Komplikace krevní transfúze

vážné nebezpečí transfuze (VÝSTŘEL) schéma shromáždila údaje o významných nežádoucích účinků vyplývající z transfuze krevních složek od dobrovolných organizací od roku 1996. Nicméně, po zavedení Směrnice Evropské Unie o Bezpečnosti Krve a Kvality v roce 2005, nyní je požadavek, aby všechna Krev Zařízení a Nemocniční Krevní Banky zpráva pro Státní Tajemník pro Zdraví všechny závažné nežádoucí reakce připadající na bezpečnost nebo kvalitu krve.”1

v roce 2004 bylo ve Velké Británii vydáno 3,4 milionu krevních složek a 539 událostí bylo dobrovolně hlášeno ke střelbě. To představuje nárůst o 19% oproti roku 2003. Údaje shromážděné v době, kdy se hlášení stalo povinným, zatím nejsou k dispozici (webová stránka autora).1

závažné komplikace krevní transfúze jsou uvedeny v tabulce 1. I když imunologicky zprostředkované reakce na transfuzní přípravky jsou potenciálně závažné, anesteziologů jsou nejvíce pravděpodobné, že narazíte na ty, které se týkají masivní krevní transfúze a transfúzní související s akutní poškození plic (TO). Tyto nežádoucí účinky mají pro naši profesi největší význam a budou projednány jako první.

Masivní transfuze

masivní krevní transfuze je definovaná jako náhrada pacient je celkový objem krve v <24 h.2 abnormality, které vedou zahrnují účinky na stavu koagulace, biochemie séra, acidobazické rovnováhy a teplotní homeostázy.

Koagulace

masivní transfuze červených krvinek (Rbc), může vést k diluční koagulopatii, jako plazma-snížené Erytrocyty obsahují ani koagulační faktory, ani krevní destičky. Za druhé, krvácení v důsledku opožděné nebo nedostatečné perfúze může vést k diseminované intravaskulární koagulaci. To způsobuje spotřebu krevních destiček a koagulačních faktorů a může odpovídat za numerické zkreslení studií srážení, které se objevují v poměru k objemu transfúze krve. Agresivní, nastávající náhrada koagulačních faktorů čerstvá zmražená plazma (FFP), krevních destiček a transfuze kryoprecipitátu je třeba zabránit koagulopatie stává natolik závažné, aby se krvácení horší.2

biochemie

hypokalcemie

RBC v aditivním roztoku obsahují pouze stopy citrátu, avšak FFP a krevní destičky obsahují mnohem vyšší koncentrace. Citrát váže vápník, čímž snižuje ionizovanou plazmatickou koncentraci vápníku. Tomu je obvykle zabráněno rychlým metabolismem jater, pokud není pacient podchlazený.2 vápník je důležitým kofaktorem, zejména při koagulaci, a má klíčovou roli při zprostředkování kontraktility myokardu, kosterních a hladkých svalů. Hypokalcemie má za následek hypotenzi, malý pulzní tlak, ploché St-segmenty a prodloužené Qt intervaly na EKG. Pokud existují klinické, biochemické nebo EKG důkazy hypokalcémie, má být léčena pomalou i. v. injekcí glukonátu vápenatého 10% (5 ml).2

hyperkalemie

koncentrace draslíku v krvi se během skladování zvyšuje až o 5-10 mmol u-1. Po transfuzi je obnoven čerpací mechanismus RBC membrány na+–K+ ATPázy a dochází k rychlému zpětnému vychytávání draslíku buňkami. Hyperkalémie se vzácně vyskytuje během masivních transfuzí, pokud pacient není také hypotermický a acidotický.2

acidobazické abnormality

jedna jednotka RBC obsahuje 1-2 mmol kyseliny. To je generováno z kyseliny citronové antikoagulancia az kyseliny mléčné produkované během skladování; metabolismus této kyseliny je obvykle velmi rychlý. Citrát podléhá jaternímu metabolismu na hydrogenuhličitan a během masivní transfúze může dojít k metabolické alkalóze. Acidobazický stav pacienta je také závislý na perfuzi tkáně a acidóza se často zlepšuje po adekvátní resuscitaci tekutin.2

