoben hemolýzou.

Zpracování

Celý krevní transfúze (6 litrů), dexamethazonem (20 mg IV Q 24h po dobu 9 dní), LRS na 2 x údržby (120 ml/kg/d po dobu 3 dnů, pak 60 ml/kg/d 1 d), oxytetracyklinu (6.Byly podány 6 mg/kg intravenózně, q 12h ve 250 ml 0,9% NaCl x 9 d) a metronidazol (20 mg/kg PO q 6 h x 8d).

kůň reagoval na terapii s PCV zvyšuje na 22% po transfuzi a rozlišení pigmenturii a azotemie po intravenózní infuzní terapie. Druhý díl hemolýze došlo po 6 dnech hospitalizace (hemolysed sérum, červené moči, zvýšená srdeční frekvence, a azotemie-kreatininu = 2,8 mg/dL). Intravenózní tekutiny byly vyžadovány po dobu 24 hodin. Kůň byl propuštěn do péče RDVM na doxycyklinu (10 mg / kg po q 12h x 7 d) a dexamethasonu (20 mg PO q 24h x 5d). PCV byla 18% a leukocytóza pomalu vymizela (22, 3 x 109 / L). Prognóza byla stále hlídána kvůli riziku dalších epizod hemolýzy a poškození ledvin.

vezměte domů zprávu: autoimunitní hemolytická anémie je vzácnou komplikací klostridiální spp. infekce.

Případ Třetí: 2-rok-starý Standardbred kobylka

Historie

klisnička byla postoupena pro těžkou edém a otok děložního hrdla a hlavy regionů, po intramuskulární flunixin meglumin a fenylbutazon injekce čtyři dny dříve.

Hodnocení a case management

těžkou hlavu otok měl za následek těžkou nosní otok, a filly představila v respirační tísně, vyžadující okamžitou tracheostomie. Ultrazvukové vyšetření neodhalilo žádné diskrétní abscesy, a obě jugulární žíly se objevil patent, i když hluboko do 10cm edém tekutiny. Aspirát této tekutiny byl získán pro cytologii, Gram-barvení a kultivaci. Klostridiální celulitidy byly podezřelé.

Krevní výsledky ukázaly mírný nárůst v pásmu neutrofilů (0,7 x 109/L) a zvýšenou hladinou fibrinogenu (798 mg/dL), což naznačuje, zánět. Mírná dehydratace byla přítomna s mírnou azotemií a abnormalitami elektrolytů.

léčba

ačkoli na gram-stain Clostridial spp nebyly pozorovány žádné bakterie. bylo podezření, že oxytetracyklin a metronidazol byly podávány po dobu 4 dnů. Cefalický katétr byl vyžadován kvůli nepřístupnosti jugulárních žil a riziku vyvolání flebitidy z přístupu přes infikovanou tkáň. Průchodnost cefalického katétru byla udržována pomalou infuzí LRS. Byl také podáván fenylbutazon.

Kultura aspirátu z krku rostla Staphylococcus aureus / intermedius, který byl rezistentní na gentamicin, tetracyklin a tribrissen. Byl citlivý na amikacin, ceftiofur, chloramfenikol, enrofloxacin a penicilin. Penicilin draselný (20 000 IU / kg IV q 6h) a enrofloxacin (2 .Bylo podáno 5 mg/kg IV q12h) a kůň byl propuštěn do péče doporučujícího veterinárního lékaře.

vzít domů zprávu

ne všechny případy fulminantní myositidy / celulitidy jsou způsobeny klostridiálními organismy. Staphylococcus aureus může vyvolat podobné klinické nálezy a antibiotické terapie se mohou výrazně lišit. Gram-skvrny jsou často užitečné stání stranu, ale kultura a citlivost by měla být vždy provedena.