Léčba Zácpy v Městnavé Srdeční Selhání: Ultrafiltrace Je Jediný Rozumný Počáteční Léčbě Přetížení Hlasitosti v Dekompenzované Srdeční Selhání

“Pokud jste vždy dělali to tak, je to pravděpodobně špatně.”

morbidita dekompenzovaného srdečního selhání je způsobena přetížením objemu, což je důsledek zvýšeného celkového tělesného sodíku.1,2 neschopnost adekvátně snížit celkový tělesný sodík přispívá k progresivní komorové dysfunkci, zhoršení srdečního selhání a nadměrné morbiditě. Ultrafiltrace je zlatý standard pro sodík-objem a odstranění je jediný zásah prokázáno, že zlepšení výsledků v randomizované kontrolované studii u pacientů hospitalizovaných s dekompenzovaným srdečním selháním.3 diuretika jsou ze své podstaty horší, protože produkují hypotonický moč4, 5A nežádoucí hemodynamické a neurohormonální změny.6,7 proto je ultrafiltrace preferovanou počáteční léčbou u pacientů hospitalizovaných s dekompenzovaným srdečním selháním a přetížením objemu sodíku.

Sodík je Hlavním faktorem Určujícím Objem Extracelulární Tekutiny

nejstarší popisy srdečního selhání se datují více než 3500 let Egyptské civilizace. Dokonce i tehdy byly příznaky správně přičítány přebytku objemu.8 až na počátku 20. století vědci rozpoznali roli soli při tvorbě edému. V roce 1901 vědci zjistili, že sůl podávaná pacientům s městnavým srdečním selháním nemohla být získána jako chlorid v moči.8 to představuje jeden z prvních popisů srdečního selhání jako sodíkového zaníceného stavu. Později bylo prokázáno, že liberální příjem soli zvýšila městnavé symptomy a plicní edém u pacientů se srdečním selháním vzhledem k tomu, že pacienti na dieta s omezením soli může tolerovat velké množství vody, aniž by jakékoli další zvýšení dopravní zácpy nebo edém.8 dalších studií potvrdilo primární roli soli, nikoli vody, při tvorbě edému při srdečním selhání. Do roku 1948 byl sodík široce uznáván jako hlavní determinant v objemu extracelulární tekutiny.1

Dnes, je zřejmé, že retence sodíku v srdeční selhání je pod vlivem sympatiku a renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) systémy.7 uvolnění Reninu z ledvin vede k produkci angiotenzinu II. Zvýšené hladiny angiotenzinu II aktivovat receptory v epitelu proximálního tubulu zvýšení reabsorpce sodíku v nefronu. Angiotenzin II také způsobuje zúžení eferentní arterioly narušení běžné rovnováhy hydrostatických a osmotických sil v peritubulárních kapilár tak, že reabsorpci sodíku se zvyšuje. Kromě přímých tubulárních a vaskulárních účinků v ledvinách podporuje angiotensin II sekreci aldosteronu. Aldosteron zvyšuje reabsorpci sodíku v distálním nefronu. Snížená dodávka sodíku a vody do distálního nefronu stimuluje makula densa ke zvýšení syntézy reninu. Retence sodíku je tedy součástí zpětné vazby, která zesiluje sympatické a RAAS systémy.

důsledky přetížení sodíkem

retence sodíku má hluboký účinek na vaskulární funkci a patogenezi hypertenze.9 nadbytek sodíku inhibuje na + pumpu / Na+ – K+ – ATPázu arteriálních a arteriolárních buněk hladkého svalstva cév stimulujících výměník sodíku a vápníku. To vede ke zvýšení intracelulárních hladin vápníku a vazokonstrikci.10 kromě toho retence sodíku snižuje syntézu oxidu dusnatého a zvyšuje hladiny asymetrického dimethl l-argininu, endogenního inhibitoru produkce oxidu dusnatého.11

retence Sodíku způsobuje také povinná (pasivní) akumulace vody, které v konečném důsledku vede ke zvýšení extracelulární tekutiny a zvýšenou vlevo a vpravo oboustranný tlaky.1,7 zvýšené levostranné tlaky vedou k plicní kongesci, která je klinicky rozpoznána dušností při námaze, orthopnea, kašel, hemoptýza, rales a charakteristické rentgenové nálezy. Vysoké levostranné tlaky také způsobují dilataci komory levé komory a zkreslení mitrálního prstence, což často vede k malkoaptaci letáků mitrální chlopně a významné mitrální regurgitaci.12 dilatace komory levé komory zvyšuje napětí stěny a potřebu kyslíku myokardu do té míry, že může dojít k ischemii a/nebo nekróze myokardu. Funkční mitrální regurgitace a myokardiální ischémie nebo nekrózy nepříznivě ovlivnit srdeční výkon, což nakonec povede ke zhoršení příznaků, další aktivace sympatiku a RAAS systémy, zvýšená retence sodíku a zrychlení srdeční remodelaci (Obrázek 1).7

