Léčíme Příliš Vysoký Krevní Tlak?

Tento měsíc lékařský časopis JAMA Internal Medicine vydal názor, který určitě zahájí některé boje. V něm Iona Heath, důchodce, uznávaný praktický lékař ve Velké Británii tvrdí, že nadměrně léčíme mírný vysoký krevní tlak. Abychom pochopili její argumenty, musíme se trochu ponořit do toho, co víme.

hypertenze (vysoký krevní tlak) postihuje asi třetinu dospělých Američanů. Většina Američanů, kteří mají srdeční infarkty, mrtvice nebo srdeční selhání, má hypertenzi. Odhaduje se, že vysoký krevní tlak přispívá k více než třetinu milionu úmrtí ročně v USA je také nedostatečně léčena, s méně než polovina pacientů s hypertenzí mají jejich stav pod kontrolou.

(foto: Wikipedia)

ale je to složitější. Léčbu krevního tlaku dělíme na primární prevenci a sekundární prevenci. Sekundární prevence je jednoduchá: jakmile máte problém s hypertenzí, jako je srdeční infarkt nebo mrtvice, statistiky jasně ukazují, že přísná kontrola krevního tlaku zabraňuje další události. Každý, kdo tvrdí opak, je podle mého názoru mimo.

primární prevence je trochu temnější a předmětem článku Dr. Heatha. Myšlenka je, že léčbou vysokého krevního tlaku před infarktem (nebo mrtvicí nebo selháním ledvin atd.) můžeme zabránit tomu, aby se to stalo v první řadě. Tam je debata o tom, ale v průběhu let tam byly intenzivní diskuse o tom, co hladiny krevního tlaku, k léčbě. V USA se často spoléháme na společnou Národní komisi, panel odborníků, kteří každých několik let kontrolují data a vydávají doporučení.

>aktuální doporučení jsou založena na desetiletích důkaz, že ukazuje, riziko srdečních onemocnění se zdvojnásobí s každým zvýšení o 20mmHg na systolický krevní tlak (horní číslo). U lidí, kteří nemají jiné rizikové faktory pro srdeční onemocnění, je cílem udržet krevní tlak pod 140/90.

Heath tvrdí, že je to příliš agresivní a že nadměrně zacházíme s lidmi, jejichž BPs běží v rozmezí 140-160/90s. Svůj názor zakládá na nedávném přezkumu zveřejněném Cochrane Collaboration, lékařskou skupinou založenou na důkazech, která na takové věci dohlíží. Přezkum zahrnoval údaje ze čtyř studií (používají poměrně přísná kritéria výběru).

>Cochrane závěry byly poměrně jasné: když data ze čtyř studií byly analyzovány, léčba mírné hypertenze nebrání důležité výsledky, jako je srdeční infarkt a mrtvice, ale způsobilo vedlejší účinky.

na jaké úrovni léčit vysoký krevní tlak je nesmírně důležitá otázka, vzhledem k tomu, že má dopad na zdraví národa. Jak jsem řekl výše, mluvíme o lidech, kteří již nemají jiná srdeční rizika,a mluvíme o tom, zda je zavázat k dlouhodobé léčbě. Mluvíme také o pacientech, kteří nebyli schopni snížit své tlaky správnou stravou a cvičením (což je bohužel spousta lidí).

jaké důkazy existují k léčbě takzvaných nízkorizikových lidí s mírným vysokým krevním tlakem?

Světová zdravotnická organizace i JNC doporučují agresivní přístup k léčbě vysokého krevního tlaku, a to i u tzv. Dělají to z různých důvodů, včetně některých docela přesvědčivých údajů. Riziko srdce a ledvin stoupá s krevním tlakem: neexistuje žádná “bezpečná” hladina vysokého krevního tlaku. U pacientů s jinými riziky je přínos jasný, ale co pacienti s nízkým rizikem? Vzhledem k tomu, že mnoho, ne-li všechny, bude postupovat s věkem a že poškození srdce a ledvin je kumulativní, zdá se nerozumné čekat, až se buď dostanou velmi vysoko, nebo se vyvinou komplikace jejich hypertenze.

není to tak, že důkazy jsou přesvědčivé; cochraneova zpráva nám připomíná, že mohou existovat rizika a náklady na léčbu osob s nejnižším rizikem—což je statisticky téměř tautologie. Samozřejmě ti s menším rizikem budou mít menší okamžitý přínos. Skutečnou otázkou, kterou je obtížné studovat kvůli etickým úvahám, je, jak moc pomáháme našim mírně hypertenzním pacientům snížením jejich počtu.

jedna cochraneova zpráva kombinující čtyři studie nezmění způsob, jakým většina z nás praktikuje medicínu. Vzhledem k tomu, nemoc zátěže způsobené vysokým krevním tlakem, nikdo z nás by neměl spěchat zvýšit naše léčba prahy. Zatímco Doktor Heath vyvolává některé zajímavé body, její volání pro výrazně zvýšit práh léčba (160/100), by měly být vyřazeny, dokud silnější důkazy podporuje její myšlenky.