hypotermie

RBC jsou uchovávány při 4°C. Rychlá transfúze při této teplotě rychle sníží teplotu jádra příjemce a dále zhorší hemostázu. Hypotermie snižuje metabolismus citrátu a laktátu a zvyšuje pravděpodobnost hypokalcémie, metabolické acidózy a srdečních arytmií. Snížení teploty jádra posune křivku disociace oxyhemoglobinu doleva, což snižuje dodávku kyslíku do tkáně v době, kdy by měla být optimalizována. Toto snížení teploty může být minimalizováno tím, že oteplování vše, co jsem.v. tekutin a využívání nucené proudění vzduchu přikrývky pro snížení sálavého tepla ztráty.2

akutní poškození plic související s transfuzí

TRALI je nejčastější příčinou velké morbidity a úmrtí po transfuzi. Představuje se jako syndrom akutní respirační tísně (ARDS) buď během nebo do 6 hodin po transfuzi.3

klinické příznaky

hypoxemie, dušnost, cyanóza, horečka, tachykardie a hypotenze jsou důsledkem nekardiogenního plicního edému. Radiografický vzhled je bilaterální plicní infiltrace, charakteristická pro plicní edém. Je důležité odlišit TRALI od jiných příčin ARDS, jako je oběhové přetížení nebo srdeční onemocnění myokardu nebo chlopně. Invazivní monitorování v TRALI ukazuje normální intrakardiální tlaky.3

patogeneze

byly identifikovány dva různé mechanismy patogeneze TRALI: imunní (protilátkami zprostředkovaná) a neimunní. Imunitní TO výsledky z přítomnosti leukocytů protilátek v plazmě dárce krve namířených proti lidské antigeny leukocytů (HLA) a lidských neutrofilů alloantigens (HNA) v příjemce. Protilátky přítomné u příjemce způsobují TRALI jen zřídka. Až u 40% pacientů nelze protilátky proti leukocytům detekovat ani u dárce, ani u příjemce. V těchto případech je možné, že reaktivní lipidové produkty uvolněné z membrán dárcovských krevních buněk působí jako spouštěč. Toto je známé jako neimunní TRALI.3

cílovou buňkou v obou formách TRALI je neutrofilní granulocyt. Po aktivaci cyklu akutní fáze tyto buňky migrují do plic, kde se zachycují v plicní mikrovaskulatuře. Poté se uvolňují kyslíkové volné radikály a další proteolytické enzymy, které ničí endotelové buňky plicních kapilár. Syndrom plicního kapilárního úniku se vyvíjí s exsudací tekutiny a bílkovin do alveol, což vede k plicnímu edému. Většina reakcí je závažná, a často život ohrožující; 70% vyžaduje mechanickou ventilaci a 6-9% je smrtelných. Definitivní diagnóza vyžaduje detekci protilátek. Mortalita u neimunních TRALI je nižší a syndrom se vyskytuje převážně u kriticky nemocných pacientů.3

Incidence

přesný výskyt není znám. Imunitní TO je hlásil, že se vyskytují s celkovou frekvenci 1 v 5000 transfuze jednotek a non-imunitních TO s frekvencí 1 v 1100.3 2004, STŘÍLEL zpráva popisuje 13 reakce takto: 6 FFP, 4 destičky, 2 červených krvinek a 1 plné krve. Převaha reakcí s PLAZMOU a krevními destičkami je, že vyplývají z jejich vysoké plazmatické složky’, ve srovnání s plazmou a kryoprecipitátu, které mají nízké plazmatické složky’. Mezi těmito dvěma typy transfuzního přípravku je 10násobný plazmatický rozdíl; 300 ml ve srovnání s 30 ml.1 Opatření, aby se snížilo riziko TO patří získávání plazmy pro FFP a krevních destiček pozastavení výhradně od mužských dárců; HLA protilátky jsou častější u multipar následkem transplacentární průchod během těhotenství. Výskyt imunitní TRALI byl také významně snížen leukodeplecí transfuzní krve (webová stránka autora).