Zvýšené pravostranné tlaky mohou vést k srdeční intersticiální edém, infarktu kontraktilní dysfunkce, a mezikomorového závislosti, faktory, které nepříznivě ovlivňují tepový objem a srdeční výdej.13,14 zvýšené žilní tlaky také způsobují klinicky významné snížení průtoku krve ledvinami, rychlost glomerulární filtrace a vylučování sodíku.15-17 tak kongesce ledvin udržuje cyklus retence sodíku, žilní kongesce, snížené funkce ledvin a aktivace sympatiku a RAAS.

Léčba Zácpy: je To Sůl

Většina pacientů se srdečním selháním trpí příznaky přetížení.18 Když se tyto příznaky stanou závažnými, pacienti jsou hospitalizováni a léčeni diuretiky — přístup, který zůstal v podstatě beze změny od roku 1960. Bohužel, výsledky pacientů hospitalizován s dekompenzovaným srdečním selháním zůstávají chudí, a to navzdory (nebo kvůli) téměř univerzální použití diuretik: 2% na 22% pacientů umírá v průběhu akutní hospitalizace,19,20 44% jsou převzata do 6 měsíců,21 a 33% jsou mrtví do 1 roku.22 vzhledem k těmto vytrvalým statistikám musíme pečlivě přehodnotit použití diuretik při léčbě dekompenzovaného srdečního selhání, pokud chceme zlepšit tyto skličující výsledky.

Smyčka Diuretika Jsou Neefektivní a Obtížné Používat,

kličkových diuretik jako je furosemid působí na luminální povrch vzestupně henleovy kličky blokovat sodík-draslík-chloridy transporter.23 to má za následek zvýšení vylučování sodíku, chloridu, vápníku, hořčíku a draslíku močí. Ačkoli vylučování sodíku se zvyšuje, moč zůstává hypotonická vzhledem k extracelulární tekutiny, protože pouze 25% filtrovaného sodíku zatížení je obvykle reabsorbovány tlusté vzestupné větvi; proximální a distální spletité kanálky jsou zodpovědné za zbytek reabsorpci sodíku v nefronu, což omezuje množství vylučování sodíku, který může být dosaženo s kličkových diuretik.23

produkce hypotonického moči omezuje účinnost smyčkových diuretik při snižování celkového sodíku v těle. Například přebytečný objem tekutiny u pacientů se srdečním selháním obsahuje izotonickou tekutinu ≈140 mEq/L sodíku. Nedávná studie u pacientů hospitalizovaných pro dekompenzované srdeční selhání ukázala, že průměrná koncentrace moči sodného po podání furosemidu bylo 60 mEq/L. 5 Proto, pro každý litr moči produkované v reakci na kličková diuretika, 80 mEq sodíku přebytek zůstává nevyřešena. Pokud je pacient přetížen 10 L přebytečného objemu tekutiny, léčba smyčkovými diuretiky by vedla k 800 mEq nevyřešeného přebytku sodíku (18, 4 g). Přetrvávající přebytek sodíku vede k reakumulaci vody vedoucí k městnavým příznakům, progresivní komorové dysfunkci, zhoršení srdečního selhání a nadměrné morbiditě.16,17,24

existuje řada dalších dobře zavedených omezení smyčkových diuretik(tabulka). Diuretická rezistence je častá a přispívá k vysoké interindividuální a intraindividuální odpovědi na dávky.4,23 Diuretika jsou spojeny s potenciálně život ohrožující elektrolytové abnormality, fotosenzitivita, kožní vyrážky, intersticiální nefritida, dna, ztráta sluchu, a kostní ztráty.23,25 akutně smyčková diuretika nepříznivě ovlivňují hemodynamiku a stimulují sympatické a RAAS systémy.6,7 Tyto hemodynamické a neurohormonální změny omezují účinnost následnými dávkami kličkových diuretik snížením glomerulární filtrace.

