Léčba deprese u pacientů s epilepsií
US Pharm. 2012;37(11):29-32.
abstrakt: deprese je častější u pacientů s epilepsií v běžné populaci. Stav zůstává poddiagnostikovánkvůli nedostatečnému hlášení příznaků a příznaků. Dalším důvodem nedostatkuléčby je přesvědčení, že antidepresiva mají prokonvulsantúčinky. Je známo, že mnoho antidepresiv snižuje práh záchvatu; údaje však naznačují, že při nízkých dávkách mají antidepresivaantikonvulzivní vlastnosti. Důkazy také naznačují, že pokud je anantidepresivum používáno v terapeutickém rozmezí dávek, rizikoeizurová aktivita je nízká. Při výběru antidepresivum pro použití v trpěliví s epilepsií, lékař by měl pečlivě zvážit drog-druginteractions mezi antiepileptika a antidepresiva. Obecně se selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu považují za první lineterapii. Účinnost antidepresiv u pacientů s epilepsií může býtzvýšena podpůrnou terapií nebo psychoterapií.
prevalence deprese je významně vyšší u epilepsypacientů než u běžné populace. Deprese je nejčastějšíkomorbidní porucha u pacientů trpících epilepsií a je to vícečasté a závažné u pacientů s epilepsií než u pacientů s chronickýmporuchy nebo neurologické stavy. Výskyt a prevalence deprese v populaci epilepsie je obtížné stanovit, hlavněkvůli nedostatečnému hlášení a nedostatečné diagnóze depresivních symptomů. Dodatečně, různé metodiky a populace vzorků používané napříč studiemi přinášejí drasticky odlišné závěry studie.1,2
ve srovnání s běžnou populací je míra deprese u pacientů s rekurentními záchvaty 20% až 55%.1 u pacientů s kontrolovanou epilepsií je míra deprese 3% až 9%.1studie populací epilepsie založené na komunitách uvádějí míru depresí 9% až 22% a nemocniční vzorky uvádějí mnohem vyšší míru (27% -58%).2 kvalita života související se zdravím je horšípacienti s opakujícími se záchvaty ve srovnání s těmi, kteří neměli záchvatepizody v posledních několika letech.3 ve srovnání s pacientykteří neměli záchvaty v předchozím roce, pacienti s recidivouizures mají pětkrát vyšší pravděpodobnost deprese.3neléčená deprese může vést ke zvýšenému riziku sebevraždy, což jejedna z hlavních příčin úmrtí u pacientů s epilepsií.4 sebevražda u pacientů s epilepsií se odhaduje na přibližně 10krát vyšší než v běžné populaci.1
patologie a diagnóza
epilepsie je definována jako výskyt dvou nevyprovokovaných záchvatů oddělených 24 hodinami.5A záchvat je důsledkem narušení elektrické aktivity vmozku, který vede ke změnám pozornosti a / nebo chování pacienta.5,6 Při epilepsii, trvalé změny v mozkové tkáni causehyperexcitation mozku, což vydává abnormální signály, jako vést k nepředvídatelné záchvaty.5
jak již bylo uvedeno, nejčastější komorbidní poruchou při epilepsii je deprese.1 Diagnostický a Statistický Manuál Duševních Poruch, Čtvrté Vydání (Revize Textu),definuje velkou depresivní poruchou (MDD) jako jeden nebo více hlavních depressiveepisodes (≥2 týdny depresivní nálada nebo ztráta zájmu v doprovodu≥4 další příznaky deprese, např. hmotnost/změny chuti k jídlu,poruchy spánku, psychomotorický příznaky, únava, pocity ofworthlessness, výkonný-funkce deficit, suicidální myšlenky).7symptomy musí způsobit významné zhoršení v sociálních, profesních nebo jiných důležitých oblastech fungování a nelze je přičíst psychologickým účinkům látky nebo úmrtí.
