Komplikace v Chronické Hojení ran a Související Intervence
podle Rány Zdroj Redakce
Přehled o Chronické Rány
Chronické nehojící se rány postihují miliony pacientů každý rok a významně přispívají k jejich nemocnosti a úmrtnosti. Tyto rány mají podstatný dopad z důvodu jejich ekonomické zátěže a významného vlivu na snížení kvality života, jakož i zvýšeného rizika úmrtí u pacientů, kteří jsou jimi postiženi.1 2014 studie Medicare data ukázala, že chronické nehojící se rány a související komplikace postihují téměř 15% nebo 8.2 milionů příjemců Medicare. Studie také odhadovala náklady na léčbu těchto ran na 28,1 až 31,7 miliardy dolarů ročně.2 nejvyšší náklady byly spojeny s infikovanými nebo znovu otevřenými chirurgickými ranami a ambulantní péče měla nejvyšší náklady na místo služby. Kromě toho, že je starší, většina z těchto pacientů má obezitu a cukrovku. Mezi základní příčiny často patří diabetické vředy na nohou, bércové vředy na nohou, arteriální nedostatečnost a dekubit. Výčet komplikací přispívajících nejen k chronicitě, ale i k dalšímu zhoršování je poměrně zdlouhavý.
Specifické Komplikace Hojení ran a Zásahů
prevalence chronických ran a jejich komplikace nebyla dobře dokumentována v literatuře. Jakkoli nedoceněné mohou být, komplikace spojené s chronickými ranami zvyšují náklady—finanční i osobní-jednotlivcům s těmito ranami.3 i když to není all-inclusive seznam, některé z více časté komplikace patří infekce, nekróza tkáně a gangréna, periwound dermatitida, periwound edém, osteomyelitida, hematomy, dehiscence.4náš účel je diskutovat o prezentaci každého a možných intervencí.
infekce
nejčastější příčinou opožděného hojení u chronických ran je infekce. Mikrobiální kontaminace ran může postupovat k kolonizaci, k lokalizované infekci, až k systémové infekci, sepse,multiorgánové dysfunkci a následné infekci ohrožující život a končetiny. Skutečné stanovení infekce může být komplikováno přítomností biofilmů, nikoli na povrchu, ale hluboko v tkáni rány.5 přítomnost Biofilmu také značně přispívá k udržování rány ve stavu dlouhotrvající zánět tím, stimulace oxidu dusnatého, zánětlivých cytokinů a volných radikálů.3 výsledkem je, že jedním z nejlepších způsobů, jak dostat ránu zpět na trať, je účinná příprava lůžka rány počínaje debridementem a použitím topických antimikrobiálních látek. Je důležité mít na paměti problém zvýšené mikrobiální rezistence vůči antibiotikům, takže použití antiseptik, u nichž je méně pravděpodobné, že povede k rezistenci, může být účinnější volbou.
osteomyelitida
infekce u chronických ran se může rozšířit do okolních tkání a do podkladové kosti. U pacientů s vředy na nohou souvisejícími s diabetem patří infekce mezi nejčastější důvody hospitalizace. U pacientů s diabetickými vředy na nohou se u 20% až 60% vyvine osteomyelitida, čímž se zvýší riziko amputace dolních končetin.6 před dostupností antibiotické terapie byl jediným východiskem chirurgický zákrok buď pro debridement nekrotické tkáně a kosti, nebo, bohužel v mnoha případech, pro amputaci. Mnohokrát byla amputace vybrána jako zásah kvůli strachu chirurga, že se infekce rozšíří do končetiny. Příchod antibiotické terapie přinesl drastické snížení amputací a úmrtnosti. Ještě před dvěma desetiletími byla antibiotická terapie používána především jako doplněk k chirurgické resekci kostí. Nedávno však účinnost antibiotické terapie ukázala, že v některých případech může být osteomyelitida vyléčena bez chirurgické resekce. Existuje mnoho myšlenkových směrů na toto téma a potenciální výhody a nevýhody primárně chirurgické nebo primárně lékařské a antibiotické terapie.6 pro chirurgický zákrok mezi výhody patří odstranění nekrotické kosti, bakterií, biofilmu a kostních výčnělků a poskytuje příležitost stabilizovat anatomii nohy. Nevýhody zahrnují zvýšené riziko reulcerace, operační morbidita, přenosové vředy, a destabilizace anatomie nohy, spolu se skutečností, že operace je drahá. Výhody lékařský zásah a antibiotické terapie patří zamezení chirurgie, možné vyhýbání hospitalizace—nebo alespoň zkrácení pobytu v nemocnici a snížil výši amputace. Nevýhody zahrnují zvýšené riziko opakující se infekce, reulcerace a rozvoj rezistence na antibiotika nebo antibiotické toxicity a zvýšené riziko Clostridium difficile.
