Kombinovaná plicní fibróza a emfyzém: špatné a ošklivé všechny stejné?
emfyzém je vysoce převládající u pacientů s idiopatickou plicní fibrózou (IPF) a intersticiálním plicním onemocněním (ILD) spojeným s revmatoidní artritidou , stavy spojené s kouřením tabáku . Kombinace plicní fibrózy a emfyzému (CPFE) byla navržena jako syndrom založený na charakteristických klinických , radiologických, funkčních a výsledných vlastnostech . Ve skutečnosti, pacienti s CPFE reprodukovatelně dárek s výraznou funkční profil skládající se z relativní zachování plicní objemy a větší snížení difuzní kapacity plic pro oxid uhelnatý (DLCO) . V průkopnické studii Wells et al. ukázalo se, že pacienti s IPF a emfyzémem měli vyšší objemy plic o 5-10% a nižší DLCO o ∼15% ve srovnání se subjekty se samotným IPF po úpravě rozsahu ILD.
individualizace CPFE jako syndromu má jistě klinickou užitečnost, včetně diagnostiky, sledování progrese onemocnění, klinického výzkumu a rizika komplikací. Například identifikace voštiny na zobrazování hrudníku je náročná, protože síťování smíchané s emfyzémem může napodobovat voštiny . Sériové trendy v nucené vitální kapacitě, používané pro monitorování progrese IPF, jsou v CPFE méně spolehlivé, což má hlavní důsledky pro rutinní monitorování IPF a pro návrh pokusů . Až polovina pacientů s CPFE vyvine prekapilární plicní hypertenzi s neutěšenou prognózou a mnozí také umírají na rakovinu plic .
Tam zůstává nejistota, nicméně, jak na to, zda CPFE představuje samostatný subjekt, a to zejména proto, pathogeny jedinečné CPFE (dále rizikový faktor kouření tabáku sdílí obě složky), dosud nebyl popsán a protože heterogenita zobrazovací funkce (obrázek 1) . Hromadí se důkazy, že emfyzém a fibróza sdílejí řadu molekulárních a buněčných drah, a že genetické rysy včetně krátkých telomer mohou předurčovat kuřáky k rozvoji emfyzému i fibrózy . Kromě toho se některé rysy zdají charakteristické pro syndrom a nejsou pozorovány ani u IPF ani u samotného emfyzému, zejména u silnostěnných velkých cyst . To však nestačí k prokázání, že syndrom CPFE je odlišná entita a náhodné shlukování emfyzému a fibrózy (dva stavy související s kouřením) stále nelze vyloučit .
Koncepčně jeden z možných přístupů k řešení, zda CPFE syndrom může být odlišný stav by prokázat, že jeho výsledek se liší od IPF sám. Srovnání výsledku CPFE s výsledkem IPF se však ukázalo jako velmi náročné, a to z mnoha důvodů. Některé série CPFE zahrnuli pouze pacienty s IPF a související rozedma plic, zatímco jiní mají více široce zahrnuty další fibrózní Ipch s potenciálně lepší prognózu (fibrotické nespecifické intersticiální pneumonie, deskvamativní intersticiální pneumonie, nezařaditelné plicní fibróza). Až na některé výjimky většina studií kvantifikovala rozsah fibrózy,a proto porovnávala skupiny pacientů s různými závažnostmi onemocnění na začátku. Vypočtené sazbou funkční pokles v IPF a CPFE může také byli postiženi oslabování předsudků, tj. výpočet průměrné změny ve funkci parametry pouze u jedinců, kteří přežili , s pod-zastoupení na follow-up pacientů s nejvíce rychle postupující onemocnění. V důsledku těchto metodických omezení, studie, tak daleko, byly do značné míry nejednoznačné a rozporné, s různými studie naznačuje, že CPFE může mít horší, podobné nebo i lepší prognózu než idiopatická plicní fibróza sám. Lepší hodnocení prognózy CPFE a prediktivních faktorů úmrtnosti u této populace pacientů je dychtivě zapotřebí k přípravě na budoucí studie.