Datovou Základnu pro Použití kličkových Diuretik Je Slabá

bezpečnost a účinnost kličkových diuretik u pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání nebyla stanovena pomocí randomizovaných kontrolovaných studií. Takové studie je obtížné provést, protože diuretika jsou považována za nezbytná u pacientů s dekompenzovaným srdečním selháním. V jedné studii byli pacienti s akutním plicním edémem a hypoxemií randomizováni do zvyšujících se dávek intravenózních (IV) dusičnanů nebo furosemidu po podání kyslíku, morfinu a jedné 40 mg dávky furosemidu. Akutní léčba v obou skupinách pokračovala až do zvýšení saturace kyslíkem na nejméně 96% nebo snížení průměrného arteriálního tlaku o nejméně 30% nebo <90 mm Hg. Během první hodiny léčby dostávali pacienti ve skupině s dusičnany průměrnou dávku isosorbid dinitrátu 11,4 mg a průměrnou dávku furosemidu 56 mg. Pacienti ve skupině léčené furosemidem dostávali průměrnou dávku isosorbid dinitrátu 1,4 mg a průměrnou dávku furosemidu 200 mg. Ve srovnání s pacienty ve dusičnany skupině pacientů léčených zvýšení dávky furosemidu zažil více infarktů myokardu (36% vs. 17%, P=0.047), vyžaduje více mechanické ventilační podpory (40% versus 13%, P=0.0041) a došlo k menšímu zlepšení saturace kyslíkem (+13% oproti + 18%, P=0, 0063).26 Retrospektivních analýz z registrů pacientů a klinických studií ukazují konzistentní na dávce závislý vztah mezi kličková diuretika a zvýšená úmrtnost a rehospitalization.27-30 tato důkazní základna by měla vyvolat obavy z pokračujícího používání kličkových diuretik při dekompenzovaném srdečním selhání.

Léčba Dekompenzované Srdeční Selhání, Aniž by se Podstatně Snižuje Celkové Tělesné Sodíku nefunguje

EVEREST testovali hypotézu, že odstranění hypotonických tekutin zlepšuje výsledky u pacientů hospitalizovaných pro dopravní zácpy a dekompenzované srdeční selhání. Více než 4000 pacientů bylo randomizováno do skupiny léčené standardní péčí plus placebo nebo standardní péčí plus antagonista argininového vazopresinu tolvaptan. Tolvaptan krátkodobě zlepšil dušnost, edém a tělesnou hmotnost, ale nesnížil mortalitu ze všech příčin, kardiovaskulární smrt nebo rehospitalizaci srdečního selhání (duální primární koncové body studie).31 Tyto výsledky nejsou překvapivé ve světle sodíkových roli jako hlavní determinant objem extracelulární tekutiny—nedostatečné řešení celkové tělesné sodíku přebytek není zlepšit výsledky u této populace pacientů.

Ultrafiltrace Je Preferovanou Počáteční Léčbě Přetížení Hlasitosti v Dekompenzované Srdeční Selhání

Ultrafiltrace je standard, podle kterého všechny ostatní léčby natrium-objemové přetížení by měla být měřena. Ultrafiltrace je mechanické odstranění tekutiny z vaskulatury. Hydrostatický tlak se aplikuje na krev přes semipermeabilní membránu, aby se oddělila izotonická plazmatická voda od krve.32 Protože rozpuštěných látek v krvi volně přes polopropustnou membránu, velké množství tekutiny mohou být odstraněny na uvážení ošetřujícího lékaře, aniž by to ovlivnilo jakákoliv změna v sérové koncentrace elektrolytů a jiných rozpuštěných látek.

