Kognitivní chyby v medicíně: běžné chyby

Toto je část 2 ze série 4 dílů.

• Část 1: stručný přehled kognitivní teorie
• Část 3: Možné řešení
• Část 4: Problémy s kognitivní teorie

Tento příspěvek bude recenze na společné kognitivní chyby popsané v medicíně. Všimnete si, že tento seznam není čistý. Lidské poznání je složitý proces. Mnoho předsudků se překrývá. Některé jsou obecnější popisy, které zahrnují další konkrétnější příklady. Dvě různé předsudky často představují opačné konce kognitivního spektra, jejichž oba konce mohou mít za následek chyby. Tento seznam představuje kognitivní předsudky, které jsou nejčastěji popsány v souvislosti s lékařskými chybami, ale existuje mnoho dalších kognitivních předsudků, které ovlivňují náš každodenní život. Například, obzvláště se mi líbí efekt IKEA: naše tendence neúměrně oceňovat objekty, které jsme měli ruku při sestavování, bez ohledu na konečný výsledek.

Afektivní chyba (aka výsledek bias, hodnoty bias, mrzutosti faktor)

Toto je tendence, aby se přesvědčit sám sebe, že to, co chcete, aby to byla pravda, je pravda, místo méně atraktivní alternativy. Například, když vidíte kamaráda, s bolestí hlavy, ty jsou více pravděpodobné, že rozhodnout se pro benigní diagnózu, než na ně lumbální punkce vyloučit subarachnoidální krvácení. Podobně, když se nám nelíbí pacient, můžeme její dušnost odepsat jako úzkost místo toho, abychom uvažovali o plicní embolii. Protitransference je podmnožina afektivní chyby.

Agregační bias (neboli ekologický klam)

přesvědčení, že souhrnné údaje, jako například údaje podílí na ověření klinické rozhodnutí nástrojů, nevztahuje se na pacienta před vámi. To může vést k chybám Komise, jako je zvýšené využití CT, když jsou ignorovány rozhodovací nástroje, jako je PECARN.

Nejednoznačnost efekt

Máme tendenci zvolte volby (nebo diagnostika), pro které pravděpodobnost je známo, namísto výběru možnosti, pro které je pravděpodobnost, že je neznámý. Například pacient může mít horečku a bolesti kloubů po plavbě v Karibiku. Považujete chřipku, ale také si pamatujete slyšení o Chikungunya. Opravdu však nevíte, jak je Chikungunya běžná, a nemáte k dispozici test, který by ji potvrdil ,takže nakonec upřednostňujete diagnózu chřipky(ať už je to ve skutečnosti pravděpodobnější.)

Kotvení

Předčasně usadil na jediném diagnóza na základě několika důležitých funkcí úvodní prezentaci a nedaří nastavit jako nové informace k dispozici. To úzce souvisí s, a ještě horší, potvrzovací zkreslení.

diagnostika hybnost: podobné ukotvení. Jakmile je diagnostický štítek přiřazen pacientovi jiným jedincem, je velmi obtížné tento štítek odstranit a interpretovat jeho příznaky čerstvýma očima.

zkreslení zjištění

když je vaše myšlení formováno předchozími očekáváními. Jinými slovy, vidíte, co očekáváte. Toto je zastřešující kategorie, která obsahuje stereotypy a genderové zaujatosti. Například, bezdomovci pacienta s minulosti zneužívání drog je nalezen v bezvědomí a předpokládá se, že se předávkoval, když ve skutečnosti má závažné hypoglykémie.

dostupnost zaujatost

tendence posoudit pravděpodobnost onemocnění podle snadnosti, s jakou přicházejí na mysl relevantní příklady. Nedávné zkušenosti s konkrétní diagnózou zvyšují šanci, že stejná diagnóza bude provedena znovu. Opak je také pravdou, takže diagnóza, která nebyla pozorována po dlouhou dobu, je méně pravděpodobná. Obecně to povede k tomu, že vzácná onemocnění budou poddiagnostikována a běžné diagnózy budou naddiagnostikovány. Například uprostřed chřipkové sezóny, pokud je neuvěřitelně snadné diagnostikovat každého pacienta s dušností jako s chřipkou, potenciálně chybí jemná plicní embolie.