změny serotoninu a noradrenalinu hrají klíčovou roli v patologii MDD a epilepsie.1ačkoli přesná patologie není známa, MDD zahrnuje katecholaminy (dopamin, noradrenalin a serotonin) a neurotransmitery(glutamát a kyselina gama-aminomáselná).8 podobně při epilepsii dochází k časové nerovnováze mezi hlavními neurotransmitery (např. glutamátem) a katecholaminy (např., serotonin) zvyšuje riziko záchvatů u citlivých pacientů.5 Kromě toho se u některých zvířecích modelů ukázalo, že snížená funkce katecholaminu (serotonergní a noradrenergní) zhoršuje závažnost záchvatů.1
depresivní příznaky by měly být klasifikovány podle jejich výskytu ve vztahu k nástupu záchvatů.4při preektální depresi dochází k depresivní náladě hodiny až dny priorto epizodě záchvatu a je zmírněna nástupem křečí.9V iktální depresi, která je často popisována jako aura znamenající nástup výtoku, depresivní nálada nastává několik minut před nástupem akomplexního částečného záchvatu.4 někteří pacienti vnímají preiktální adiktální depresi jako varovný signál záchvatu, který jim umožňuje informovat ostatní a přemístit se na bezpečné místo.9 postiktální depreseje charakterizována depresivní náladou, která se vyvíjí hodiny na dennásledující epizodu záchvatu. Interiktální deprese má tendenci se projevovat jakochronická deprese u pacientů s epilepsií.4
Riziko Záchvatů S Antidepresivy
Mnoho antidepresiva jsou známo, že snižují křečový práh, whichin zase může vyvolat záchvaty u pacientů, zejména těch, kteří alreadyhave predisponující rizikové faktory pro vznik křečí. Mechanismus, jakýmantidepresiva způsobují záchvaty, není zcela pochopena.10zpočátku se předpokládalo, že vzhledem k tomu, že antidepresiva inhibují zpětné vychytávání serotoninu a/nebo norepinefrinu, byly konvulzivní vlastnosti druhotné k antidepresivním účinkům. Od té doby se ukázalo, že je to nepravděpodobnéa ve skutečnosti odpovídá antikonvulzivním vlastnostemantidepresiva při nižších dávkách. Například v experimentálním prostředí bylo prokázáno,že amitriptylin snižuje aktivitu hrotu při nižších koncentracích.11,12 Další navrhované mechanismy pro theconvulsant vlastnosti antidepresiv zahrnují účinky onglutamatergic, Gabaergní, a histaminergním neurotransmise, Gprotein–coupled K+ kanály a mozku odvozený neurotrophicfactor. Údaje nejsou dostatečné k určení, zda jsou navrhoványmechanismy jsou definitivní příčinou konvulzivních vlastností antidepresiv.11
první antidepresivum hlášeny způsobit záchvaty u patientstreated pro depresivní nemoci byl imipramin, tricyclicantidepressant (TCA).11 při terapeutických dávkách se míra TCAS seizure pohybuje od 0,4% do 2%. Obecně by mělo být rizikopovažováno za podobné v každém z TCA.10 tetracyklická antidepresiva (TeCAs) maprotilin a amoxapin byly spojeny s vyšší rychlostí záchvatů. Postmarketingové údaje uvedené thatmaprotiline měl silný vztah dávka-účinek, a jako výsledek unie rozmezí dávek byla snížena (maximálně 225 mg/den). Předpokládá se, že inhibitory monoaminoxidázy mají relativně nízké rizikozáchvaty. Má se za to, že trazodon má nízké riziko záchvatů, i když při jeho použití byly hlášeny záchvaty.10depresiva nové generace jsou považována za bezpečná a snesitelnější.Výskyt záchvatů u antidepresiv novější generace je nižšínež u TCA a Teca (0% -0,4%).10 rizika záchvatů s novějšími antidepresivy byla zkoumána v několika recenzích a výzkumných článcích(tabulka 1).10,13,14 faktory, které ovlivňují rozsah rizika, jsou dávkové a predispoziční faktory.10
