Laparoskopicky asistované colonoscopic polypektomie: recenze

Úvod

Kolorektálních adenomů jsou prekurzory invazivního adenokarcinomu a jsou definovány jako low – nebo high-grade intraepiteliální neoplazie. Kolonoskopie je zlatým standardem pro detekci adenomu. Endoskopie odhaluje velikost polypu a morfologii, jako je plochá, přisedlá nebo stopková. Mikroskopická analýza rozlišuje tubulární, vilózní, tubulovilózní nebo zoubkované polypy. Velikost léze, morfologie nádoru a histologické nálezy korelují s progresí k intraepiteliální neoplazii vysokého stupně nebo invazivnímu karcinomu (1). Odstranění adenomatózních polypů zabraňuje přeměně adenomu na adenokarcinom (2). Většina polypů tlustého střeva, se kterými se setkáváme při endoskopii, je resekována pomocí diatermie snare, nejčastěji prováděné terapeutické intervence v kolonoskopii. Endoskopická polypektomie může být považována za nebezpečnou v prostředí větších polypů nebo na obtížných místech kvůli vysokému riziku perforace, obtížnosti získání jasných okrajů nebo riziku resekce po částech s neúplným vzorkováním. Existuje také zvýšené riziko recidivy a histologické nesprávné diagnózy. Pokud polypektomie pomocí endoskopu není technicky nebo bezpečně proveditelná, mohou být tito pacienti odkázáni na resekci tlustého střeva. Operační resekce tlustého střeva vystavuje pacienta inherentnímu riziku velké resekce tlustého střeva.

Laparoskopicky asistované colonoscopic polypektomie (LACP), je dobře popsána alternativa k částečné kolektomie pro resekci obtížné polypy (3,4), ale formální resekce tlustého střeva zůstává standardem péče. LACP je hybridní technika, která využívá minimální invazivní rysy endoskopie s vynikající vizualizací a tvárností laparoskopie. Existuje mnoho výhod LACP. Laparoskopie poskytuje schopnost mobilizovat tlusté střevo, které zlepšuje přístup nebo umístění pro kolonoskopickou resekci. Laparoskopie také usnadňuje úplnou kontrolu stěn tlustého střeva pro perforaci a schopnost je opravit. LACP umožňují konverzi na laparoskopickou resekci tlustého střeva pro léze, které jsou podezřelé z malignity nebo nejsou přístupné endoskopické resekci. Toto je přehled literatury týkající se indikací, techniky, výhod a nevýhod a pooperační péče a komplikací LACP.

Označení

LACP je určen pro velké, endoskopicky nepřístupné, nebo přisedlé polypy, které nejsou přístupné pro colonoscopic resekce přes horké snare nebo endoskopické slizniční resekce (EMR). Vlastnosti obtížné polyp morfologie patří: přisedlé polypy >2 cm nebo stopkaté polypy >3 cm; polypy okupační >1/3 tlustého střeva luminální obvodu, a polypy přejezd 2 haustral záhyby. Vlastnosti obtížného umístění polypu zahrnují: peri-divertikulární polypy, polypy nad nebo vedle ileocekální ventilu nebo appendiceal otvoru, konečníku polypy v blízkosti dentate řádek, a polypy omotal kolem skládací (véčko polypů) (5). Laparoskopická technika usnadňuje polypektomii zlepšením endoskopického umístění pomocí mobilizace tlustého střeva a manipulace. Tyto obtížné léze tradičně vyžadují chirurgické doporučení a částečnou kolektomii.

technika

biopsie prováděné při počáteční předoperační kolonoskopii by měly prokázat benigní patologii, aby bylo možné pokračovat s LACP. Pacienti s dysplastickými polypy vysokého stupně nejsou zcela vyloučeni. Pacienti se známou maligní diagnózou by neměli podstoupit LACP. Rozdíl v patologii by měla být podnětem další snímek recenze patologem k zajištění shody. Pokud byla počáteční předoperační kolonoskopie provedena na externí instituci, měla by úplná zpráva obsahovat obrázky polypu k přezkoumání, aby se zajistilo, že polyp je přijatelný pro LACP (6) nebo lze endoskopii opakovat. Předoperační patologická diagnóza invazivního adenokarcinomu je absolutní kontraindikací k LACP.

důkladná předoperační diskuse s pacientem je zásadní. Existuje 15-35% riziko, že resekovaný polyp je maligní, což by vyžadovalo další chirurgický zákrok pro onkologickou resekci. Bude nutné pokračovat v následném endoskopickém sledování (7). Laparoskopická Oprava střevní stěny může být vyžadována pro jakékoli endoskopické poškození. Segmentální resekce střeva může být nezbytná, pokud nebylo možné endoskopické odstranění polypu (7). LACP má snížené riziko recidivy ve srovnání s primární endoskopickou resekcí lézí ekvivalentní velikosti V důsledku neúplné resekce (6,7).

