Kontinuální EEG monitorování na JIP

Historie: nástup digitální EEG systémy a EEG monitorování na jednotce intenzivní péče

Pro pacienty s nevysvětlitelná porucha vědomí přijat na jednotku intenzivní péče (JIP), krevní testy, analýzu krevních plynů a hlavu počítačová tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) jsou obvykle provedeny, ale pouze poskytnout nálezy v místě vyšetření. Mozek prochází kontinuálními a dynamickými změnami, a proto je kontinuální monitorování elektroencefalogramu (CEEG) důležité jako metoda hodnocení vědomí. Monitorování EEG je neinvazivní postup prováděný pomocí elektrod připojených k povrchu pokožky hlavy. Od roku 1990 šíření digitálních EEG systémů umožnilo filtrování/refiltraci EEG průběhů, což umožnilo EEG průběhy, které mají být prezentovány ve snadněji čitelném formátu. Navíc příchod kvantitativních EEG displejů, jako je density spectral array (DSA) a compressed spectral array (CSA), nám umožnil snadno detekovat záchvaty podle barvy, místo průběhů, z dlouhodobých dat EEG. Následný nástup přenosných digitálních video EEG systémů umožnil snadné měření EEG na jakémkoli místě, včetně pohotovostí a JIP (obr. 1). Nedávné rozšíření kapacity pevného disku a síťových serverů také umožnilo ukládání obrovských dat, jako jsou dlouhodobá data EEG a souběžně zaznamenaná videa. Tento vývoj vedl ke zvýšenému používání EEG v prostředí JIP.

Mobilní EEG systém

význam CEEG v JIP

význam CEEG měření v JIP zahrnuje (1) detekce nonconvulsive status epilepticus (NCSE) u pacientů s nevysvětlitelná porucha vědomí nebo mentální zhoršení, (2) hodnocení sedativa/anestetikum státu, (3) včasnou detekci opožděná mozková ischemie spojené s subarachnoidální krvácení, a (4) hodnocení výsledků u pacientů s postresuscitation encefalopatie nebo následné závažné neurologické poruchy . Zvláště užitečné pro pacienty s NCSE, CEEG mohou detekovat změny v EEG v průběhu času, což umožňuje včasné zahájení léčby, a může zhodnotit odpověď na léčbu, je-li podáván v průběhu času.

CEEG postupy v JIP—od pacienta, výběr elektrod nástavec a monitorování

výběr Pacientů je důležitým faktorem, je třeba zvážit při provádění CEEG. Provedení postupu u všech pacientů s poruchou vědomí významně zvýší technickou zátěž. Vzhledem k tomu, že počet dostupných strojů a techniků EEG je vždy omezený, je nutné vybrat pacienty, kteří vyžadují CEEG. Standardní přenosné EEG je dostačující pro poruchy vědomí se známou příčinou (např. nevratné mrtvice v důsledku mozkového krvácení nebo jiné příčiny, metabolické poruchy např. hypoglykémie, a drog intoxikace). Dotazníkový průzkum Amerických neurologů zabývajících CEEG ukázala, že postup se nejčastěji používá u pacientů s mentální zhoršení nebo kómatu po nedávném záchvatu (89%), jemné pohyby očí (85%) a mentální zhoršení, nebo kóma bez záchvatů (68%).

pro monitorování CEEG jsou vyžadovány digitální EEG systémy. Aktuální EEG systémy volitelné kvantitativní obsahové funkce, jako je amplituda-integrovaný EEG (aEEG) a DSA, které umožňují zjišťování dlouhodobých změn v EEG signálů na první pohled, a proto jsou užitečné pro účely screeningu (Obr. 2). Připojená kamera také umožňuje současné měření EEG a nahrávání videa, jakož i detekci zvuků EEG způsobených pohybem těla pacienta, aspirací nebo jinými faktory.