Nekróza Tkáně a Gangréna
Periferní cévní onemocnění, nebo PVD, je onemocnění způsobené aterosklerózou, které ovlivňují tepen končetin, která vede ke snížení dodávky krve a arteriální okluze. To může začít jako bolest v nohou s chůzí, označován jako intermitentní klaudikace, a to může pokračovat, dokud je uzávěr krevních cév, ischemie, bolesti v klidu, ulcerace a gangrény.7 pokud je nekrotická tkáň suchá a neporušená, slouží jako biologický obvaz a měla by zůstat nerušená. Pokud je nekrotická oblast mokrá a drenážní, je třeba v závislosti na průtoku krve do oblasti zvážit chirurgický zákrok—od debridementu po amputaci. Kromě toho by měla být zvážena antimikrobiální léčba, aby se snížilo riziko dalších komplikací infekce.8
Periwound Dermatitida
Periwound vlhkosti spojené dermatitida je poškození kůže, což je také forma vlhkosti-související poškození kůže, nebo MASD. Periwound poškození kůže je popisováno jako bledá nebo bílá kůže, která je vrásčitá nebo ” prořezaná.”Toto se nazývá macerace a je způsobeno nadměrnou hydratací stratum corneum. Macerace ovlivňuje kůži v oblasti periwound, ale ne samotnou ránu. Kůže není zraněna, ale může být náchylnější k problémům s tlakem, střihem a třením, což může také zabránit uzavření rány. Množství a co je důležitější, kvalita exsudátu bude hrát roli ve vývoji periwound macerace. Chronický exsudát rány není jen ” tekutina.”Obsahuje mnoho látek, které mohou být zvláště škodlivé pro pokožku. Tento exsudát obsahuje bakterie a jeho uvolňuje histamin, stejně jako proteolytické enzymy, které se nacházejí v rány exsudát, jako je matrix metaloproteinas, nebo Mmp. Tyto látky spolu s vlhkostí exsudátu mohou být žíravé pro periwound kůži. Kromě použití obvazy, absorpční dostatečně zvládnout rány exsudát, použití chránící pokožku a kůži, tmely, jako jsou kyanoakryláty, by měly být považovány za, aby chránit pokožku před rozdělení nebo dával ohrožena kůže možnost obnovit.9
Edém a Periwound Edém
Další komplikací, která zhoršuje hojení ran je periwound edém. Edém může zpomalit hojení, zastavit ho nebo dokonce způsobit rány. To může způsobit ztuhlost a bolest, vést k problémům s mobilitou, zvyšují riziko infekce, snížení průtoku krve, a vést ke snížení pružnosti cév, příčinou vředů v postižené kůži a vést k zhroucení křehké periwound kůži, a přidat napětí na okraje rány, které brání uzavření rány. V situaci, kdy tlak je primární problém, edém může způsobit stlačení drobných cév, čímž se dále snižuje průtok krve a potencuje rozvoj tlakový vřed nebo zranění. Také zvýšená vlhkost spojená s edémem může vést k maceraci, která způsobuje rozklad epidermálních vrstev kůže, což dále ovlivňuje hojení.10,11
kolik toho víte o hodnocení a léčbě chronických ran? Vezměte si náš 10-otázka kvíz zjistit! Kliknout.
většinu času se mírný edém rozptýlí sám. Zvedání postižené oblasti nad úroveň srdce může pomoci při redukci edému. Zvýšená ambulace a fyzická aktivita, kompresní terapie a terapeutická masáž mohou také pomoci při redukci edému. V situacích, kdy otok je těžší, vyšší úroveň komprese a dokonce i léky může být nezbytné pomoci snížit nahromadění tekutiny, zejména pokud základní zdravotní podmínky jsou faktory, které přispívají k edému rozvoj.12
Hematomy
Hematomy nejsou obvykle vidět v chronické nehojící se rány, ale vývoj hematom nebo serom v místě chirurgického výkonu je běžný jev, který může vést k infekci a incizní dehiscence. Riziko může být sníženo pečlivou hemostázou, a pokud se vyvinou malé séromy nebo hematomy, mohou být evakuovány jemnou manipulací nebo aspirací bez nutnosti reoperace. Tento proces může být nutné opakovat jednou nebo dvakrát, ale obvykle se vyřeší bez obtíží. V případě větších hematomů může být nutná chirurgická evakuace a drenáž. Tam je víra, u některých lékařů, že riziko serom tvorba se zvyšuje s použitím kauterizace během operace, takže je doporučujeme provádět chirurgické disekce a místo rezervy kauterizace použití pro krvácení plavidel.13
Dehiscence
Lepší perioperační péči a chirurgické techniky, spolu s advanced wound therapy technologií k dosažení základní uzavření chirurgické řezy, klapky, a štěpů jednodušší. Také, efektivní řízení chirurgické řezy, dárcovské stránky, klapky, a štěpů je důležité, aby se zabránilo možným komplikacím, jako je chirurgická-site infekce a dehiscence rány. Mnohokrát, nicméně, základní komorbidity v kombinaci s faktory souvisejícími s chirurgií činí řízení chirurgických řezů a primárního uzavření náročným kvůli vysokému riziku komplikací.14 studie Abe a kolegů15 se zaměřila na 52 pacientů, kteří podstoupili operaci chlopně a štěpu. Non-hojení skupiny rány byly na dárcovské stránky, která nebyla uzdravena ve více než 3 týdny po operaci a uzdravení skupiny ran zhojení do 3 týdnů po operaci. Z 24 pacientů vykazujících opožděné hojení vyžadovalo šest dalších chirurgických zákroků. Rizikovými faktory spojenými s dehiscencí byly vysoký index tělesné hmotnosti, kouření a štěpování kůže. Pokud jde o 37 pacientů, kteří podstoupili štěpování kůže, 23 zaznamenalo zpožděné hojení v místě dárce.
