Kompozitní opatření kvality zdravotní péče: rozumná v teorii, v praxi problematické | BMJ Kvalita A Bezpečnost

by Posted on
  • akreditace
  • anestezie
  • postoj

Všechny systémy zdravotní péče, ukázat rozdíly v kvalitě poskytované péče, ať už to znamená přístup k primární péči,1 ambulance odezvy,2 Nehody & Nouzové čeká times3 nebo léčebné procesy a výsledky.4-6 sledování tato změna v kvalitě může sloužit více účelům: informování pacientů o tom, kde nejlépe hledat péči;7 umožnit klinickým lékařům porovnat jejich výkon s výkonem jejich vrstevníků, a tak identifikovat cíle pro úsilí o zlepšení kvality na místní úrovni a podporovat rozvoj národní politiky. Ačkoli, to, co mají všechny společné, je důvěra ve spolehlivost údajů, aby adekvátně odrážely kvalitu zdravotní péče-někdy sporný předpoklad.

V BMJ Kvality a Bezpečnosti, Hofstede et al8 mají řešit časté situace, kdy poskytovatelé (jako jsou nemocnice, obecné postupy nebo společenství týmy) jsou řazeny podle jejich výkonnosti na indikátor kvality. Žebříčky se často používají k přímému srovnání výkonu mezi poskytovateli a používají se k identifikaci pozitivních nebo negativních odlehlých hodnot. Jednou z nevýhod tohoto přístupu je však to, že řada poskytovatelů může být náchylná k náhodným výkyvům ukazatelů. Přesnost Hodnocení, to je jejich spolehlivost, proto musí být pečlivě posouzena při vývoji těchto přístupů k vykazování kvality péče. To platí zejména v případě, kdy je platba spojena s výkonem, 9 nebo pokud by pokračující úsilí o zlepšení kvality mohlo být narušeno chybami měření.

Výkon opatření jsou poháněny pacienta case-mix, rozdíly v poskytované péči a šanci variace, s jejich přesností, aby odrážely na skutečnou kvalitu variace určena dvěma složkami.10 první je spolehlivost ukazatele pro každého poskytovatele zdravotní péče. Tato složka (‘v-poskytovatel nejistoty’) je vysoce závislá na počtu pacientů léčených typ péče v otázku na každého poskytovatele a je pravděpodobné, že být ovlivněny náhodnými výkyvy, zejména v menších skupinách obyvatelstva. Druhou složkou je rozptyl ukazatelů mezi poskytovateli. Tento mezi-poskytovatel nejistota se týká skutečné rozdíly v ukazatelích mezi poskytovateli, ponecháme-li stranou možnost variace v rámci jednotlivých služeb. Tyto rozdíly jsou relevantní, protože spolehlivost systému hodnocení bude záviset jak na nejistotě poskytovatele, tak na nejistotě mezi poskytovateli.

Jeden způsob, jak spojit tyto dva zdroje nejistoty měření ‘rankability’, definovaná jako poměr mezi-nemocniční variantu a součet mezi-nemocnice variace a v-nemocnici odchylky a vynásobí 100.10 toto vypočtené procento popisuje úroveň variací v důsledku skutečných nemocničních rozdílů, na rozdíl od náhodného šumu. Nízké hodnoty pro toto procento znamenají, že rozdíly ve výkonu v nemocnicích do značné míry odrážejí náhodu, nikoli skutečné rozdíly ve výkonu. S odkazem na tuto situaci jako málo rankability vyvolává představu, že nemocnice žebříčky jsou nestabilní: možnost variace mohl právě jak snadno přinesly zcela odlišné žebříčky. Naopak, vysoké hodnoty pro rankability říct, že většina pozorována změna ve výkonnosti odráží skutečné rozdíly mezi nemocnicemi – v daném pořadí, je tedy poměrně stabilní.

Hofstede et al8 zkoumat, zda je možné zlepšit spolehlivost žebříčku na základě opatření kvality. Hodnotí se dvě strategie: kombinace ukazatel data napříč několika let zvýšit počet událostí (např, podávání zpráv přebírání ceny na základě počtu hospitalizací dochází přes multi-leté období, spíše než jeden rok), nebo generování kompozitních opatření tím, že kombinuje informace ze dvou nebo více ukazatelů kvality. Oba přístupy by mohly zlepšit rankabilitu-přesto s některými nevýhodami, pokud jde o užitečnost ukazatelů kvality, jak se vrátíme k diskusi.