“nedávné zkreslení případu “nebo” významné zkreslení případu ” jsou podtypy zkreslení dostupnosti. Spíše než nejčastější diagnózou je jedno, která přijde na mysl, vzácná diagnóza, která byla vidět v poslední době, nebo to má významný dopad na vás (například, slečna, která vyústila v žalobu) dominuje diferenciál. Po zachycení disekce aorty u pacienta, který měl izolovanou bolest nohou, můžete si objednat více CT vyšetření u jedinců s poraněním měkkých tkání.

zanedbání základní sazby

neschopnost začlenit skutečnou prevalenci onemocnění do diagnostického uvažování. Například jsme často přeceňují pre-testu pravděpodobnosti plicní embolie, pracuje to v podstatě bez rizika pacientů, zkosení naše Bayesovské uvažování a z toho vyplývající zvýšené náklady, falešných poplachů, a nasměrovat pacienta poškozuje. Standardně vyučovaná mentalita “nejhorší první” v urgentní medicíně je formou zanedbávání základní sazby, ve které se učíme zvažovat (a někdy i pracovat) nebezpečné podmínky, bez ohledu na to, jak nepravděpodobné jsou.

zkreslení víry

tendence přijímat nebo odmítat data na základě osobních přesvědčení. Například jednotlivec může být skutečným věřícím v tPA pro ischemickou cévní mozkovou příhodu, a proto odmítá jakékoli důkazy, které by byly v rozporu s jejich vírou.

Blind spot zkreslení

Jsme se často nedaří rozpoznat naše vlastní slabosti nebo kognitivní chyby, zatímco to je mnohem jednodušší rozpoznat chyby nebo nedostatky druhých. Související zaujatost je Dunning-Krugerův efekt, který popisuje tendenci nekvalifikovaných jedinců přeceňovat své schopnosti, i když vysoce kvalifikovaní jedinci mají tendenci podceňovat své schopnosti. Například téměř každý tvrdí, že je lepší než průměrný řidič, ale samozřejmě polovina populace musí být ve skutečnosti horší než průměr. Jste lepší v komunikaci se svými pacienty než průměrný lékař? Co si o sobě myslí zbytek vašeho oddělení?

Komise a opomenutí, zkreslení

Komise: tendence k akci spíše než nečinnosti

Opomenutí: sklon k nečinnosti, spíše než akce

My všichni máme tyto, ale často je zaměstnávají ve špatném nastavení. Při zpracování nízkorizikových pacientů máme tendenci dělat chyby při Komisi nadměrným objednáváním testů, když bychom lépe nedělali nic. Při resuscitaci se často ocitáme váhaví jednat. Základní stav, o který bychom se asi měli snažit, je v resuscitaci a opomenutí jinak.

Potvrzení zaujatost

Jednou jste tvořil názor, máte tendenci se pouze oznámení, důkazy, že vás podporuje a naopak ignorovat důkazy. Například pacient může mít pulzující jednostrannou bolest hlavy, fotofobii a nevolnost, která vás nutí přemýšlet o migrénách. Můžete slyšet, že existuje rodinná anamnéza migrén, ale nevědomě slevte ze skutečnosti, že pacient popsal nástup jako hrom.

Pokus o potvrzení je zásadní vědeckou strategií. Všichni víme, že nemůžete dokázat tvrzení “všechny labutě jsou bílé” pouhým pozorováním bílých labutí, protože bez ohledu na to, kolik pozorujete, další by vám mohl dokázat, že se mýlíte. Hledání jediné černé labutě vám však umožní určitě dokázat, že “všechny labutě nejsou bílé”. Převést to do medicíny, když vidíme obézního pacienta s hořící retrosternální bolestí na hrudi, neměli bychom hledat důkazy, které by mohly potvrdit, že se jedná o GERD ,ale spíše bychom se měli snažit tuto teorii potvrdit (hledáním ACS.)

Diagnóza hybnost

Viz kotvení

Zpětná vazba sankce

faktor, který může posílit další diagnostické chyby, která je běžná zejména v urgentní medicíně. Myšlenka je taková, že může dojít k významnému časovému zpoždění, dokud člověk nevidí důsledky kognitivní chyby, nebo tento důsledek nikdy neuvidí, a proto je chování posíleno. Například jsme silně kritizováni, pokud nám chybí diagnóza, ale nikdy nevidíme výsledky zvýšeného používání CT (existuje sankce zpětné vazby v tom, že jakékoli způsobené rakoviny nebudou identifikovány po celá desetiletí), proto jsme zaujatí směrem k většímu využití CT.

efekt rámování

vaše rozhodnutí jsou ovlivněna tím, jak rámujete otázku. Například při rozhodování o tom, zda si objednat CT, záleží na tom, zda považujete 1/100 šanci na chybějící smrtelný stav nebo 99/100 šanci, že je pacient v pořádku.