přezkum hodnotí počet hlášených křečí spojené withantidepressants a další neuroleptický agenti v VigiBase, WorldHealth Organizace nežádoucí reakce (ADR) databáze, mezi 1986and 2006.15 procento zprávy pro antidepressantsand křeče v rozmezí od 1,23% na 14.43%; nejvyšší množství wasreported pro maprotilin (14.43%), následuje escitalopram (9.78%),bupropion (9.48%), amoxapine (8.74%), trimipramine (5.69%), andclomipramine (5.6%).15 omezení údajů o Vigibáze ježe kauzální vztah mezi léčivem a hlášenou ADR není stanoven; místo toho zpráva slouží jako prostředek včasné detekce nežádoucích účinků.15
byla provedena analýza souhrnných zpráv FDA o schválení (SBA) pro všechna antidepresiva schválená v letech 1985 až 2004.16 (zpráva SBA je přehledem preklinických a klinických údajů z nové aplikace přípravku adrug.) Bupropion IR měl nejvyšší incidenci seizure (0,6%), následovaný citalopramem (0,3%); rozdíly mezi ostatními antidepresivy nebyly významné.16
farmakologická léčba
při léčbě pacientů s epilepsií a depresí je prvníprioritou dosažení optimální kontroly záchvatů pomocí vhodné antikonvulzivní terapie.2 některá antikonvulziva, jako je valproát, karbamazepin, lamotrigin a gabapentin, majídemonstrované zlepšení nálady u pacientů s epilepsií. Mají také účinnost při prevenci manických a depresivních epizod u bipolarpacientů.2 Tyto léky tak mohou být prospěšné pro pacienty s epilepsií trpící depresí.
Před zahájením léčby deprese u pacienta withepilepsy, je důležité se ujistit, že depresivní epizody nejsou způsobené změny antiepileptické léky. Například přerušení karbamazepinu, kyseliny valproové nebo lamotriginu – to všemají vlastnosti stabilizující náladu-mohou vést k depresivním epizodám.1V takových případech může postačovat k dosažení euthymického stavu opětovné zavedení antiepileptika nebo zahájení amood stabilizačního činidla.1dalším příkladem by byl pacient trpící depresivní epizodoupo zavedení nebo přírůstkovém dávkování antiepileptika se známými negativními psychotropními vlastnostmi. Snížení dávky nebopokračování léku, pokud je to možné, povede k remisi symptomů.1Pokud však pacient užívá antiepileptikum, které má negativnípsychotropní vlastnosti (např., fenobarbital, primidon, tiagabin,topiramát, vigabatrin), ale je známo, že poskytují vynikající kontrolu záchvatů,depresivní epizoda může být zacházeno s selektivní serotoninreuptake inhibitor (SSRI), jako je sertralin nebo paroxetin.4
lékem volby pro léčbu deprese u pacienta s epilepsydepends na nejvýznamnější depresivní příznaky patientexhibits, stejně jako léku je účinnost, interakce withantiepileptics, a ADR profil.9 Efektivní antidepressivetreatment může nepřímo zlepšit kontrolu záchvatů vzhledem k tomu, thatadequately léčených pacientů se zlepšil spánek a jsou moreadherent jejich antiepileptické léky.17 obecně se SSRI považují za léčbu první linie u pacientů trpících depresí a záchvaty (tabulka 2).2ssri pravděpodobně nezhorší nástup záchvatů, je méně pravděpodobné, že dojde k úmrtí po předávkování, a mají dobrý profil ADR.4 TCA také prokázaly dobrou klinickou odpověď v léčbě deprese u pacientů s epilepsií (tabulka 2).9 TCA mají nízké riziko exacerbace záchvatů při použití v terapeutickém rozmezí.2 vzhledem k potenciálním kardiotoxickým účinkům a závažným komplikacím vyskytujícím se při předávkování se však TCA používají druhá linie.1 aby se snížila pravděpodobnost relapsu, měla by léčba pokračovat 4 měsíce po odeznění posledních příznaků deprese.9