pacient by měl před zákrokem podstoupit mechanický a antibiotický prep (6,7). Pacient by měl být umístěn do litotomické polohy, aby se usnadnila endoskopie. Před vložením do portu by měla být provedena kolonoskopie. Některé polypy původně považované za neresekovatelné mohou být přístupné resekci tradiční kolonoskopickou polypektomií z různých důvodů (6,7). Předoperační kolonoskopie umožní lokalizaci lézí roztokem Indigokarmínu. Insuflace CO2 je výhodné, aby se minimalizovalo nadměrné distenze střev a zlepšení vizualizace během laparoskopie, protože CO2 je absorbován střevní 150 krát rychleji než vzduch v místnosti (8).

Jednou léze byla lokalizována, břicho je pak připraven a přehodil umožní ideální laparoskopické port umístění. Zpočátku je umístěn supraumbilický port a břicho je insuflováno. Pomocné porty jsou umístěny na základě umístění lézí. Mobilizace pravostranné léze je usnadněno porty umístěné v levé horní a levé dolní kvadrant, levostranná léze jsou více snadno mobilizovány pomocí pravého horního a pravého dolního kvadrantu porty (6,7). Laparoskopická mobilizace tlustého střeva s rozdělením boční, omentální, nebo retroperitoneální příloh umožňuje pro adekvátní vizualizaci a externí manipulace střevní stěny. Jakmile je střevo adekvátně mobilizováno, lze endoskopickou polypektomii provést pomocí snare polypektomie a technik zvedání fyziologického roztoku. Zkouška těsnosti zahrnuje insuflaci tlustého střeva CO2 pomocí kolonoskopu a ponoření segmentu střeva do fyziologického roztoku (9). Zkoušku těsnosti je často provádí před dokončením tohoto postupu k posouzení, pro poranění nebo perforace v biopsii stránky a vyžaduje laparoskopickou manipulace pro vizualizaci serózním povrchu tlustého střeva stěny (6,7). Použití laparoskopické svorku na vodícího terminálního ilea také bylo prokázáno, že pomáhají s lehkostí provedení endoskopie. Znalost laparoskopického šití je zásadní pro úspěch s LACP, protože může být nutné šití sérosy

použití LACP je omezeno potřebou celkové anestézie a dostupností operačních sálů. LACP navíc vyžaduje účast dvou lékařů, aby bylo možné provádět endoskopii a laparoskopii současně (9).

pooperační péče a komplikace:

pacienti jsou přijati do nemocnice k pozorování. Po operaci je většina pacientů umístěna na lepší zotavení po operaci, která zahrnuje minimalizaci narkotik, časnou mobilitu a včasný rozvoj stravy (10). Pacienti musí před propuštěním splňovat specifická kritéria, včetně: tolerování pravidelné stravy, bolesti kontrolované perorálními léky a návrat funkce střev (9-11). V těchto malých studiích byla střední délka pobytu v nemocnici 2 dny (9,11). Pozorování na Lékařské / chirurgické podlaze je důležité pro včasné odhalení komplikací.

perforace je nejzávažnější komplikací polypektomie. Rizikové faktory pro perforace patří velké nebo přisedlé polypy, pravostranné umístění, delší elektrokauterizaci času, větší polypy, a pravostranné umístění. Velké nebo přisedlé polypy se obtížně resekují a mohou vést k neúmyslným biopsiím plné tloušťky (1,4,5). Míra perforace je vyšší u pravostranných polypů v důsledku tenkostěnné povahy pravého tlustého střeva. Horká biopsie se nedoporučuje v pravém tlustém střevě kvůli riziku opožděné perforace (5). Preferovaný proud pro kauterizaci je smíšený řez nad koagulací (6). Další faktory, které přispívají k riziku perforace patří mechanické namáhání z rozsahu, barotrauma, a hloubka resekce polypu (1). Pacienti s perforací často přítomen první s tachykardie, následuje bolest břicha postupuje k zánětu pobřišnice, horečky, neschopnost tolerovat stravu, nadýmání, a jiné příznaky sepse (1,2). Sledování telemetrie může být užitečné pro včasnou detekci sinusové tachykardie. Souběžná laparoskopie poskytuje schopnost sledovat sérosa pro poranění plné tloušťky a podle potřeby provádět okamžitou chirurgickou opravu. Pokud existuje vysoké podezření na malignitu, může být segmentální resekce provedena současně (5,6,12).