podobně jsou vaše rozhodnutí ovlivněna kontextem, ve kterém je pacient viděn, a zdrojem informací. Pravděpodobně vynecháte AAA u pacienta, kterého vidíte v ambulantní zóně, než kdybyste viděli přesně stejného pacienta v resuscitační místnosti.

základní chyba přisuzování (např. negativní stereotypizace)

převážení osobnosti jednotlivce jako příčiny jejich problémů, spíše než zvažování potenciálních vnějších faktorů. Jinými slovy, máme tendenci obviňovat pacienty za jejich nemoci. Například máme tendenci obviňovat obézní lidi spíše než zvažovat sociální a ekonomické faktory, které řídí obezitu. Podobně, pokud jste se dozvěděli o lékaře, chybí MI, máte tendenci si myslet, musí lékař udělal něco špatně, spíše než uvažovat o kontextu diagnózy v ambulanci a obtížnost velmi pestrou klinickou prezentací.

gamblerův klam

chybné přesvědčení, že šance je vlastní oprava. Například, pokud jednotlivec hodí minci a dostane hlavy 10krát za sebou, existuje tendence věřit, že další flip bude pravděpodobně ocasy. Na pohotovostním oddělení lze diagnostikovat 3 pacienty v řadě s plicní embolií, a proto se domníváme, že je nepravděpodobné, že další pacient bude mít také PE, přestože pacienti zjevně nesouvisí. To vede k formě zanedbání základní sazby, ve kterém je pravděpodobnost předběžného testu nevhodně upravena na základě irelevantních skutečností.

zpětné zkreslení

Znalost výsledku může významně ovlivnit naše vnímání minulých událostí. Vidíme to často v soudní případy, kde odborníci posoudit jednání lékaře, ale jsou ovlivněny již znát výsledek případu.

informační zkreslení

tendence věřit, že čím více informací lze shromáždit na podporu diagnózy, tím lépe. To může být obzvláště problematické při zvažování efektů objednávky, takže nové informace jsou oceněny vyšší než informace získané dříve, což potenciálně zkresluje úvahy.

Aby účinky (aka prvenství, aktuálnost)

Toto se odkazuje na skutečnost, že přenos informací dochází, jako U tvaru funkce. Máme tendenci si pamatovat informace od začátku setkání a konce setkání. To může být ve vztahu k zakotvení, v které se zaměříme na první, co pacient říká a kotvu na to, že informace, bez ohledu na to, jaké další informace jsou k dispozici. Účinky objednávky jsou zvláště důležité při přechodech péče.

hraní kurzů

Toto je tendence, když čelíme nejednoznačným prezentacím, předpokládat benigní diagnózu. Jste spoléhat na skutečnost, že benigní diagnózy jsou společné pro zmírnění poškozuje chybné diagnóze. To je v podstatě opak standardní nouzové mentality” nejhorší první”. Je to také opačný konec spektra zanedbávání základní sazby.

chyba zadní pravděpodobnosti

pravděpodobnost diagnózy je příliš ovlivněna předchozími událostmi. Je to opak hazardního klamu. Například, pokud diagnostikujete 12 přímých pacientů se svalovou bolestí zad, existuje tendence diagnostikovat 13.jako stejnou. To úzce souvisí se zaujatostí dostupnosti.

Předčasné Uzavření

Tohle je tendence zastavit příliš brzy v diagnostickém procesu přijetí diagnózy, než shromažďování všech potřebných informací, nebo prozkoumat všechny důležité alternativy. Jedná se o zastřešující kategorii, která může zahrnovat řadu dalších chyb. V podstatě jakákoli kognitivní chyba by mohla vést k přesvědčení, že jsme již dospěli ke správné diagnóze a zabránili dalšímu ověření. Myšlenka je ” když je diagnóza provedena, myšlení se zastaví.”

Reprezentativnost omezení (aka typický chyba)

tendenci soudit pravděpodobnost diagnózy na základě typický prototyp diagnózy. Pravděpodobnost onemocnění je založena výhradně na tom, jak úzce současná prezentace je reprezentována tímto typickým prototypem. Výsledkem je, že atypické prezentace nemocí jsou s větší pravděpodobností vynechány. “Pokud to vypadá jako kachna a šarlatáni jako kachna, musí to být kachna”.

spokojenost s vyhledáváním

tendence přestat hledat, jakmile něco najdete. To je důvod, proč nám chybí druhá zlomenina na rentgenovém snímku, jakmile identifikujeme první.

fixních nákladů klam

Jednou z nich je investoval do něčeho, to je velmi obtížné nechat to jít, i když, že původní investice je nyní irelevantní. V medicíně k tomu může dojít, když se lékař cítí intelektuálně investován do konkrétní diagnózy. Pokud po značném čase a energii lékař dorazí jednu diagnózu, může být obtížné přehlédnout toto úsilí (potopené náklady) a znovu zvážit diagnózu, pokud budou k dispozici nová data.

