Kompresní Šroub

Volar Přístup

Perkutánní člunkové fixace pomocí kanylovaný bezhlavý kompresní šroub může být provedena v celkové nebo regionální anestezii. Je zcela možné provádět operace s postiženou ruku unesen na ruku tabulku, jsme zjistili, že je jednodušší použít modifikaci originální techniku popsal Wozasek a Moser.2,6

volar technika pacient je umístěn na zádech na operačním stole, předloktí a ruce jsou připraveny ve standardním módu a zbytek horní končetiny a tělo pokryté konec, rouška (Obr. 16.1 A A B). Rutinně infiltruji navrhovaný vstupní bod vodicího drátu 2 ml 2% lignokainu s 1: 200 000 adrenalinem. Použití turniketu je volitelné.

ruka je zavěšena samotným palcem v jediné čínské pasti na prsty bez protiútoku. Toto uspořádání rozšiřuje scaphoid a ulnar odchyluje zápěstí, aby se zlepšil přístup k distálnímu pólu scaphoidu. Důležitější je, že umožňuje volné otáčení rukou po celou dobu provozu, a člunkové zůstává v centru v X-ray oblasti po a usnadňuje artroskopie, pokud se cítil být nutné potvrdit kvalitu reduction2 (Obr. 16.2).

zesilovače obrazu, C-rameno se obrátil do vodorovné polohy a umístěna tak, že zápěstí je ve střední ose. Se zesilovačem obrazu v této poloze je pak možné scaphoid kontinuálně promítat kolem osy radiálního sloupce. Ve většině případů není třeba provádět žádná další opatření ke snížení zlomeniny. Pokud je však pocit, že poloha zlomeniny je nepřijatelná, lze k dráty vložit a použít jako joysticky k manipulaci s fragmenty do polohy (viz část “redukční tipy” níže). Kvalita redukce pak může být kontrolována radiograficky a v případě potřeby artroskopicky bez narušení celkového nastavení. Stejně jako u každé uzavřené zlomeniny je doba fixace strávená nastavením a zajištěním kvality redukce dobře strávená.

po dosažení přijatelného snížení je prvním, pravděpodobně nejdůležitějším krokem stanovení vstupního bodu vodicího drátu a tím nakonec polohy šroubu. Ulnární odchylka zápěstí umožňuje distální polovině scaphoidu vyklouznout zpod radiálního styloidu. Člunkové kosti je snadno hmatatelná a je klíčem k bodu vložení.

vstupní bod je pak umístěn pomocí 12G intravenózní (IV) jehla zavedena na anteroradial aspekt zápěstí jen radiální a distální člunkové kosti.2 Toto slouží jako trochar pro vodící drát a ukáže být neocenitelné jako směr podpory tak, aby se vytvořit centrální cesta podél člunkovité kosti.19 jehla se potom nasune do scaphotrapeziálního kloubu, nakloní se do svislé polohy a poloha se zkontroluje pod zesilovačem obrazu. Jemně pákou na lichoběžník, tento manévr přináší distálního pólu člunkové více radiální, a tedy v konečném důsledku usnadňuje šroub vložení podél centrální osy. Pak je možné displej na zápěstí pouhým otočením předloktí v X-ray paprsek a vyrovnejte jehlu podél dlouhé osy loďkovité kosti ve všech rovinách. Cílem je, aby vodicí drát vystupoval z proximálního pólu jen radiálně ke skapolunátovému spojení.

jsem zjistil, že je užitečné mít palec na člunkové kosti a index prst přes Lister je nádor a na cíl vodicího drátu ke svým ukazováčkem. To vždy dává správný směr. Jednou jsem šťastný s tím, že vstupní bod a směr vodicí drát, jsem lehce klepněte jehly do měkké kloubní chrupavky nad distálním pólu člunkové tak, že špička není skluzu při vložení vodícího drátu. Jakékoli “jemné doladění” lze v tomto bodě provést otáčením IV kanyly, protože účinek zkosení může změnit polohu konečného vstupního bodu až o 2 mm (obr. 16.3).

vodicí drát (0,045 palce./1.1 mm) pak mohou být předávány přes jehlu a vrtané přes zlomeniny neustále kontrole směru na zesilovače obrazu a korekce, jak je to nutné, usilovat o radiální aspekt proximální pól. To vyžaduje zhodnocení sklonu člunkové jak v předozadní a boční letadla. Je nesmírně důležité neohýbat vodicí drát a jakékoli úpravy směru by měly být provedeny pomocí jehly jako vodítka, nikoli pokusem o změnu linie vodicího drátu samotného (obr. 16.4 A A B).

vodicí drát by měl být pokročilý zastavit jen krátké kloubní plochy a neměla by porušení v této fázi. Poloha, zarovnání a délka se znovu zkontrolují. Pokud je pozice považována za uspokojivou, pak podélný řez 0.5 cm je vyroben na vstupní bod drátu a prohloubil dolů do distálního pólu člunkové pomocí malé šití a tupá disekce. Jedná se o relativně bezpečnou zónu s minimálním rizikem pro sousední neurovaskulární struktury.3

délka šroubu je pak určena buď pomocí patentované měřidlo hloubky nebo postupující druhý vodící drát stejné délky distální cortex loďkovité kosti a odečtením rozdílu mezi oběma. Správná velikost šroubu je o 2 mm kratší než měřená délka, aby bylo zajištěno, že hlava šroubu je zcela pohřbena pod chrupavkou a kortikálním povrchem. V praxi je většina šroubů u dospělého muže 24-26 mm a 22-24 mm u žen. Umístění vodicího drátu je pak postupovala přes proximálního pólu člunkové k výstupu na hřbetní části zápěstí. Toto je preventivní opatření, aby se minimalizovalo riziko náhodného výběru drátu během procesu vystružování a šroub vložení a k usnadnění odstranění proximální část v případě, že drát byl na přestávku. V těch vzácných případech, kdy je cítit, že existuje možnost rotační nestability, se doporučuje, aby byl druhý derotační drát vložen rovnoběžně s prvním před vrtáním a vystružováním. Takový případ by se vyskytl například při včasné stabilizaci dislokace transskafoidní perilunátové zlomeniny.

Mít zajištěné vodicí drát, 12G jehla je pak sklouzl a kanylovaný vrták je pak prošel přes drát buď pomocí elektrickou vrtačku nebo ruční výstružník zastavení 1-2 mm krátké kloubní plochy. Moje preference je vrtat na síle, aby se minimalizovalo riziko opakovaného ohýbání vodicího drátu, čímž se snižuje pravděpodobnost zlomení. Je užitečné tento postup prověřit, aby se zajistilo přesné vrtání a zejména aby se zajistilo, že vodicí drát nebyl neúmyslně ohnutý (obr. 16.5).

samořezný šroub se potom posune přes vodicí drát a drát se odstraní. Komprese pak může být potvrzena radiograficky na zesilovači obrazu (obr. 16.6).

kůže je uzavřena pomocí jediného steristripu nebo stehu, který je pokryt sterilním kompresním obvazem. Turniket se uvolní a rameno se zvedne. Imobilizace omítky je zcela volitelná a v naší jednotce se nepoužívá, když se fixace jeví jako stabilní.