Komplexní Syndrom Spánkové Apnoe
Abstrakt
Komplex spánková apnoe je termín používaný k popisu forma spánku neuspořádaných dýchání, v němž opakoval centrální apnoe (>5/hodinu) přetrvávají nebo se objeví, když obstrukční události jsou uhašen s pozitivní tlak v dýchacích cestách (PAP) a pro které není jasná příčina pro centrální apnoe, jako jsou omamné nebo systolického srdečního selhání. Hnací síly v patofyziologii se cítil být ventilátor nestability spojené oscilace v PaCO2 v arteriální parciální tlak Oxidu Uhličitého, kontinuální cositive tlak v dýchacích cestách (CPAP) související zvýšení CO2 oxid uhličitý odstranění, a aktivace dýchacích cest a plicní stretch receptory aktivuje tyto centrální apnoe. Prevalence se pohybuje od 0,56% do 18% bez jasných prediktivních charakteristik ve srovnání s jednoduchou obstrukční spánkovou apnoe. Prognóza je podobná obstrukční spánkové apnoe. Centrální složka apnoe u většiny pacientů při sledování pomocí CPAP therap, vymizel. U pacientů s pokračujícími centrálními apnoe na jednoduché terapii CPAP zahrnují další možnosti léčby bilevel PAP, adaptivní servoventilace, permisivní omezení toku a/nebo léky.
1. Úvod
syndrom Obstrukční spánkové apnoe (OSAS) ovlivňuje rostoucí podíl obyvatelstva ovlivňující mužů (15%) a ženy (5%), a je běžně známý jako “spánkové poruchy dýchání” . OSAS je spojen s významnou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou u neléčených . V OSAS dochází k opakovanému kolapsu horních cest dýchacích, což nakonec povede k desaturaci a vzrušení arteriálního kyslíku O2. Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP) je standardní terapie ke stabilizaci dýchacích cest zabraňující opakovanému kolapsu. V menší míře je syndrom centrálního spánkového apnoe diagnostikován u asi 5% těch, kteří podstoupili studii spánku. Tento stav je charakterizován sníženou regulací dýchání během spánku, což má za následek sníženou nebo chybějící ventilaci a narušenou výměnu plynu . Protože mechanismus vývoje centrálních událostí je mnohem komplikovanější, reakce na CPAP je často neúplná a může vést k selhání CPAP . U některých pacientů, kteří podstoupí léčbu CPAP pro OSAS, vede léčba CPAP k rozvoji rekurentních centrálních apnoe nebo dokonce jasného periodického dýchání. Tento jev obstrukční události nebo smíšené centrální a obstrukční události s krátkými cykly obstrukce a neúplné reakce na pozitivní tlak v dýchacích cestách (PAP) vzhledem k CPAP léčba související s ústřední událostí byl označen “komplexní syndrom spánkové apnoe” (CompSAS) .
2. Definice
Komplexní syndrom spánkové apnoe (CompSAS) je forma spánku neuspořádaných dýchání, ve kterém centrální apnoe přetrvávají nebo se objeví, když obstrukční událostí zmizel i s PAP terapie (viz Obrázek 1). Podle v současnosti uznávané definice, centrální události musí obsahovat více než polovinu zbytkové spánku neuspořádaných dýchání události nebo vést k periodické dýchání vzor, který na pozitivní tlak v dýchacích cestách terapie se stává převládající a rušivé a centrální apnoe index (CAI) musí být > 5 událostí/hod. Bilevel pozitivní ventilace dýchacích cest v spontánním režimu může zvýšit riziko centrálních apnoe prostřednictvím rozšíření ventilace s přiměřeným poklesem oxidu uhličitého. Aktivně se diskutuje o tom, zda zahrnout osoby s centrálními apnoe spojenými s narkotiky nebo Cheyne-Stokesovým dýcháním v důsledku systolického srdečního selhání. V současné definici by CompSAS zahrnoval pouze pacienty, jejichž centrální apnoe nemohla být diagnostikována jinde ve spektru poruch centrální apnoe. Ve snaze lépe definovat tuto populaci a patofyziologii, která ji řídí, nejsou tyto skupiny zahrnuty do této diskuse. Zatímco diagnóza CompSAS pomocí všech kritérií, bude i nadále být kontroverzní, je třeba diagnostická kategorie pacientů s léčbou, centrální apnoe—zejména pro ty, u nichž centrální apnoe nevyřeší s chronickým CPAP léčbu. Komplexní spánková apnoe byla také variabilně nazývána periodickým dýcháním souvisejícím s CPAP, komplexním narušeným dýcháním během spánku a CSA související s CPAP, CSA během CPAP .