Hofstede a kolegy využít nizozemský Národní Lékařské Registrační údaje pro více než půl milionu pacientů léčených v 95 nemocnic, obsahující ukazatele pro in-hospital mortality, délky pobytu a 30-ti denní přebírání ceny přes 12 let. Autoři považovali poměr hodnosti pod 50% za nízký, mezi 50% a 75% za mírný a nad 75% za vysoký. Zjištění z analýzy ukazují, že obě strategie-sběr jednotlivých ukazatelů za více let nebo kombinování více ukazatelů do jediného složeného–může výrazně zlepšit rankability ve srovnání s použitím jednoho výsledku měření. Přesto, kompozitní opatření ukázala největší spolehlivost žebříčku v této studii, a autoři k závěru, že kompozitní opatření, která poskytnou více informací a spolehlivější žebříčku než kombinování více let jednotlivých ukazatelů. Ale samozřejmě existují i další úvahy, kterými se nyní zabýváme.

jaké jsou výhody použití složených opatření?

zaměření na kompozitní kvalita opatření je včasné, protože jsou využívány v mnoha zdravotních systémech: Centra pro Medicare a Medicaid Služby, například zavedla hvězdičkové hodnocení k měření výkonnosti Medicare Advantage Plány a Části D plánů. Hodnocení hvězdiček je k dispozici pro pět kategorií, pokrývající aspekty, jako jsou zkušenosti pacientů a přístup, zatímco celkové hodnocení hvězdiček pro lékové plány jsou přiřazeny do čtyř kategorií, pokrývající aspekty, jako je bezpečnost léčiv.11 v Německu jsou celková hodnocení zveřejňována pro domovy domácí a domácí péče, které pokrývají 59 a 34 jednotných kritérií napříč různými dimenzemi kvality.12 13

zdůvodnění přijetí složených opatření je jednoduché. V průběhu let se shromážděné administrativní údaje staly dostupnými a doplněnými elektronickými lékařskými záznamy, jakož i údaji specifickými pro choroby z auditů a registrů. Výsledkem bylo rozšíření výsledných opatření, což může vést k přetížení informací. Kompozitní opatření mohou pomoci kondenzovat toto obrovské množství informací do jediného indikátoru, který se snadno používá a slibuje přehled o výkonu.14 kompozitní opatření poskytují informace, které shrnují rozsah rozměrů kvality. To může být obzvláště užitečné pro pacienty, kteří mají tendenci klást velký důraz na několik různých aspektů kvality, a to, že chtějí péči, která je efektivní, bezpečná, pacient se středem a dodává soucitně.

Omezení kompozitní opatření

potenciální výhody kompozitních opatření by mohla být převážena jejich podstatná omezení (tabulka 1). Nezávislý přezkum Health Foundation o přístupech k měření kvality obecné praxe v Anglii odradil od vývoje a šíření kompozitních skóre.15 Jeden problém je, že kompozitní opatření postrádají schopnost signál změny v kvalitě péče, které jsou dostatečně konkrétní, aby být cíl zlepšení projekty. Úsilí o zlepšení kvality je často zaměřeno na konkrétní problém s poskytováním péče a měřeno prostřednictvím přesně definovaného souboru ukazatelů. Zlepšení proti těmto ukazatelům se nemusí promítnout do změn složených opatření, která zahrnují také informace v jiných oblastech kvality.

zobrazit tuto tabulku:

  • Zobrazit inline
  • Zobrazit popup
Tabulka 1

Výhody a nevýhody kompozitních kvalita opatření

Dalším problémem je, že kompozitní opatření mohou vyzvednout potenciální vedlejší účinky. Například, snížení úmrtnosti může vést k následnému zvýšení nemocnice opětovné hospitalizaci, od většího počtu pacientů, kteří nyní přežít počáteční pobyt v nemocnici, kteří by jinak zemřeli. Pokud by bylo složené opatření vytvořeno kombinací údajů o úmrtnosti a míře zpětného přebírání, pak by tyto dva účinky mohly být zrušeny. Další možný typ přelivového efektu nastává, když zlepšení jedné oblasti péče přichází za cenu zhoršení jinde, například kvůli omezeným zdrojům. I když kompozitní opatření za cíl nabídnout komplexní a vyvážený pohled na kvalitu v několika oblastech, to je možné pouze tehdy, pokud potřebné údaje jsou k dispozici, ještě když údaje o některé domény jsou chybí, pak tyto domény se neprojeví tak, jak by měly být složené skóre, které je potenciálně zavádějící.