V řízení dehisced rány, rány postele příprava je velmi důležité, protože čisté, zdravé zranění postel je nezbytná pro potencuje tvorbu granulační tkáně a epitelizaci pro uzavření. Profylaktické antimikrobiální obvazy a obvazy, které zvládne velké množství exsudátu je zapotřebí, aby pomoc při udržování mikrobiální čísla a snížení dopadu nadměrného výpotku na ránu postele a periwound kůže. Léčba komorbidních stavů, jako je diabetes a malignity, je důležitá pro udržení hojivých ran. Je také nutné se podívat na laboratorní hodnoty, jako jsou hladiny hemoglobinu, bílkovin a albuminu. Výživa hraje zásadní roli při hojení ran.15
závěr
chronické nehojící se rány jsou finančně i fyzicky nákladné pro miliony pacientů každý rok. Včasná identifikace rizikových faktorů a potenciálních komplikací může znamenat rozdíl v tom, zda je dosaženo pozitivního výsledku nebo ne. Využití dostupných znalostí i zdrojů je výchozím bodem pro včasné odhalení a řízení těchto rizik. Pokud by pak nastaly komplikace, využití odborných znalostí a technologií, které poskytuje naše zdravotnictví, nám umožní zmírnit rizika a dosáhnout optimálních klinických a finančních výsledků.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Humanistické a ekonomické zatížení chronických ran: protokol pro systematický přezkum. Syst Rev. 2017; 6 (15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Dostupné na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Přístup K 13. Březnu 2018.
2. Nusgart m. aktualizace Aliance zúčastněných stran pro péči o rány: demonstrace dopadu a nákladů na chronické rány. Stomické Rány Spravovat. 2017;63(10):1943–2720. Dostupné na adrese: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Přístup K 13. Březnu 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalence a výskyt chronických ran a souvisejících komplikací: protokol pro systematický přehled. Syst Rev. 2016; 5 (1): 152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. K dispozici na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Přístup K 13. Březnu 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem H, et al. Chronická Oprava a hojení ran u starších dospělých: současný stav a budoucí výzkum. Oprava Rány Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Dostupné na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Přístup K 13. Březnu 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Přístup k chronickým infekcím rány. Br J Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Dostupné na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Přístup K 13. Březnu 2018.
6. Lipský BA. Léčba osteomyelitidy diabetické nohy především chirurgickým zákrokem nebo antibiotiky: odpověděli jsme na otázku? Péče O Diabetes. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337 / dc13-2510. Dostupné na adrese: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Přístup K 13. Březnu 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla v. Optimalizace využití technologie pro chronické hojení ran dolních končetin: konsensuální dokument. Int J Nízké Extrem Rány. 2016;15(2): 102–19. Dostupné na adrese: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Přístup K 13. Březnu 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Léčba nekrotických lézí při chronické ischemii končetin. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Dostupné na adrese: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Přístup K 13. Březnu 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. model bezpečnosti kůže: rekonceptualizace zranitelnosti kůže u starších pacientů. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Dostupné na adrese: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Přístup K 13. Březnu 2018.
10. Pokročilá Tkáň. Těžký edém: újma na hojení ran. 2018. Dostupné na adrese: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Přístup K 13. Březnu 2018.
11. Frykberg RG, banky J. výzvy v léčbě chronických ran. Adv Péče O Rány. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / rána.2015.0635. Dostupné na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Přístup K 13. Březnu 2018.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY, et al. Vnější mikroprostředí hojení kožních ran. Oprava Rány Regen. 2015;23(4):456–64. Dostupné na adrese: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Přístup K 13. Březnu 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. vertikální redukce a mastopexie: problémy a řešení. In: Hamdi M, ed. Vertikální Jizva Mamoplastika. Berlín, Německo: Springer; 2017: 293-300. Dostupné na adrese: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Přístup K 13. Březnu 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Zlepšení hojení ran a prevence komplikací v místě chirurgického zákroku uzavřených chirurgických řezů: možná role incizní podtlakové terapie rány. Systematický přehled literatury. Int Rána J. 2016; 13 (6): 1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Dostupné na adrese: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Přístup K 13. Březnu 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida S, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto i. rizikové faktory pro zpožděné hojení v místě dárce anterolaterální stehenní chlopně. Arch Plast Surg. 2018; 45 (1): 51-57.