prevalence komplexní spánkové apnoe byla hodnocena teprve nedávno. V klinickém hodnocení, který nevyloučil, těch se srdečním selháním nebo omamných použití, 15% pacientů (34/223) postupně hodnoceny více než 1 měsíc pro podezření na poruchy dýchání ve spánku měl CompSAS . Nicméně, prevalence tohoto syndromu je poněkud variabilní v části vzhledem k heterogenní populace jsou hlášeny/studoval a je významně ovlivněna takovými faktory, jako narkotikum použití, BMI, a další komorbidity speciálně selhání srdce. Popsaná prevalence spánkového centra se pohybuje od 0.56% ve studii Westhoff z Německa (vyloučeni pacienti s BNP l > 100 pg/mL) až 18% hlášeno u řady pacientů s chronickým srdečním selháním a OSAS .
3. Patofyziologie
Rozlišování CompSAS z obou OSA a CSA vznikla z potřeby charakterizovat patofyziologie tohoto syndromu a formulovat vhodné strategie řízení. Patogeneze není zcela pochopena, ale předpokládá se, že existuje souhra několika faktorů ovlivňujících patofyziologii (viz Obrázek 2). Klíčové faktory jsou myšlenka patří interakce obstrukce horních cest dýchacích a nestabilní centrální ventilační kontrolu faktorů, stejně jako řadu podmínek/vlastnosti . Bylo navrženo, že CompSAS se vyskytuje převážně během nestabilních stavů spánku. V této teorii, vývoj CompSAS závisí na kombinaci nestability dýchání, změny odporu proudění vzduchu v horních dýchacích cestách, variabilní úrovně PaCO2, a oscilační stav spánku. Během bdění je dýchání řízeno kombinovanými behaviorálními a metabolickými faktory kromě centrálních a periferních chemoreceptorů (karotid a medulla). Během spánku, abstinenční chování ovládání ventilace a otupené chemoresponsiveness na změny v arteriální CO2 (PaCO2) a kyslíku (PaO2), stejně jako změny v plicním objemu a minutové ventilace v důsledku spánku (REM versus Non REM), vede k větší variabilitě v PaCO2 v krvi. V nastavení opakujících se obstrukcí horních cest dýchacích s OSAS je variabilita PaCO2 ještě výraznější. Když je chronická opakující se obstrukce vyřešena CPAP, ventilace stabilizuje zlepšení výměny plynů a vyhlazuje eliminaci CO2. Pokud je ventilační reakce na podněty přehnaná, PaCO2 může snadno klesnout pod apnoe, což má za následek centrální apnoe . Centrální událost může zase vyvolat probuzení, které vede ke změně stavu spánku/bdění v pohonu ventilátoru a nastavených bodů PaCO2 pro ventilaci. Za správných okolností to vede k cyklickému jevu centrální apnoe, poruchy spánku, nástupu spánku, centrální apnoe, poruchy spánku atd. Někteří pacienti mohou mít mnohem přísnější práh apnoe na hyperpnoe odpověď (Nižší zarážka), což je činí citlivějšími na periodické dýchání. Je třeba také poznamenat, že ty, které jsou více pravděpodobné, že k prokázání léčbou centrály jsou také pravděpodobné, že k prokázání centrální události na polysomnogram během diagnostické části kromě převládající obstrukční události. Tyto centrální události se během terapie CPAP stávají výraznějšími. Další potenciální mechanismus, který by vysvětlovalo, centrální apnoe rozvoj s CPAP zahájení je efekt PAP terapie na aktivaci plicních stretch receptory, což vede k ventilační změny. Když jsou stimulovány receptory plicního protažení, následuje centrální apnoe prostřednictvím Hering-Breuerova reflexu . Montesi et al. nedávno identifikované nosní masky s inherentním únikem a únikem úst jako potenciální zdroje hypokapnie vyvolaly centrální apnoe v nastavení terapie PAP . Konečně, vnější a vnitřní spouštěče týkající se pacientů, komorbidit a vstupování CPAP terapie může také vyvolat časté vzruchů, což vede k nestabilní spánku a kmitání PaCO2. Schematické znázornění patofyziologie je znázorněno na obrázku 2.