Hemolytické transfuzní reakce

nejzávažnější komplikace transfúze krve jsou výsledkem interakce mezi protilátky příjemce plazmatu a povrchu antigeny dárce červených Krvinek. Ačkoli bylo popsáno více než 250 antigenů skupiny RBC, liší se svým potenciálem způsobujícím imunizaci. Skupiny ABO a Rhesus D představují většinu reakcí klinického významu.

protilátky krevních skupin jsou buď přirozeně se vyskytující, nebo mají imunitní původ. Přirozeně se vyskytující protilátky jsou přítomny v plazmě jedinců, kteří postrádají odpovídající antigeny. Nejdůležitější jsou anti-A a anti-B a jsou obvykle třídy IgM. Imunitní protilátky se vyvíjejí po expozici subjektu antigenům exprimujícím RBC, které jim chybí. Vyplývá to z předchozích krevních transfuzí nebo transplacentárního průchodu během těhotenství. Oni jsou obyčejně IgG původu.4

hemolytické transfuzní reakce mohou být buď okamžité, nebo opožděné.

Bezprostřední reakce

Neslučitelnosti mezi dárcem RBC antigeny a příjemce plazmě protilátky produkuje antigen–protilátka komplexu způsobuje komplementu, intravaskulární hemolýza a nakonec zničení transfúzí krve. Závažnost reakce závisí na titru protilátek příjemce. Závažné reakce jsou nejčastěji výsledkem inkompatibility ABO a mohou být vysráženy transfuzními objemy pouze několika mililitrů.4,5

příznaky se projeví brzy po zahájení transfúze. U vědomého pacienta zahrnují bolest hlavy, hrudníku a boku, horečku, zimnici, návaly horka, ztuhlost, nevolnost a zvracení, kopřivku, dušnost a hypotenzi. U pacientů v anestezii mohou být tyto příznaky maskované a prvními příznaky mohou být hypotenze a znaky zvýšené destrukce krve; konkrétně hemoglobinurie a diseminovaná intravaskulární koagulace.4,5

tyto reakce představují lékařskou pohotovost. V důsledku toho řízení reakce předchází vyšetřování její příčiny. Transfúze by měla být okamžitě zastavena a pozornost by měla být zaměřena na podporu srdce a dýchání a udržení adekvátní renální perfúze. Mikrovaskulární trombóza a depozice hemoglobinu v distálním renálním tubulu mohou vést k akutnímu selhání ledvin. Rozsah srážek nepřímo souvisí s tokem moči. I. V. tekutiny, vazopresory a diuretika by měla být věnována udržení renální perfuzní tlak, a produkovat diurézy. Pokud se objeví akutní renální selhání, je třeba zvážit hemofiltraci.4,5

hemolytické transfuzní reakce by měly být urychleně vyšetřeny. Podávané transfuzní přípravky by měly být pečlivě zdokumentovány a vráceny do laboratoře spolu se vzorkem krve po transfuzi. Bude provedena opakovaná analýza krevních skupin a testování kompatibility. V případě skutečné hemolytické transfuzní reakce bude přímý antiglobulinový test (Coombsův test) pozitivní, protože dárcovské RBC jsou potaženy protilátkou příjemce. K potvrzení diagnózy jsou užitečné hemoglobinemie, hemoglobinurie a zvýšení koncentrací nekonjugovaného bilirubinu a laktátdehydrogenázy v séru.4,5

Opožděné reakce

dárce RBC antigen–plazmatických protilátek interakce zodpovědný za tuto podmnožinu transfuzní reakce častěji vyplývají z neslučitelnosti s menší krevní skupiny jako Rh a Kidd. Na pre-transfuzní screening protilátek, tito pacienti běžně test negativní, protože jejich titry protilátek jsou příliš nízké, aby být detekovány. Při další expozici antigenu se však jejich tvorba protilátek výrazně zvyšuje; toto je známé jako anamnestická odpověď. Interakce protilátka-antigen této povahy neaktivují komplementový systém, takže dochází spíše k extravaskulární než intravaskulární hemolýze. RBC jsou potaženy IgG a poté jsou odstraněny retikuloendoteliálním systémem.4,5

přítomnost nízké koncentrace protilátky znamená, že destrukce RBC je zpožděna. Transfuzní buňky jsou zničeny po proměnlivém období mezi 7 a 21 dny. Ukazatele opožděné hemolytické transfuzní reakce jsou neočekávané snížení hematokritu po transfuzi, žloutenka (nekonjugovaný hyperbilirubinémie) a pozitivní přímý antiglobulinový test.5

je obtížné zabránit opožděným transfuzním reakcím, protože velmi nízké titry protilátek v plazmě příjemce nejsou snadno detekovány. Následná tvorba protilátek může komplikovat pozdější transfuze.