jednotlivci a skupiny zúčastněných stran se samozřejmě mohou lišit v hodnocení relativního významu základních opatření. Například pacienti místo velkou hodnotu na přijímání péče, která je dodávána soucitně a včas,16, zatímco lékaři mohou někdy klást větší důraz na poskytování účinné léčby. Hlavní výzvou při použití kompozitních opatření je proto na zvážení vybrán jeden výsledek opatření k zohlednění individuálních preferencí,17 s různými vážení metod používaných, jako jsou rovné, čitatel a příležitost založené na vážení nebo vážení na základě odborného posudku.18 důležité je, aby byla zajištěna použitelnost složených opatření, musí být jejich konstrukce a výběr výsledných opatření veden celkovým účelem jejich použití a přizpůsoben koncovému uživateli. Kompozitní opatření mohou být zavádějící, pokud nejsou k dispozici údaje o určitých doménách relevantních pro koncového uživatele. Také, to může být náročné pro nastavení kompozitní opatření pro zkreslující jevy, které se mohou lišit od jednoho ukazatele kvality na další.

Závěr

Lékaři, zdravotničtí manažeři a politici jsou závislé na spolehlivých informací, aby se rozhodnutí o vlivu minulých iniciativ na kvalitu, a jako vodítko pro budoucí zlepšení. Kompozitní opatření jsou teoreticky dobrým nápadem, protože mohou poskytnout způsob, jak pochopit rostoucí počet opatření v různých aspektech kvality péče. Společník papír také zjištěno, že kompozitní opatření v nemocniční úmrtnost, 30-denní zpětném přebírání osob a prodloužené délky pobytu ukázala lepší rankability než jednotlivé ukazatele pro některé důležité lékařské a chirurgické příklady běžně podrobeny měření výkonnosti. Ve skutečnosti, rankabilita, která popisuje poměr kolísání výkonu v důsledku skutečných rozdílů spíše než náhody, představuje důležitý technický ohled na jakékoli opatření výkonu.

V praxi, nicméně, kompozitní opatření, která trpí značnými omezeními z důvodu chybějících údajů, komplexní ztráty a obtíže, nastavení správné váhy odrážejí individuální preference. Pokud tato omezení jsou určena, například prostřednictvím zlepšení transparentnosti kolem kompozitní opatření vlastní cíle a omezení, nebo tím, že umožňuje uživatelům přizpůsobit kompozitů se odrážejí individuální preference, které by mohly být podporované prostřednictvím vizualizace dat nástroje,19 jejich hlavní aplikací je pravděpodobné, že bude o pomoci pacientům rozhodnout, kam jít pro péči, spíše než zlepšení kvality. Producentům hodnocení výkonnosti by mohlo být lépe doporučeno kombinovat data v průběhu několika let, aby mohli provádět hodnocení dopadů. Nakonec, ačkoli, jako u každého hodnocení, účel měření kvality by měl určit výběr opatření.

  1. ↵
    1. Irving G,
    2. Neves AL,
    3. Dambha-Miller, H, et al

    . Mezinárodní variace v době konzultace s lékařem primární péče: systematický přehled 67 zemí. BMJ Open 2017; 7: e017902.doi: 10.1136 / bmjopen-2017-017902

  2. ↵
    Národní kontrolní úřad, 2017. Záchranná služba NHS. https://www.nao.org.uk/wp-content/uploads/2017/01/NHS-AmbulanceServices.pdf

  3. ↵
    1. Giuntella O,
    2. Nicodemo C,
    3. Vargas-Silva, C

    . Dopady imigrace na čekací doby NHS. J Health Econ 2018; 58: 123-43.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2018.02.001

  4. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P, et al

    . Národní trendy v míře nouzového zpětného přebírání: longitudinální analýza administrativních údajů pro Anglii v letech 2006 až 2016. BMJ Open 2018; 8: e020325-10.doi: 10.1136/bmjopen-2017-020325

  5. ↵
    1. Friebel R,
    2. Hauck K,
    3. Aylin P

    . Centralizace služeb akutní mrtvice v Londýně: hodnocení dopadu pomocí dvou léčebných skupin. Zdraví Econ 2018; 27: 722-32.doi: 10.1002 / hec.3630