příklad spektrálního pole hustoty (DSA). Vodorovná osa ukazuje čas, svislá osa ukazuje frekvenci (Hz) EEG a barevné spektrum ukazuje amplitudu EEG. Změní se z modré na červenou, když se amplituda EEG zvýší. Změny barvy jsou spojeny se záchvaty nebo některými artefakty

pro dlouhodobé měření EEG se obvykle používají kolodiové elektrody namísto elektrod typu misky. Kolódium-aplikované elektrody jsou výhodné v JIP, protože je to možné elektroda posunutí při přemístění těla, rehabilitaci, školení, nebo jiné zásahy provádí zdravotní sestry, nebo v důsledku pocení pacienta. Při připojování elektrod, skalp povrch je otřít dobře s alkoholem nasáklé bavlněné a elektrody jsou umístěny na povrchu, které jsou pak pokryty 2 × 2 cm, kus gázy a pevně se kolódiové. Po zaschnutí kolodia se aplikuje lepicí pasta pro elektrody. Celkem 21 elektrod, včetně 18 pravé a levé elektrody (9), včetně ušní lalůček elektrody a 3 středové elektrody jsou používány v souladu s mezinárodní 10-20 systém. Připojení elektrod podle systému 10-20 však nemusí být v rušném nouzovém nastavení proveditelné. V takovém případě může být pro měření EEG použito méně elektrod. Studie porovnávající systém 10-20 a použití méně elektrod ukázala, že rychlost detekce záchvatů z EEG signálů byla 93, 68 a 40% se 7, 4 a 1 elektrodami . CEEG lze tedy stále provádět s menším počtem elektrod, pokud se rozumí, že použití menšího počtu elektrod je spojeno s poněkud sníženým diagnostickým výtěžkem. Doba sledování je důležitým faktorem ovlivňujícím výsledky vyšetření. Claassen a kol. uvádějí, že delší doba měření je spojena s vyšší míra detekce pro NCSE, s rychlostí 56% s 1-h i ≥ 80% s 12-h měření, což naznačuje potřebu delší doby měření pro pacienty silně podezřelý z toho, že NCSE . Nedávné studie také prokázaly, že když CEEG není k dispozici, 30 min měření EEG na jednotce intenzivní péče poskytuje základní diagnostické výtěžnosti a vede k detekci EEG aktivity spojené s většinou typů status epilepticus .

Data z EEG jsou obvykle interpretována vizuálně; aEEG a DSA lze také použít k rychlému screeningu dlouhodobých dat EEG,ale v případě abnormálního nálezu je nutná vizuální analýza dat EEG, aby se zjistilo, zda se jedná o artefakt nebo záchvat. Při použití aEEG pro interpretaci dat EEG je třeba poznamenat, že pohyb těla pacienta a další faktory mohou způsobit záchvaty, což má za následek falešně pozitivní diagnózu .

Základní podmínky NCSE v JIP

Vlastnosti NCSE jsou pozorovány v různých kriticky nemocných pacientů přijatých na JIP; NCSE je jednou z mozkových odpovědí spojených se závažnými patologickými stavy a není sama o sobě příčinou. Většina případů NCSE je spojena s akutními poruchami mozku, jako je mrtvice, trauma hlavy a infekce CNS, zatímco některé případy se vyskytují také po neurochirurgické kraniotomii . Na druhé straně studie v chirurgickém prostředí JIP ukázala, že CEEG detekoval vzorce EEG související s NCSE u 16% pacientů s poruchou vědomí bez abnormalit mozku. Mezi základní poruchy patřilo selhání různých orgánů, transplantace a sepse . Dále byla také hlášena NCSE spojená s antibiotiky, jako je cefepim, levofloxacin a klarithromycin .