nefarmakologická léčba
depresivní reakce lze léčit podpůrnou terapií, poradenstvím a rehabilitací. Měla by být nabídnuta podpůrná terapiepacientům nově diagnostikovaným epilepsií, stejně jako jejich rodinným členům.9 Podpůrná terapie pomůže vzdělávat pacienty a rodinné příslušníky o epilepsii a určit stav pacienta klid, pokud jde, a emocionální reakce, poruchy. Navíc podpůrná léčba může pomoci odstranit dezinformace o epilepsii aučit pacienty a jejich rodiny, jak se vyrovnat.9 vážnějšíakce mohou vyžadovat psychoterapii (např. kognitivně-behaviorální terapii), což může zlepšit schopnosti pacienta zvládat.9 v Některých případech, kdy pacient nereaguje na antidepresiva, nebo ina situaci, ve které antidepresivní použití zvyšuje pacienta riziko ofseizures, elektrokonvulzivní terapie (ECT), může být použit jako alternativetreatment. Bylo prokázáno, že ECT je mezi epilepsypacienty dobře snášen.4
lékové interakce
většina antidepresiv inhibuje jeden nebo více izoenzymů CYP450 a metabolizuje se v játrech.2ssri ‘ inhibice P450 může vést k toxickým hladinám antiepileptikjako je fenytoin, fenobarbital a karbamazepin. Zvýšené úrovněhladiny karbamazepinu byly pozorovány, když byl lék podávánfluoxetin, fluvoxamin nebo nefazodon.2 současné podávání offluoxetine a karbamazepin může vést k toxické serotoninový syndrom, který je charakterizován tím, nekontrolovatelný třes, neklid,poruchy koordinace, neklid v nohou při sezení, involuntarycontractions postupuje do myoklonické-jako pohyby nohou, andhyperreflexia.9 citalopram SSRI nemá žádné farmakokinetické interakce s antiepileptiky, a proto může být použit jako alternativa.4
antiepileptika, jako je fenytoin, karbamazepin, fenobarbital a primidon, jsou silnými induktory enzymů CYP450.2 výsledkem tohoto indukčního účinku je zrychlený metabolismus antidepresiv.4 k tomuto zrychlenému metabolismu dochází zejména ve třídě TCA a v paroxetinu.2,9 indukční účinek je však významně snížen s novými antiepileptiky (např. gabapentinem, lamotriginem, levetiracetamem).4
některá antidepresiva (např. SSRI) a antiepileptika (např. barbituráty, benzodiazepin) způsobují sedaci a kognitivní poruchu.2 To může vést k denní ospalosti a / nebo zhoršené psychomotorické funkci u pacienta.9
závěr
deprese je častá komorbidita u pacientů s epilepsií.1ačkoli mechanismus není zcela objasněn, antidepresiva jsou spojena se snížením prahu záchvatů, což může vyvolat nebo vyvolat záchvat, zejména u osob s predisponovaným rizikem. Jako výsledek, předepisující lékaři mohou váhat s použitím antidepresiv u epilepsypacientů. Další výzkum ukázal,že při nižších dávkách mají antidepresiva antikonvulzivní vlastnosti a že při terapeutických dávkách je riziko záchvatové aktivity minimální. Doporučuje se, aby pacienti s epilepsií a depresí byli léčeni psychoterapií; pokud je indikována medikace, SSRI jsou obecně považovány za první linii kvůli jejich bezpečnosti, snášenlivosti a Adrprofilu. ECT je životaschopnou možností léčby u pacientů s těžkou depresí a epilepsií, kteří nejsou schopni užívat antidepresiva. Při výběru antidepresiva,které má být použito u pacienta s epilepsií, je třeba zvážit lékové interakce s antiepileptiky, potenciál záchvatové aktivity a příznaky deprese, které pacient vykazuje.