nehemolytické febrilní reakce

tyto reakce jsou velmi časté a obvykle nejsou život ohrožující. Reakce vyplývají z donorových leukocytárních antigenů reagujících na protilátky přítomné v plazmě příjemce. Tyto protilátky reagují s leukocyty tvoří leukocytů antigen–protilátka komplexu, který se váže doplňují a výsledky v uvolnění endogenní pyrogeny—IL-1, IL-6 a TNFa. Non-hemolytické febrilní reakce může dojít také po transfuzi krevních destiček a nejsou způsobeny protilátky, ale cytokinů odvozených z kontaminace leukocyty, které se nahromadily v sáčku během skladování.4 od zavedení univerzální leukodeplece v roce 1999 bylo pozorováno znatelné snížení febrilních reakcí na RBC i krevní destičky.

mezi příznaky nehemolytických febrilních reakcí patří horečka, zimnice, bolest hlavy, myalgie a celková malátnost. Vzácně se mohou vyvinout k hypotenzi, zvracení a respiračním potížím. Nástup je během transfúze nebo několik hodin po ní a závažnost reakce závisí na zátěži leukocytů a rychlosti transfúze. Horečka je znakem nehemolytických febrilních i hemolytických transfuzních reakcí. Mezi těmito dvěma diagnózami lze rozlišit provedením přímého antiglobulinového testu. To bude negativní s febrilními reakcemi, protože nedojde k žádné vazbě plazmatické protilátky na dárcovské RBC.4,5

v současné literatuře existuje diskuse o tom, zda by transfúze měla být přerušena; existuje však shoda, že rychlost transfúze by měla být snížena. Měly by být podávány antipyretika, jako je acetaminofen.

alergické reakce

alergické reakce jsou časté a obvykle mírné. Většina z nich je způsobena přítomností cizích proteinů v dárcovské plazmě a je zprostředkována IgE. Pruritus a kopřivka, s horečkou nebo bez ní, jsou nejčastějšími rysy. Transfúze by měla být zastavena a podávána antihistaminika. Pokud příznaky vymizí za méně než 30 minut a nedojde k kardiovaskulární nestabilitě, může být transfúze znovu zahájena. Pokud se příznaky opakují, mělo by být podávání této konkrétní jednotky krve opuštěno.5

anafylaktické reakce jsou po transfuzi vzácné. Nejčastěji se vyskytují u pacientů, u kterých dědičný nedostatek IgA a již existující anti-IgA protilátky předurčují k interakci protilátka-antigen a následné anafylaxi. Tato reakce nastává bezprostředně po zahájení transfúze a není závislá na dávce. Mezi klinické příznaky patří kopřivka, dušnost, bronchospasmus, edém hrtanu a kardiovaskulární kolaps. Léčba je stejná jako u anafylaxe z jiných příčin, s i. v. resuscitace tekutin, podávání epinefrinu k obnovení vazomotorického tónu a reverzního bronchospasmu, antihistaminik, kortikosteroidů a respirační podpory. Pokud jsou u těchto pacientů vyžadovány následné transfúze, měly by být použity promyté RBC(zbytková plazma, a proto Iga odstraněna).5

Transfuze související s infekcí,

Bakteriální

Bakteriální kontaminace krevních složek je časté komplikace transfuze. Pokud se však vyskytne, potenciál fulminantní sepse u příjemce je spojen s vysokou úmrtností. Může být důsledkem kontaminace během venepunktury nebo pokud je asymptomatický dárce bakteremický v době darování. Symptomy se objevují během nebo krátce po transfuzi kontaminované jednotky a zahrnují vysokou horečku, ztuhlost, erytém a kardiovaskulární kolaps.6