zdvih

zdvih sám o sobě se zdá být spojen s rizikem NCSE. Pokud jde o ischemickou cévní mozkovou příhodu, všechny typy ischémie, tedy nejen kortikální ischémie, ale také lakunární infarkt, mají možnost vzniku následné NCSE. Mezi staršími kriticky nemocnými pacienty Litt et al. bylo hlášeno, že bylo zjištěno 24 epizod NCSE, v nich pět pacientů mělo pouze lakunární infarkt. Patofyziologie se však nezmínila . Subarachnoidální krvácení je navíc známou příčinou NCSE. Incidence rozvoje NCSE u pacientů se subarachnoidálním krvácením se pohybuje mezi 3 a 31% . Z vědomí, přítomnost pravidelného vypouštění nebo NCSE, stejně jako absence normálního spánku architektury a reaktivita, byly nezávisle spojeny se špatnou neurologické výsledky, definované jako modified Rankin Scale skóre větší než 4 . Pacienti s intrakraniálním krvácením (ICH) občas vyvinou záchvaty. Ve srovnání s hlubokým ICH má lobární ICH včetně ostrovních pacientů tendenci se vyvíjet NCSE častěji. A také intervence kraniotomie také vyvinula NCSE .

Traumatické poranění mozku

Traumatické poranění mozku (TBI) je také spojena s rizikem následné NCSE, který je stále více uznávána jako škodlivé. V retrospektivní studii pacientů s TBI podstupujících CEEG, Claassen et al. bylo zjištěno, že 18% pacientů zaznamenalo záchvat během sledování CEEG, z nichž všechny byly subklinické záchvaty, zatímco u 8% se vyvinula NCSE . Na druhé straně v pediatrické populaci Arndt et al. hlásil, užitečnost CEEG pro detekci subklinické časné posttraumatické záchvaty, zjistili, že subklinické záchvaty se objevily v 16.1% pacientů .

Diagnóza NCSE o CEEG

EEG terminologie

Od NCSE neprojeví s zjevné křeče, EEG výkladu hraje důležitou roli v jejich diagnostice. Dlouhodobé monitorování EEG navíc ukazuje, že vzorce EEG u pacientů s poruchou vědomí podstatně kolísají jak časově, tak prostorově. Často je také obtížné určit, zda došlo k abnormálnímu vzoru EEG během záchvatu, mezi záchvaty nebo po záchvatu. S žádné zavedené definice/klasifikace neurocritical EEG, taková rozhodnutí jsou často založeny na Standardizované intenzivní Péče EEG Terminologie (2012), navržené Americkou Klinické Neurofyziologie Společnosti . Tento klasifikační systém jednoduše kategorizuje EEG vzory pozorované v neuro-JIP nastavení hlavně podle tvaru vlny a lokalizace. Rovněž se vyhýbá použití klinických výrazů, jako je “během záchvatu”, “mezi záchvaty”, “epileptický” a “trifázická vlna” a klasifikuje vzory EEG na základě průběhů. V hlavním termínu 1 jsou EEG vzory klasifikovány podle jejich lokalizace do zobecněných, lateralizovaných, bilaterálních nezávislých a multifokálních vzorů. Poté jsou v hlavním termínu 2 vzory klasifikovány podle jejich morfologie tvaru vlny do periodických výbojů (PDs), rytmické delta aktivity (RDA) a spike-and-wave nebo sharp-and-wave (SW) (obr. 3). Vzor PD je definován jako opakovaný výskyt stejného paroxysmálního výboje v relativně konstantním intervalu. Vzor RDA je definován jako perzistence křivky s vysokou amplitudou ≤ 4 Hz, bez intervalu mezi výboji. Vzor SW je definován jako perzistence špičatých / ostrých vln následovaných pomalými vlnami. Kromě těchto klasifikací jsou sub-klasifikace definovány pomocí modifikátorů, jako je frekvence, amplituda, kontinuita, interval a polarita. Po klasifikaci hlavního termínu jsou klasifikovány epileptické výboje a základní aktivity.

EEG vzor spojený s NCSE. a: periodické výboje. b: rytmická delta aktivita. c: spike-a-vlna

Tento klasifikační systém si klade za cíl, aby se zabránilo neobjektivní EEG výklad pouze na základě klinických informací, jako jsou třífázové vlny spojené s jaterní encefalopatie, klasifikace EEG vzory pouze na základě křivky, stejně jako je to možné. Periodické lateralized epileptiformní výboje (PLEDs) a generalizované lateralized epileptiformní výboje (GPEDs)/periodické vzory, podle konvenční klasifikace systému, jsou popsány jako lateralized periodické vypouštění (Lpd) a generalizované periodické vypouštění (GPDs) v současném systému klasifikace, v daném pořadí.