Chcete-li se k tomuto problému vrátit, Jacob et al. provedli velmi pečlivé hodnocení zobrazovacích funkcí v retrospektivní kohortě 272 po sobě jdoucích pacientů s IPF z jejich databáze. Mají kvantifikovat rozsah rozedma plic a ILD na základní high-resolution ct (HRCT), pomocí vizuální analýzy na nejbližší 5% a počítačové analýzy s TŘMEN software. Celkově mělo 39% pacientů nějaký emfyzém na HRCT a podle očekávání měli více zachovaných objemů plic než jejich protějšky s IPF samotným.
hlavním výsledkem této důležité studie bylo, že přítomnost nebo rozsah emfyzému neovlivnily přežití po korekci na výchozí závažnost. Globální onemocnění míry na HRCT (celkový rozsah fibrózy a emfyzému) a základní DLCO byli oba prediktivní úmrtnosti, což odráží celkovou závažnost parenchymu plic zničení, ale přítomnost rozedmu plic nebyla prediktivní úmrtnosti při úpravě pro celkové základní závažnosti.
Tento důležitý výsledek se zdá neintuitivní, nicméně, protože to znamená, že pacienti s CPFE by zažít stejné riziko mortality jako ty s fibrózou sám, navzdory jejich další onemocnění (emfyzém). V multivariační analýze však emfyzém nezávisle predikoval mortalitu při úpravě na výchozí rozsah ILD (místo úpravy na výchozí DLCO). Zajímavé je, rozedma plic míry negativně koreluje s rozsahem ILD, reprodukci dřívějších studií , možná proto, že pacienti vyhledávají lékařskou pomoc v okamžiku, kdy plicní rezerva je narušena a závažnost plicní zapojení generuje příznaky, související s fibróza, emfyzém nebo kombinace obou. Jak bylo dříve hlášeno , pacienti s CPFE měli obecně při diagnóze méně rozsáhlou fibrózu než pacienti s IPF. Jinými slovy, u pacientů s CPFE měl podobně špatný výsledek jak ty s IPF sám, i když obecně měl menší rozsah fibrózy, a u pacientů s CPFE měl horší výsledek, než ty s IPF sám pro podobný rozsah ILD.
IPF nezdálo se, že pokrok v jiném tempu, když emfyzém koexistovaly a závažnosti onemocnění plic nelišil mezi podskupinami po úpravě pro globální onemocnění míry . Při interpretaci tohoto nálezu je však třeba postupovat opatrně, dokud nebude potvrzeno v jiných kohortách. V každé studii, zejména retrospektivní studii, jakkoli vynikající v kvalitě, jsou výsledky omezeny souborem údajů a populací pacientů.
jedno významné omezení studie Jacoba et al. je relativně omezený rozsah emfyzému ve studované populaci a závěry se mohly lišit v populaci s IPF a závažnějším emfyzémem. Prakticky žádný pacient měl obstrukční ventilační poruchy a pouze 11% (30 z 272) pacientů mělo >15% emfyzém míry na HRCT (práh nedávno uvedl, v abstraktní podobě, nad kterou emfyzém dopady v průběhu času měnit v plicní objemy). Tento nízký podíl může, alespoň částečně, vysvětlit, že zapojení plicního parenchymu v rozedma plic nebo fibrózu, měl zřejmě srovnatelný dopad na celkové úmrtnosti, což poněkud odporuje lékaři zkušeností a literatury ukazuje různé sazby progrese onemocnění mezi fibrózy a emfyzému. Vezměme si imaginární případy jako (příliš zjednodušující) příklad. To je stěží myslitelné, že pacient s 5% ILD rozsahu a 25% emfyzém rozsahu, a pacient B s 25% ILD rozsah a 5% emfyzém (pacienti jako ty, které jsme občas vidět v klinice), mají podmínky podobný průběh, rychlost a riziko úmrtnosti, a to i přesto, že jejich celkové (kumulativní) rozsahu onemocnění je srovnatelná; zatímco je snazší si představit, že pacient C s 20% ILD a 0% emfyzémem a pacient D s 10% ILD a 10% emfyzémem (podobný pacientům zařazeným do studie), může mít poněkud srovnatelné výsledky. Jako take-home zpráva, v populaci pacientů s omezenou rozsahu rozedma plic, ty s CPFE mají stejnou prognózu jako ty s IPF, i když obecně méně rozsáhlé fibrózy, a jejich fibróza může pokrok v podobné míře jako u pacientů s IPF sám, ale data jsou tak robustní, u pacientů s rozsáhlejší rozedma plic.