Schematické znázornění patogeneze komplexní syndrom spánkové apnoe.
4. Klinické Charakteristiky
Klinicky řečeno, fenotyp pacientů s CompSAS je nejvíce podobný jako u pacientů s OSA, a pouze tehdy, když CPAP terapie je aplikovaná lze identifikovat (viz Obrázek 1). Z těchto studií, které máme ve vybraných populacích, se zdá, že lidé s komplexní spánkovou apnoe jsou častěji muži (>80% oproti 60% s OSA). I když není jasné, jaký je přesný mechanismus, zvýšená hyperkapnická ventilační odpověď u mužů by mohla hrát roli . Tam je mírně vyšší výskyt ischemické choroby srdeční nebo srdečního selhání ve srovnání s těmi s OSA, ale to může být způsobeno zaujatost vlastní obyvatelstvo hodnoceny v těchto studiích. Index tělesné hmotnosti (BMI) je obvykle vyšší než obecná populace, která je typická u OSAS; v jedné studii však byl BMI s CompSAS o něco nižší než u OSAS . Mohou existovat klinicky relevantní příznaky, které vedou k detekci CompSAS. V jedné studii byl významný rozdíl v použití CPAP a dušnosti ve srovnání s těmi s OSA. Léčení pacienti s CompSAS hlásili větší odstranění CPAP během spánku a dušnosti nebo hladu vzduchu při sledování . Ve skutečnosti předpovídání přítomnosti CompSAS nemusí být po počáteční studii spánku zcela úplné. Jedna studie uvádí, že, pokud subjekt měl důkazy o centrální události na základní studii (centrální apnoe index >5), byly více pravděpodobné, že mít CompSAS ale toto nebylo statisticky významné a nebylo prokázáno tím, že několik následujících studií. Zdá se, že závažnost spánkové apnoe přítomná při počátečním hodnocení předpovídá přetrvávající centrální apnoe během léčby CPAP. U pacientů s těžkou OSA nebo CSA v diagnostické studii byla větší pravděpodobnost přetrvávajících centrálních apnoe v následných titračních studiích dokončených za 2-3 měsíce do probíhající léčby CPAP . Stupeň narušení architektury spánku a hustota hypopnoe v NonREM versus REM spánku mohou být také prediktivní. Ve srovnání s těmi s jednoduchými OSAS, v následné titrační studii CPAP měli pacienti s komplexní spánkovou apnoe vyšší index událostí/hodina v nonREM spánku ve srovnání s rem spánkem a měli vyšší index vzrušení .
5. Léčba
5.1. Přetlaková zařízení
nástin možností ošetření je znázorněn na obrázku 4. Pacienti s CompSAS mohou představovat výzvu k léčbě a optimální terapeutické přístupy je třeba zdokonalit. Na základě navrhovaných mechanismů se zdá, že nejkritičtější složkou jakékoli terapie pro CompSAS je minimalizovat potenciál pro rozvoj ventilace nebo hypokapnie. To zahrnuje cílení CPAP při nejnižším tlaku, který řeší většinu obstrukčních událostí, a vyhýbání se modalitám, které destabilizují stav dýchacích cest nebo spánku. V nedávném retrospektivním hodnocení u 1286 pacientů léčených PAP prokázalo CompSAS během počáteční titrační studie CPAP pouze 6,5% pacientů. Z těch původně identifikován s CompSAS, polovina () prošlo titrace studii spánku po intervalu CPAP terapii, a 78.6% (33/42) z těch vyplynulo, rozlišení centrální apnoe složka s CPAP . CompSAS nemusí být identifikovány v počátečních studiích spánku. Centrální apnoe se vyvinuly de novo u 4% pacientů s OSAS během sledování léčby CPAP v jedné retrospektivní studii .