diagnóza

tato terminologie EEG nezmiňuje, který z následujících vzorů EEG by měl být rozpoznán jako vzor NCSE. PD vzor byl zpočátku považován za odrážející narušenou kortiko-subkortikální komunikaci, hlavně kvůli lézím bílé hmoty . Nedávné důkazy však naznačují, že vzorec může odrážet nezvratné i zotavující se stavy .

kritéria pro nekonvulzivní záchvat navržená Chongem (obr. 4)

mezi různými nedávnými studiemi o diagnostice NCSE založenými na vzorcích EEG, Chong et al. definovali tři primární kritéria pro diagnostiku NCSE, kde je NCSE diagnostikována přetrváváním těchto vzorců po dobu nejméně 10 s.

Chong’ kritéria pro NCSE

Sutter navrhované NCSE kritéria (Obr. 5)

podle Suttera a kol., NCSE by měla být v ideálním případě diagnostikována na základě klinických příznaků a nálezů EEG a pro diagnostiku NCSE u dospělých je vyžadováno šest kritérií .

Sutter kritéria pro NCSE

Modifikované Salzburg EEG kritéria diagnóza pro NCSE (Obr. 6)

mezi různými diagnostickými kritérii byla v roce 2015 navržena upravená kritéria Salcburského konsensu pro nekonvulzivní stav Epilepticus. Na základě těchto kritérií, NCSE je diagnostikována výskyt 25 PDs (2.5 Hz) na 10 s, časoprostorové změny a PDs a RDA spojena s menšími klinických příznaků. Toto jsou v současné době nejčastěji uváděná diagnostická kritéria .

upravený Salcburský konsensus pro NCSE (od Leitingera et al., Lancet Neurol 2016; 15:1054-62)

autoři představili CEEG v naší nemocnici v roce 2013, což bylo její první představení v Japonsku. EEG terminologie je založena na Standardizovaných intenzivní Péče EEG Terminologie (2012), včetně PD (L nebo G), RDA (L nebo G), SW, a Vývoj, který je definován jako změny v četnosti výskytu periodické/rytmické vzory, z nichž mnohé jsou zvýšená četnost a rozšířil prostorově. Diagnóza NCSE je založena na výše uvedených modifikovaných kritériích Salcburského konsensu pro nekonvulzivní stav Epilepticus. Vzor PD by měl být interpretován opatrně, protože se jedná o” žlutou vlajku”, kterou lze pozorovat během epizod NCSE i mezi nimi. Změny v počtu cyklů s PDs a změněné prostorové šíření v EEG elektrodách mohou vést k diagnóze NCSE a ospravedlnit terapeutický zásah. V kontrastu, LPD vzor (LPD statické), obvykle odkazoval se na jako PLEDs správné, vyznačující se tím, konstantní frekvence PDs, je obvykle za to, že představuje interval mezi záchvaty, a nevede k aktivním zásahům, ale může ospravedlnit terapeutické intervence v případech podezření na NCSE založena na klinický průběh a příznaky. V takových případech se domníváme, že CEEG by měl být proveden k detekci jakékoli změny v průbězích EEG. Vzor “Plevs plus”, definovaný jako rytmické PDs, byl spojen se záchvaty a může vyvolat léčbu status epilepticus. Při terapeutické intervence nevede ke změněným EEG vzory nebo zlepšení klinických příznaků, měla by být okamžitě přerušena s ohledem na možnost, že léčba sama o sobě má negativní vliv na pacienta. Naproti tomu vzorec RDA představuje intervaly mezi epizodami NCSE nebo zotavením ze záchvatu, a proto vyžaduje pouze sledování bez aktivního terapeutického zásahu. RDA nebo slow-wave vzor obsahující spike / ostré vlny však vyžaduje pečlivé sledování, protože mohou podstoupit následné změny nebo dokonce postupovat k NCSE.

