LMWH Rakoviny Související s VTE (SRAŽENINA Studie)

20. září 2018

LMWH Rakoviny Související s VTE (SRAŽENINA Studie)

Pozadí: Žilní tromboembolie (VTE) se často vyskytuje v pacientů s rakovinou. Léčba v této skupině s sebou nese řadu výzev, včetně vyšší míry recidivy trombózy a vyššího rizika krvácení. Standardní terapie v roce 2018 pro symptomatickou i asymptomatickou VTE je s heparinem s nízkou molekulovou hmotností (LMWH) na základě této studie. Před rokem 2003 byli pacienti léčeni warfarinem po přemostění buď nefrakcionovaným, nebo LMWH. Tento přístup vyžaduje časté sledování, kvůli nepředvídatelná antikoagulační úrovně spojené s lékové interakce, malnutrici a zvracení. Vzhledem k těmto problémům může být léčba samotným LMWH jak účinnější, tak preferovaná pacienty.

článek: Lee AYY et al. Nízkomolekulární heparin versus kumarin pro prevenci recidivující žilní tromboembolie u pacientů s rakovinou. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

klinická otázka: Jaká je míra recidivy VTE u pacientů s rakovinou, kteří jsou léčeni dalteparin (LMWH) ve srovnání s perorální antagonisté vitaminu K (warfarin nebo acenokumarol)?

počet Obyvatel: Dospělých pacientů s aktivní rakovinou (diagnózy do 6 měsíců, léčbu, během posledních 6 měsíců nebo rekurentním nebo metastazujícím karcinomem) a nově diagnostikovaných VTE (symptomatická proximální (lýtkové žíly vyloučeny) DVT nebo PE nebo obojí)

Výsledky:

• Primární: Objektivně dokumentovány, symptomatická recidivující VTE do 6 měsíců
• Sekundární: Klinicky zjevné krvácení (jak závažné krvácení a krvácení)

Intervence: Dalteparin 200 IU/kg (max 18,000 IU) Q24 X 1 měsíc, pak s 75-83% z plné dávky X 5 měsíců

Ovládání: Dalteparin 200 IU/kg (max 18,000 IU) Q24 spolu s warfarin nebo acenokumarol (antagonisté vitaminu K). Dalteparin byl vysazen po minimálně 5 dnech a jednou INR > 2, 0 po dobu dvou po sobě jdoucích dnů

Design: randomizovaná, otevřená studie

vyloučeno: Pacienti s bazální nebo spinocelulární-karcinom, hmotnost < 40 kg, ECOG performance skóre 3 nebo 4, již obdrželi heparin pro více než 48 hodin, již na perorální antikoagulaci, závažné krvácení během posledních 2 týdnů, počet krevních destiček < 75,000, kontraindikací na heparin, kontraindikací kontrastní látky, hladina kreatininu > trojnásobek horní hranice, těhotenství nebo nemůže vrátit pro sledování.

Primární Výsledky:

• 1303 pacienti zpočátku splněna kritéria pro zařazení do
  • 439 pacientů se setkal s jedním nebo více kritérií pro vyloučení
  • 864 pacientů v konečném důsledku způsobilé a 676 za předpokladu písemného souhlasu
• 676 u pacientů randomizovaných
  • Dalteparin: n = 338
  • Perorální Antikoagulace: n = 338
  • 2 pacientů z každé rameno vyloučen po randomizaci za to, že kvalifikační VTE

Kritické Závěry:

Silné stránky:

• Ptá se klinicky důležité, pacient střed otázku,
• Multicentrické mezinárodní studii, která zvyšuje vnější validity
• Robustní navázat s telefonní hovory, každé dva týdny, plus vidět v klinice na jeden týden, jeden, tři, a šest měsíců po randomizaci
• Výchozí charakteristiky byly podobné mezi skupinami
• Recidivující VTE musela být objektivně zdokumentované
• Všechny potenciální události (rekurentní VTE + krvácení) byly přezkoumány centrální rozhodnutí výboru, který byl oslepen, aby přiřazení léčby

Omezení:

• Randomizace proces nebyl podrobně v rukopisu
• Jasné, zda pacienti byli zařazeni po sobě, nebo ne
• Poskytovatelů a pacientů nebyly zaslepené léčby ruku, která může zavést zkreslení
• farmaceutická společnost financovala studii, ale to je jasné z rukopisu, jak byly v návrhu nebo rozhodnutí proces

Diskuse:

• 20/53 VTE v perorální antikoagulační skupiny nastal, když pacient je INR < 2.0 prokazující jak důležitost adekvátní antikoagulace, tak obtížnost zůstat v terapeutickém rozmezí
• zpočátku se může zdát, že užívání perorálního antikoagulancia by bylo vhodnější než injekce, ale compliance nebyla horší ve skupině LMWH. To pravděpodobně odráží nepříjemnosti častého testování, dietní změny atd s antagonisty vitaminu K

autoři závěry:”U pacientů s rakovinou a akutní žilní tromboembolie, dalteparin byl účinnější než perorální antikoagulační při snižování rizika recidivující tromboembolie bez zvýšení rizika krvácení.”

naše závěry: souhlasíme se závěry autorů. Dalteparin se zdá být alespoň tak dobrý, a pravděpodobně lepší než perorální antagonisté vitaminu K k prevenci recidivující VTE u pacientů s aktivní rakovinou. Jasnější metodologie a oslepení by tuto studii učinily silnější.

potenciál ovlivnit současnou praxi: v tomto případě je dopad již jasný. Studie sraženiny vedla k posunu paradigmatu v léčbě VTE spojené s rakovinou. Standardní praxí za poslední desetiletí byla léčba LMWH, i když se to nyní mění s příchodem NOAC.

klinické Sečteno a podtrženo: LMWHs jako dalteparin by měly být považovány za léčbu první linie u VTE spojené s rakovinou.

1. Lee AYY et al. Nízkomolekulární heparin versus kumarin pro prevenci recidivující žilní tromboembolie u pacientů s rakovinou. NEJM 2003; 349 (2): 146-53. PMID: 12853587

příspěvek recenzován: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

následující dvě karty mění obsah níže.

• Bio
• Nejnovější Příspěvky

Anand Swaminathan

Klinický Asistent Profesor urgentní Medicíny v St. Joe ‘ s Regional Medical Center (Paterson, NJ)

REBEL JE zástupce Šéfredaktora a Autora

Nejnovější příspěvky Anand Božena (viz všechny)

• REBEL Základní Obsazení 52.0 – Otálení – 24. Března 2021
• Být Slyšen V Respirátor, Maska – 20. Března 2021
• DEVT + SKIP Hodnocení: Má Systémová Trombolýza ještě Před Endovaskulární Léčbou Zlepšit Výsledky ve Velké Nádobě Okluze mozkové Mrtvice? – Březen 18, 2021