až do tohoto okamžiku byl přípravek CompSAS definován hodnocením počáteční studie spánku nebo následných titračních studií spánku. Diagnostika CompSAS se stávají náročnější, jak praxe protokoly jsou vyhnáni z kontrolovaném prostředí pozorovat spánkovou studii, aby omezený domácí spánku studie následuje autotitrating PAP terapie provádění snižování nákladů ve spánku medicíně. Rozumí se, že autotitrační PAP zařízení se liší schopností varovat lékaře před vznikající centrální apnoe. Lékaři budou muset být vědomi tohoto stavu, jako možnost v ty chudé reakci na automatické titraci PAP terapie (nedostatek zlepšení spánku související stížnosti) nebo neschopnost tolerovat tento typ terapie a mistr potřebu pozorovat titrační testy potřebné k potvrzení přítomnosti CompSAS.
Pro ty, kteří s CompSAS, kteří nedokáží CPAP, prolomení cyklu centrální apnoe vedoucí k vzruchů a nestability v větrání může být dosaženo s respirační pomoci zařízení navržená pro lepší ovládání větrání. Mezi tato zařízení patří bilevel PAP v režimu spontánního času (bilevel PAP-ST) a adaptivní servoventilace (ASV). Bilevel PAP-ST je typ neinvazivní ventilace, která zajišťuje pneumatická dlaha efekt v horních cestách dýchacích, řešení obstrukční komponentou, stejně jako stabilizační větrání při centrální apnoe tím, že nutí dechů (časově dech) během epizody centrální apnoe. Expirační pozitivní tlak v dýchacích cestách (EPAP) je nastavena na odstranění obstrukční apnoe, zatímco pozitivní inspirační tlak v dýchacích cestách (IPAP) a back-up ventilační frekvence (ST režimu) jsou stanoveny za účelem snížení hypoventilace . Ještě rafinovanější podporu ventilátoru lze nalézt v zařízeních ASV. Tento typ bilevel ventilátoru bylo prokázáno, že být efektivní v řešení nejen CompSAS ale také ČSA, stejně jako Cheyne-Stokesovo dýchání a může být měřitelně efektivní, a to jak v první noc léčby a v průběhu dlouhodobého řízení (Obrázek 3) .
pacient na adaptivní servoventilaci. Řešení centrálních událostí, které byly zaznamenány při léčbě CPAP.
schematické znázornění způsoby léčbu komplexní spánkové apnoe.
adaptivní servoventilátory (ASV) se liší podle výrobce v tom, jak dosahuje stabilizované ventilace. Nejčastěji používaná zařízení jsou jednoho ze dvou typů. První se používá automatický, minutová ventilace-cílený algoritmus (VPAP Přizpůsobit SV ResMed; Poway, CA, USA) a druhý se používá automatický nastavitelný dechového objemu cíl (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA), který vykonává dech-to-dech analýzy a změní nastavení odpovídajícím způsobem . V nedávné retrospektivní studii porovnávající tyto dva servoventilátory nebyl zjištěn žádný významný rozdíl ve zlepšení AHI . U ASV se konečný výdechový tlak stanoví během PSG vyhodnocením tlaku potřebného k odstranění obstrukčních apnoe. Zařízení ASV automaticky určuje rozsah ventilační podpory během inspirace (v nastaveném rozsahu tlaku) na základě kontinuální analýzy dýchacího vzoru během inspirace . Nedávný další vylepšení na ASV typ zařízení patří automatické expirační tlak úpravy, pokročilý algoritmus pro odlišení otevřené versus obstrukcí dýchacích cest, apnoe, upravený auto backup sazba, která je úměrná předmětu je základní rychlost dýchání a variabilní inspirační podporu.
S těmito zařízeními schopnost pomáhat větrání s více fyzických nebo jemný tlak v tlakové podpory, která vede k zvýšení vnitřní ventilaci pacienta, tam je myšlenka být méně tendenci způsobit nadměrné větrání jak již bylo oznámeno, že se vyskytují s bilevel PAP-ST.