vzhledem k malým velikostem vzorku není míra komplikací v LACP konzistentní. Lee a kol. (7)nehlásily žádné komplikace v LACP, zatímco Wilhelm et al. (13) hlášeno procento komplikací 4,2%. Většina hlášených komplikací byly menší, uvádí se například: pooperační ileus, infekce v místě chirurgického výkonu, retence moči, serom, hemoroidů, hojení hematomu a krvácení z konečníku vyžadující reoperace (6,7,11). Malé množství hematochezia může být viděn s polypektomie, ale pacienti by měli být sledováni pro pokračující ztráta krve nebo symptomatické anémie. Tyto komplikace lze pozorovat při laparoskopické kolektomii.

Diskuse

LACP je bezpečná alternativa k tradiční tlustého střeva resekce a nevyužitý metodou polypektomie pro těžké benigní polypy v tlustém střevě. Tato technika byla poprvé popsána v roce 1993 Beckem a kolegy jako alternativa k kolektomii (3). Několik malých studií hodnotilo účinnost LACP (3,4,10,11). Endoskopická polypektomie závisí na technických dovednostech a zkušenostech endoskopisty. Postoupení pacientů s obtížnými polypy do specializovaných center může zvýšit úspěšnost kolonoskopické resekce. Vzhledem k vyššímu riziku perforace v tenkostěnné pravé tlustého střeva nebo krvácení z široké základny léze, mnoho endoscopists je pravděpodobné, že bude méně agresivní, s velké, přisedlé polypy v slepého střeva nebo pravý colon. Laparoskopie sama o sobě nestačí k lokalizaci malých polypů nebo k zajištění intraluminálního ověření úplné excize. Tetování polypu indigokarminem může pomoci lokalizaci, ale tato technika není vždy přesná nebo spolehlivá (2). Nadměrné tetování může ztížit vizualizaci a identifikaci. Míra konverze z LACP na resekci tlustého střeva byla hlášena kdekoli od 3-26% kvůli podezřelým lézím a technickým potížím (7,12).

v literatuře bylo hlášeno široké spektrum výskytu komplikací pro pokus o LACP, pravděpodobně kvůli malým vzorkům pacientů. Lee a kol. (7)nehlásily žádné komplikace, zatímco Wilhelm et al. (13) hlášeno procento komplikací 4,2%. Většina hlášených komplikací byla malá. Ve studii srovnávající kolektomii pro benigní a maligní polypy byla celková míra komplikací pro standardní kolektomii prováděnou pro léčbu benigních komplexních polypů 46% (1). Obtížné polypy byly definovány jako přisedlé a stopkové polypy, které jsou větší než 2 cm. Velikost větší než 3 cm je hlavním rizikovým faktorem pro krvácení nebo perforaci během polypektomie a jsou považovány za nejnáročnější (14,15). Hlášený medián velikosti polypu v sérii LACP byl 2-4 cm (7,12). Bylo hlášeno riziko rakoviny u polypu většího než 2 cm až 35% až 50% (16). Literatura LACP uvádí pouze 10-15% velkých polypů tlustého střeva (17-20). Existuje široké spektrum hlášené míry malignity identifikované na konečné patologii pro polypy považované za benigní před operací, v rozmezí od 1,6% Lee et al. (7) až 11% Wilhelm et al. (13). To podtrhuje důležitost správného výběru pacientů, včetně plné kolorektálního karcinomu hodnocení rizik faktor, je rozhodující pro provádění LACP úspěšně jako základní malignity, riziko je zvýšené v komplexní/složité polypů (Tabulka 1).

Tabulka 1 Srovnání předchozí LACP studie
Plné tabulky

v Současné době existuje pouze jedna randomizovaná kontrolní studie (11), která porovnává laparoskopickou právo hemikolektomie, aby LACP. Lascarides et al. zpráva obě techniky mají podobnou míru komplikací, ale LOS byl kratší po LACP; do studie však byly zahrnuty pouze pravostranné polypy. Ačkoli byla dobře navržena, jednalo se o malou studii se 17 pacienty v každém léčebném rameni (11). Dalším omezením je, že bylo provedeno v jedné instituci. Většina studií popisujících nebo zkoumajících tuto techniku jsou případové studie nebo série případů, které prokazují vynikající výsledky (3,4,7,9). Velké, prospektivní, randomizované kontrolní studie budou nezbytné k určení nadřazenosti této techniky nad tradiční resekcí tlustého střeva u obtížných polypů tlustého střeva.

obavy z recidivy po rutinní kolonoskopické polypektomii obtížných polypů vedly k agresivnějším přístupům, jako je LACP nebo EMR. Hlášená míra recidivy polypů jakékoli velikosti odstraněných samotnou kolonoskopií byla hlášena až 33-40% (21,22). Zejména Binmoeller a kol. (17) hlášena míra recidivy 16% pro endoskopické odstranění polypů větších než 3 cm. Studie uváděly míru recidivy polypů odstraněných LACP (12) až 3, 3%.