průběhy EEG se neustále mění. Chong et al. navrhli význam interiktálně-iktálního kontinua pro diagnostiku NCSE . Oni se zmínil, že NCSE představuje kontinuum, v němž záchvat vzory na EEG, jako je Vývoj a SW, následuje vzory se objevují mezi záchvaty, jako je periodický vzor a rytmické činnosti, a naopak. V tomto kontinuu, EEG vzory také procházejí dynamickými změnami, odrážející opakované sekundární poranění nervů. Správná interpretace nálezů EEG je proto velmi důležitá, aby umožnila včasné terapeutické intervence a tím zabránila poškození nervů co nejdříve.

následné zlepšení poruchy vědomí a / nebo duševního zhoršení nemusí nutně nastat souběžně se zlepšenými nálezy EEG. Zatímco abnormální EEG nálezy, které mohou být zlepšeny tím, že antiepileptika jsou s největší pravděpodobností naznačují, NCSE, ty, které nejsou citlivé na zásahy naznačují přítomnost poranění mozku spojené s jinými onemocněními, jako je například post-srdeční zástava encefalopatie a těžké zranění hlavy, a neodůvodňují další aktivní léčby. Tak, aby se zabránilo overdiagnosis z NCSE pouze na základě EEG nálezy a následným overtreatment s více antiepileptika, je stejně důležité jako aktivně diagnostiku a léčbu NCSE.

Naše zkušenosti s CEEG v JIP—výsledek 70 po sobě jdoucích případů CEEG sledování

Od roku 2013, jsme provedli 12-h nebo déle CEEG postupy u pacientů s nevysvětlitelná porucha vědomí přijat na JIP. Shrnuto níže je výsledek 70 po sobě jdoucích případů monitorování CEEG. Průměrný věk pacientů byl 64,4 let (rozmezí 17-90 let). Bylo 38 pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou, 19 s epilepsií (včetně post-mrtvice, post-mozkového nádoru a posttraumatického), 5 s akutním traumatem hlavy, 2 s encefalitidou, 2 s psychogenním záchvatem a 4 s jinými stavy. Ze všech pacientů bylo 32,85% (23 pacientů) diagnostikováno s NCSE na základě nálezů EEG. Nálezy EEG zahrnovaly hodnocení u 8 pacientů, SPW u 1, LPD (včetně PLEDs plus a zvýšené LPD) u 13 a GPD u 1.

léčba NCSE je založena na pokynech pro hodnocení a řízení stavu epilepticus navržených americkou společností Neurokritické péče . První linie léčby se skládá z fosphenytoin v nasycovací dávce 22,5 mg/kg nebo 15 mg fenytoinu ekvivalentu (PE)/kg, následuje kontrola EEG vzorců pro zlepšení 12 h později, stejně jako měření krevního fenytoin koncentrace zkontrolovat, zda koncentrace dosáhne optimální úrovně. Přestože doporučená dávka fenytoinu v zámořské literatuře je 20 mg PE / kg, použili jsme dávku 15 mg PE / kg a následující den jsme dosáhli koncentrace v krvi 10-15 µg/ml. V případě, že nedojde ke zlepšení nálezů EEG nebo klinických příznaků, je přidána léčba druhé linie levetiracetamem. Fenytoin i fosfenytoin, který je proléčivem fenytoinu, historicky ukazují užitečnost pro status epilepticus . Jedna nedávná studie uvádí, že status epilepticus byl ukončen intravenózním levetiracetamem (LEV) u 68,75% pacientů a intravenózním fenytoinem u 83 pacientů.3% pacientů . V současné prospektivní studii prokázal levetiracetam také snášenlivost statusu epilepticus bez jakéhokoli závažného nežádoucího účinku . V této zprávě mělo 14 pacientů konvulzivní SE (CSE), 11 mělo nekonvulzivní SE (NCSE) a 5 mělo epilepsii partialis continua (EPC). Pacientům byl podáván intravenózní levetiracetam v dávkách v rozmezí 1000 až 4000 mg / den. Dvacet devět pacientů pokračovalo v léčbě levetiracetamem perorálně jako udržovací léčba. Status epilepticus byl ukončen u 23 (76,6%) pacientů.