Při porovnávání bilevel PAP-ST s ASV, prospektivní randomizované zkřížené klinické studii s pacienty s CSA/CSR, převážně smíšené apnoe a CompSAS v akutní nastavení, apnoe hypopnoe index (AHI) a respirační vzrušení index (RAI) byla výrazně snížena u obou zařízení. Na AHI a RAI jsou oba statisticky nižší pomocí ASV oproti bilevel PAP-ST (() AHI 6.2 versus 6.4, RAI 0.8 versus 2.4) . Klinicky významné zlepšení ventilačních parametrů s adaptivními servoventilátory bylo měřeno v jiných studiích. V jedné nedávné randomizované studii během počáteční titrace bilevel PAP-ST a servoventilace významně zlepšily AHI, centrální index apnoe (CAI) a index desaturace kyslíku (ODI) ve srovnání s léčbou CPAP (all ). Nicméně, po šesti týdnech, servoventilation ošetřené respirační události efektivněji než Bilevel PAP-ST u pacientů s komplexní syndrom spánkové apnoe (Bilevel PAP-ST versus servoventilation, respektive: AHI ( versus akce/h ), CAI ( versus akce/h, ), a ODI ( versus akce/h, )) .
Když žádný z dříve uvedených PAP terapie nebo respirační pomoci zařízení jsou dobře snášena, používat nižší tlaky tím, že nějaké obstrukce přetrvávat (tolerantní omezením průtoku) může být úspěšný v některých pacientů .
5.2. Další možnosti léčby
důkazy o lékové terapii k léčbě centrálních apnoí u CompSAS jsou omezené a zahrnují použití léků, které buď zlepšují periodické dýchání samotné (např.
5.3. Experimentální Terapie
Vytažení ze zjištění, že se zvyšuje procento vdechovaného CO2 může vyřešit centrální apnoe (citovat), experimentálně úspěšné léčbě CompSAS s PAP terapie plus ovládání vdechování plynů ve směsi s 0.5-1% CO2 vedlo k okamžitému (1 min) snížení AHI na <5 příhod/h, bez stížností na dušnost, palpitace nebo bolesti hlavy . Před zvážením použití CO2 pro klinické použití je třeba se zabývat bezpečnostními obavami při aplikaci plynu. Nakonec se ukázalo, že zvýšení celkového mrtvého prostoru nebo zvýšení výdechového prostoru při pozitivní terapii tlakem dýchacích cest je účinné i při léčbě CompSAS; zprávy se opět týkají omezeného počtu subjektů a po omezenou dobu, což vyvolává obavy z generalizability a udržitelnosti této terapie .
6. Závěry
Komplexní syndrom spánkové apnoe je diagnostický termín pro formu centrální spánková apnoe, která přetrvává nebo se vyvíjí po léčbě primárně obstrukční spánkové apnoe pomocí CPAP. Patogeneze pravděpodobně souvisí s kombinací dopadu terapie CPAP na ventilaci, narušená ventilační kontrola související se spánkem a odpovědí hostitele a další lékařské komorbidity. Je častější u mužů, ischemické choroby srdeční a u pacientů s městnavým srdečním selháním. Převážná většina bude úspěšně léčena CPAP, ale doporučuje se opatrnost, aby bylo zajištěno, že nastavení tlaku CPAP je omezeno na léčbu pouze obstrukčních dechů(omezené po titraci). Pro ty, kteří jsou chudí kandidáty na CPAP terapii, a ty, kteří jsou CPAP terapie poruch, více pokročilé respirační pomoci zařízení, včetně bilevel PAP-ST nebo adaptivní servoventilation terapie může být účinná. Jiné terapeutické léky, jako je acetazolamid nebo teofylin, mohou nabídnout alternativu, pokud jsou zařízení s pozitivním tlakem jakéhokoli typu neúčinná nebo špatně tolerovaná. Nová zařízení zaměřená na zvýšení množství inhalačního plynu oxidu uhličitého ke stabilizaci dýchacího vzorce se jeví jako slibná a jsou ve vývoji.
střet zájmů
autoři prohlašují, že neexistuje žádný střet zájmů ohledně zveřejnění tohoto příspěvku.