Suttonův skluz

Suttonův zákon je založen na příběhu bankovního lupiče Willie Suttona, který na otázku, proč vykradla banky, odpověděl: “Protože tam jsou peníze.”Myšlenka je, že bychom měli zaměřit naši diagnostickou strategii tím, že půjdeme na zřejmé. To se stává chybou (Suttonův skluz), když jiné možnosti než zřejmé nejsou dostatečně zohledněny. Například, jasné diagnózy na 10 febrilní, arogantní, kašel dítě den během chřipkové sezóny je chřipka, ale to by byla chyba ne zvážit jiné možné příčiny horečky.

Třídění vjemy (např. geografie je osud)

Když diagnostických rozhodnutí jsou ovlivněna původní třídění kategorie, je pacient umístěn. (Forma diagnózy hybnosti-triage sestra diagnostikovala pacienta jako “není nemocný”, proto pacient nesmí být nemocný.) Existuje mnoho forem třídění, od pacientů self-teď třídění na různých úrovních péče, na doporučení uděláte z nouze oddělení, které cue vaši poradci na základě vašich hodnocení.

Ying Yang bias

přesvědčení, že pacient nemůže mít diagózu, protože již byl podroben mnoha negativním testům. (Tj. byli zpracováni Jing-yang.) Jedná se o kombinaci hybnosti diagnózy (s diagnózou “nic”) a zanedbávání základní sazby (přeceňujete dříve negativní testy a přiřadíte příliš nízkou pravděpodobnost před testem).

(Děkuji Aaron Skolink @ToxCCM za poukaz na to, že jsem to nechal ze seznamu.)

Zebra retreat

ustoupila od vzácné diagnózy pouze proto, že je vzácná. Často je to proto, že lékař nechce rozvíjet pověst nerealistické nebo plýtvání zdroji. K tomu dochází ve spektru se zaujatostí dostupnosti a zanedbáváním základní sazby. Pokud nikdy nepracujete se vzácnými diagnózami, to může představovat ústup zebry. Nicméně, pokud často hledáte zebry, to by představovalo zanedbávání základní sazby a vedlo by k nadměrné diagnostice a zbytečným zdrojům.

Kromě těchto specifických kognitivních předsudků existuje mnoho faktorů, o kterých bychom si měli být vědomi, které zvyšují naši pravděpodobnost kognitivních chyb.

• Kognitivní přetížení
• Vysoká rozhodnutí hustota
• Přerušení nebo rozptýlení
• Spánková deprivace (kognitivní rozhodování má tendenci dosáhnout vrcholu ve 3-4 ráno. Některé studie srovnávají kognitivní výkon v té době s legálně pod vlivem alkoholu.)
• Cirkadiánní dyssynchronicity
• Únava
• Emoční poruchy (afektivní stav)

Příští týden budu pokračovat s částí 3 této série, nastiňuje některé způsoby, které by mohly zmírnit tyto chyby.

Ostatní pěnové

existují 3 vynikající epizody případů urgentní medicíny o rozhodování a kognitivních chybách:

• Epizoda 11: Kognitivní Rozhodování a Lékařské Chyby
• Epizoda 62 Diagnostické Rozhodování v urgentní Medicíně
• Díl 75 Rozhodování v EM – Kognitivní Debiasing, Situační Povědomí & Preferovaná Chyba

Croskerry P. Klinické poznávání a diagnostické chyby: aplikace duální model procesu uvažování. Adv Health Sci Educ Teorie Pract. 2009; 14 Suppl 1: 27-35. PMID: 19669918

Croskerry P. diagnostické selhání: kognitivní a afektivní přístup. In: Henriksen K, bitvy JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Pokroky v bezpečnosti pacientů: Od výzkumu k implementaci (svazek 2: koncepty a metodologie). Rockville (MD): agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (USA); 2005 Únor. PMID: 21249816

Croskerry p. ED cognition: jakékoli rozhodnutí kohokoli kdykoli. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Croskerry P. význam kognitivních chyb v diagnostice a strategií k jejich minimalizaci. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Croskerry P. od bezduché k vědomé praxi-kognitivní zaujatost a klinické rozhodování. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. 23802513

Groopman, J. (2008). Jak Si Myslí Lékaři, Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. rozsudek v nejistotě: heuristika a předsudky. Věda. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457