  6. ↵
    1. Friebel R,
    2. Dharmarajan K,
    3. Krumholz HM, et al

    . Snížení míry zpětného přebírání je spojeno s mírným zlepšením zdravotních zisků hlášených pacientem po náhradě kyčle a kolena v Anglii. Med Péče 2017; 55: 834-40.doi: 10.1097 / MLR.0000000000000779

  7. ↵
    1. Gutacker N,
    2. Siciliani L,
    3. Moscelli G, et al

    . Volba nemocnice: jaký typ kvality záleží?J Health Econ 2016; 50: 230-46.doi: 10.1016 / j. jhealeco.2016.08.001

  8. ↵
    1. Hofstede SN,
    2. Ceyisakar IE,
    3. Lingsma HF

    . Hodnocení nemocnic: získáváme spolehlivost spíše pomocí složených než jednotlivých ukazatelů?BMJ Qual Saf 2019; 28: 94-102.doi: 10.1136/bmjqs-2017-007669

  9. ↵
    1. Friebel R,
    2. Steventonu

    . Více cílů pay-for-performance a riziko nezamýšlených důsledků. BMJ Qual Saf 2016; 25: 827-31.doi:10.1136/bmjqs-2016-005392

  10. ↵
    1. van Dishoeck JSEM,
    2. Lingsma HF,
    3. Mackenbach JP, et al

    . Náhodná variace a rankabilita nemocnic pomocí ukazatelů výsledků. BMJ Qual Saf 2011; 20: 869-74.doi: 10.1136 / bmjqs.2010.048058

  11. ↵
    Centra pro Medicare & Medicaid Services, 2018. Hodnocení hvězdiček Medicare. https://www.medicare.gov/find-a-plan/staticpages/rating/planrating-help.aspx (přístup k 25 Jul 2018).

  12. ↵
    1. Spitzenverband G

    , Pflegenoten. https://www.gkv-spitzenverband.de/service/versicherten_service/pflegenoten_1/pflegenotenhinweise.jsp (přístup k 9 srpnu 2018).

  13. ↵
    1. Rechel B,
    2. McKee, M,
    3. Haas M, et al

    . Veřejné podávání zpráv o kvalitě, čekacích dobách a zkušenostech pacientů v 11 zemích s vysokými příjmy. Zdravotní Politika 2016; 120: 377-83.doi: 10.1016 / j. healthpol.2016.02.008

  14. ↵
    Národní Fórum Kvality. Kompozitní rámec pro hodnocení opatření a Národní dobrovolné konsensuální standardy pro úmrtnost a bezpečnost-složená opatření: zpráva o konsensu, 2009.

  15. ↵
    1. Dixon J,
    2. Spencelayh E,
    3. Howells

    . Ukazatele kvality péče v obecné praxi v Anglii. Londýn, Anglie, 2015.

  16. ↵
    1. Joffe S,
    2. Manocchia M,
    3. Týdny JC, et al

    . Co si pacienti cení ve své nemocniční péči? Empirický pohled na autonomii zaměřený na bioetiku. J Med Etika 2003; 29: 103-8.doi: 10.1136 / jme.29.2.103

  17. ↵
    1. Schang L,
    2. Hynninen Y,
    3. Morton, et al

    . Vývoj robustních kompozitních opatření intervalů hodnocení kvality zdravotní péče a vztahů dominance pro skotské zdravotní rady. Soc Sci Med 2016;162:59–67.doi: 10.1016 / j. socscimed.2016.06.026

  18. ↵
    1. Shwartz M,
    2. Restuccia JD,
    3. Rosen AK

    . Kompozitní opatření výkonu poskytovatele zdravotní péče: popis přístupů. Milbank Q 2015; 93: 788-825.doi:10.1111/1468-0009.12165

  19. ↵
    1. Barclay M,
    2. Dixon-Woods, M,
    3. Lyratzopoulos G

    . Problém s kompozitními indikátory. BMJ Qual Saf . 2018: bmjqs-2018-007798.doi: 10.1136/bmjqs-2018-007798

    1. Montori VM,
    2. Permanyer-Miralda G,
    3. Ferreira-González jsem, et al

    . Platnost složených koncových bodů v klinických studiích. BMJ 2005; 330: 594-6.doi: 10.1136 / bmj.330.7491.594

Published by admin

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.