LACP zdarma poskytuje hybridní technika, která kombinuje přednosti laparoskopie a endoskopie a minimálně invazivní chirurgická technika s dobrými výsledky, které snižuje míru resekce pravděpodobně benigní léze. Pokud je podezření na malignitu, měla by být provedena onkologická segmentální resekce. Stejně jako u tradiční kolonoskopické polypektomie by měla být provedena částečná kolektomie, pokud konečná patologie odhalí malignitu. Tato technika je nedostatečně využívána; k prokázání nadřazenosti nebo alespoň non inferiority ve srovnání se standardem péče však budou zapotřebí velké, multicentrické, prospektivní randomizované kontrolní studie.

Potvrzení

Žádné.

poznámka pod čarou

střety zájmů: autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

Etické Prohlášení: autoři jsou zodpovědní za všechny aspekty práce v zajištění toho, že otázky týkající se přesnosti a integrity jakékoliv části práce jsou řádně prošetřeny a vyřešeny.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Endoskopická léčba kolorektálních adenomů. Ann Gastroenterol 2017; 30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. kombinované endoskopické laparoskopické chirurgické postupy pro kolorektální chirurgii. Clin Colon Rektální Surg 2017; 30:145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Laparoskopicky asistovaná endoskopická polypektomie plné tloušťky. Dis Colon Rectum 1993; 36: 693-5.
4. Franklin ME, Díaz-E JA, Abrego D, et al. Laparoskopicky asistovaná kolonoskopická polypektomie. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1246-9.
5. Tholoor S, Tsagkournis O, Basford P, et al. Správa obtížných polypů: techniky a úskalí. Ann Gastroenterol 2013; 26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Kombinovaná endoskopická a laparoskopická chirurgie. Clin Colon Rektální Surg 2015; 28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Kombinovaná endoskopická a laparoskopická chirurgie může být alternativou k resekci střev pro léčbu polypů tlustého střeva, které nelze standardní kolonoskopií odstranit. Surg Endosc 2013; 27: 2082-6.
8. Solouki A, Khalaj a, Pazouki a. kombinovaná endoskopická laparoskopická chirurgie (CELS): Mini Recenze. J Minimazio Surg Sci 2017;6:e57142.
9. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Laparo-endoskopická resekce pro rozsáhlé a nepřístupné kolorektální polypy: proveditelný a bezpečný postup. Ann R Sb Surg Engl 2011; 93: 241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Vylepšené zotavení po operaci v jediné velkoobjemové chirurgické onkologické jednotce: na detailech záleží. Surg Res Pract 2016; 2016: 6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoskopická pravá kolektomie vs laparoskopicky asistovaná kolonoskopická polypektomie pro endoskopicky neresekovatelné polypy: randomizovaná kontrolovaná studie. Kolorektální Dis 2016; 18:1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, et al. Dynamický článek: kombinovaná endoskopicko-laparoskopická chirurgie pro komplexní polypy tlustého střeva: pooperační výsledky a video demonstrace 3 klíčových operačních technik. Dis Colon Rectum 2015; 58: 363-9.
13. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Kombinované laparoskopicko-endoskopické resekce kolorektálních polypů: 10leté zkušenosti a sledování. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, et al. Prospektivní případově kontrolovaná studie krátkodobého výsledku po hemikolektomii pro benigní ve srovnání s maligními polypy tlustého střeva. Kolorektální Dis 2014; 16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. komplexní polypektomie tlustého střeva. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6: 375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Tlustého střeva, konečníku a konečníku. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartzovy principy chirurgie. 8. vydání. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoskopická vyříznutí “obřích” kolorektálních polypů. Gastrointest Endosc 1996; 43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Velké kolorektální polypy: endoskopická léčba a míra malignity. J Clin Gastroenterol 2011; 45: 347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. EMR velkých přisedlých kolorektálních polypů. Gastrointest Endosc 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Endoskopická resekce velkých polypů tlustého střeva: jak daleko můžeme jít? Int J Colorectal Dis 2003; 18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Polyp Surveillance Study Group. Prediktory recidivy kolorektálního polypu po první polypektomii v nastavení soukromé praxe: studie co-hort. PLoS jeden 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Faktory spojené s rizikem recidivy adenomu v distálním a proximálním tlustém střevě. Trávení 2013; 87: 141-6.