RBC se skladují při 4°C. To zvyšuje pravděpodobnost kontaminace gramnegativními bakteriemi, jako jsou druhy Yersinia enterocolitica a Pseudomonas, protože při této teplotě rychle proliferují. Grampozitivní bakterie, jako jsou druhy Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus a Bacillus, se snadněji proliferují při pokojové teplotě, a proto jsou častěji považovány za kontaminanty krevních destiček. V současné době nejsou k dispozici žádné screeningové testy pro detekci bakteriální kontaminace; proto je důležitá vizuální kontrola vaku před transfuzí. Kontaminované sáčky se mohou zdát neobvykle tmavé barvy nebo obsahují plynové bubliny. Diagnóza spočívá na kultuře stejného organismu jak od pacienta, tak od zapletené krevní složky.6

Virové

výskyt transfuzí související virové infekce výrazně snížena od poloviny 1980, když pre-darování dotazníky k identifikaci skupin s vysokým rizikem chování byly realizovány. Došlo také ke zlepšení předtransfuzního testování darované krve. V současné době je krev dárce vyšetřena na hepatitidu B, hepatitidu C, HIV 1 a 2, lymfotrofní virus lidských T buněk, syfilis a cytomegalovirus. V době po infekci, kdy je dárce infekční, ale screeningové testy jsou negativní.4tabulka 2 ukazuje současné riziko infekce související s transfuzí z jednotky vyšetřované krve ve Velké Británii.

Prionové

Varianta Creutzfeldt-Jakobovy choroby (vCJD) je prionové onemocnění způsobené infekcí s bovinní spongiformní encefalopatie (BSE) agent. Existuje teoretické riziko, že vCJD může být přenášena krevní transfuzí. Národní krevní služba proto přijala preventivní opatření. Patří mezi ně leukodeplece krve, získání plazmy pro frakcionaci z jiných zemí než z Velké Británie a vyloučení dárců, kteří sami dostávali transfuze před rokem 1980. V současné době neexistuje žádná léčba nebo test na vCJD.4

Transfuze-associated graft-versus-host disease

Transfuze-associated graft-versus-host disease (GvHD) je velmi vzácná komplikace krevní transfúze; žádné identifikovatelné případů v poslední VÝSTŘEL zpráva. Toto snížení výskytu je důsledkem implementace univerzální leukodeplece. GvHD může komplikovat alogenní transplantace kostní dřeně, ale u těch, kteří jsou imunokompromitováni, se může objevit po jednoduché krevní transfuzi. Devadesát procent případů je smrtelných. Imunitní buňky odvozené od dárce, zejména T lymfocyty, vytvářejí imunitní odpověď proti hostitelské tkáni. Mezi klinické příznaky patří makulopapulární vyrážka (typicky postihující obličej, dlaně a chodidla), bolest břicha, průjem a abnormální jaterní testy. Zničení kmenových buněk kostní dřeně dárcovskými T lymfocyty způsobuje pancytopenii. Prevence je ozařováním krevních produktů, které inaktivují všechny dárcovské lymfocyty.4,5

Imunomodulace

potenciál modulovat imunitní systém transfuze příjemci zůstává vzrušující, ale kontroverzní oblasti transfuzního lékařství. Důkazem tohoto účinku je prodloužené přežití renálních aloštěpů u pacientů, kteří podstoupili předtransplantační krevní transfúze. Transfuze-související potlačení imunity se projevuje jako zvýšené riziko pooperační infekce, zvýšené nádorové recidivy po chirurgické resekci, aktivace latentní virové infekce, zlepšení imunitní zánětlivé onemocnění a prevenci opakující se potrat. Předpokládá se, že tyto účinky jsou iniciovány dárcovskými leukocyty a souvisejí s HLA antigeny třídy I A třídy II, které exprimují. Je možné, že etiologie imunomodulace je multifaktoriální, protože laboratorní studie prokázaly snížení aktivity přirozených zabijáckých buněk, produkce IL-2, poměrů CD4/CD8 a funkce makrofágů.7