jeden hlavní problém při studiu prognózy CPFE spočívá v tom, jak se přizpůsobit závažnosti onemocnění, což dramaticky ovlivňuje výsledek studie. Jacob et al. rozhodla upravit pro globální závažnosti onemocnění plic, hodnoceny buď podle výchozích hodnot DLCO nebo podle celkového rozsahu onemocnění při HRCT (vypočteno sečtením emfyzém rozsahu a ILD míry). Takový postulát poněkud naznačuje, že funkční poškození emfyzémem je ekvivalentní funkčnímu poškození fibrózou, tj. jakýkoli druh parenchymální destrukce končí s podobnými důsledky, bez ohledu na mechanismus. S tímto přístupem, emfyzém neovlivnil prognózu v IPF nad rámec aditivních účinků fibrózy i emfyzému. Tato metoda však neumožňuje vyhodnocení, zda emfyzém ovlivňuje výsledek pro daný rozsah fibrózy. Kromě toho, nastavení pro DLCO jako náhradní závažnosti onemocnění eliminuje další rozdíly mezi skupinami, pokud jde o riziko plicní hypertenze, protože DLCO již bere v úvahu plicní vaskulopatie. Jako DLCO je nižší u pacientů s plicní hypertenzí a u těch, kteří jsou na vysoké riziko vzniku plicní hypertenze, nastavení pro DLCO, podle definice, je nemožné, aby ukázat rozdíl v riziku plicní hypertenze. V budoucích studiích by bylo zajímavé vyhodnotit, zda u podobného rozsahu plicní fibrózy (metoda použitá v předchozí studii stejnou skupinou) mají pacienti s kombinovaným emfyzémem zvýšené riziko vzniku nové plicní hypertenze.
všimněte si, kvantifikace ILD rozsahu pomocí TŘMENU byl mírně silnější než ILD vizuální skóre na úmrtnost predikce , přidání posledních studií prokazují, že automatizované kvantitativní metody mají potenciální roli předpovědět prognózu v IPF . Naopak, vizuální skóre bylo jasně lepší než skóre třmenu pro kvantifikaci emfyzému, možná proto, že automatizované odečty destruktivního emfyzému byly zmateny voštinovým. Automatizovaná kvantifikace HRCT ještě není připravena na hlavní čas pro pacienty s CPFE.
je Zajímavé, že autoři také hodnotí, zda je rozdělení emfyzém s ohledem na umístění plicní fibróza určuje funkční účinky rozedma plic, dlouhodobý otázka, která vyžaduje pečlivé kvalitativní a kvantitativní hodnocení obrazu. Zjistili, že izolovaný emfyzém (tj. vzdálený fibróze) byl nezávisle spojen s nižším DLCO a přenosovým koeficientem, ale neměl žádný vliv na nucenou vitální kapacitu . Naproti tomu emfyzém smíšený v oblastech fibrózy byl spojen se zachovanými objemy plic, pravděpodobně prostřednictvím fibrózy udržující otevřené distální dýchací cesty a zabraňující jejich kolapsu. Proto odlišné fenotypy emfyzému (obrázek 1) mají různé dopady na funkci plic v CPFE, s protichůdnými účinky emfyzému na plicní objemy a přenos plynu.
na závěr studie Jacob et al. dramaticky zlepšuje naše chápání prognózy pacientů se syndromem CPFE souvisejícím s kouřením a jeho determinanty. Důležité je, že plicní fibróza může postupovat podobným tempem u pacientů s IPF a pacientů s IPF-emfyzémem (CPFE) a je spojena s vysokým rizikem úmrtnosti. Jedním z relevantních důsledků pro klinického lékaře je, že pacienti s IPF a přidruženým emfyzémem potřebují léčbu, zejména pokud chování onemocnění odpovídá progresivní fibróze. Pokrok dosažený v této oblasti dále zdůrazňuje, že pro CPFE je zapotřebí mezinárodní, konsensuální definice, jako předpoklad pro další studie a léčebné studie.