Ultrafiltrace se používá k úlevě od zácpy u pacientů se srdečním selháním od roku 1970.32 na rozdíl od nežádoucí fyziologické důsledky kličkových diuretik, četné studie prokázaly příznivé odpovědi na ultrafiltrace. Tyto studie ukázaly, že odstranění velkého množství izotonické tekutiny, zmírňuje příznaky zácpy, zlepšuje cvičební kapacitu, zlepšuje srdeční plnící tlaky, obnovuje diuretikum reakce u pacientů s diuretické rezistence, a má příznivý vliv na plicní funkce, ventilační účinnosti, a neurohormonální úrovni.33-46

důkazní báze podporující použití ultrafiltrace je lepší než u smyčkových diuretik. Existuje 5 randomizovaných kontrolovaných studií ultrafiltrace u pacientů se srdečním selháním. Ve 2 malých studiích byli pacienti s mírným srdečním selháním randomizováni do ultrafiltrace nebo pokračující lékařské péče. Ve srovnání s probíhající léčebné terapie, u pacientů léčených s ultrafiltrace zkušený zlepšení hemodynamiky, diastolického plnění parametrů neurohumorální reakce, a cvičení kapacity.34,36 podobná studie byla následně provedena s aktivním kontrolním ramenem stejným vyšetřovacím týmem. Šestnáct pacientů s mírným srdečním selháním byli randomizováni k ultrafiltrace (500 mL/h) oproti IV furosemid (IV bolus následovaný kontinuální infuzí-průměrná dávka 248 mg). Všichni pacienti byli léčeni, dokud nedošlo k 50% poklesu tlaku v pravé síni. Cvičení kapacity měří vrchol spotřeba kyslíku výrazně zlepšila u pacientů léčených s ultrafiltrace a nezměnila u pacientů léčených furosemidem. V obou skupinách významně poklesla tělesná hmotnost, pravá síň a plicní kapilární Klínové tlaky. Tyto proměnné se však ve skupině léčené furosemidem rychle vrátily k výchozím hodnotám a byly udržovány u pacientů léčených ultrafiltrací (Obrázek 2).33

existují 2 randomizované kontrolované studie ultrafiltrace u hospitalizovaných pacientů s kongescí a dekompenzovaným srdečním selháním. RAPID studii proveditelnosti porovnávající jeden 8-hodinový kurz periferní venovenous ultrafiltrace během prvních 24 hodin od přijetí do obvyklé péče s IV diuretika u 40 pacientů. Tato studie byla malá, ale prokázala, že ultrafiltrace v tomto prostředí byla bezpečná a účinná ve srovnání s IV diuretiky.47 Ve VYLOŽIT, větší follow-up studie, 200 pacientů hospitalizovaných s dekompenzované srdeční selhání a přetížení byli randomizováni podstoupit brzy ultrafiltrace versus standardní péče s IV diuretika. Pacienti ve skupině s ultrafiltrací nedostávali po dobu prvních 48 hodin hospitalizace žádná diuretika a jejich objemový stav byl řízen výhradně ultrafiltrací. Pacienti ve standardní péče skupiny byli léčeni IV diuretika v dávkách <2 krát jejich obvyklé ambulantní diuretikum dávka IV. U pacientů podstupujících ultrafiltrace měl výrazně větší ztrátu hmotnosti na 48 hodin ve srovnání se standardní péčí. Kromě toho byly rehospitalizace srdečního selhání po 90 dnech (předem specifikovaný sekundární koncový bod studie) významně sníženy ve skupině ultrafiltrace ve srovnání se standardní péčí (obrázek 3).3 i po úpravě rozdílů v úbytku hmotnosti mezi skupinami ultrafiltrace a standardní péče byla ultrafiltrace nezávisle spojena se zlepšenými výsledky.48

Tyto randomizované kontrolované studie ukazují, že klinický přínos ultrafiltrace není výhradně závislá na objemu kapaliny odstraněny. Větší sodíku odstranění během ultrafiltrace (izotonický plazmatické vody) ve srovnání s furosemidem (hypotonická moč) vysvětluje trvalé zlepšení v hmotnosti, cvičení kapacity, plnící tlaky, a rehospitalization sazby.

shrnutí

morbidita dekompenzovaného srdečního selhání je způsobena přetížením objemu, což je důsledek zvýšeného celkového tělesného sodíku. Léčba, která dostatečně nesnižuje celkový sodík v těle, je neúčinná. Výsledkem je, že použití diuretik k produkci hypotonické moči nebo jiných látek k dosažení hemodynamických cílů nepovede ke zlepšení klinických výsledků. Ultrafiltrace je zlatý standard pro sodík-objem a odstranění je jediný zásah prokázáno, že zlepšení výsledků v randomizované kontrolované studii u pacientů hospitalizovaných s dekompenzovaným srdečním selháním. Úspěch každého nového zásahu určeného ke zlepšení výsledků u této populace pacientů by měl být měřen proti ultrafiltraci.

poznámky pod čarou