Migrény Během Těhotenství

Úvod

Migréna má vyšší prevalenci u žen, zejména během reprodukčního let,1 které představují klinické výzvu vyvažování rizik a přínosů léčby migrény proti potenciální riziko pro plodnost a potomky pro ženy v plodném věku. Pro ty, kteří plánují těhotenství, předběžná návštěva kanceláře může zmírnit obavy z užívání léků k léčbě migrény během těhotenství. Během této návštěvy lze vytvořit individuální plán léčby migrény pro použití v těhotenství, který může zmírnit stres související s léčbou.

účinek těhotenství na migrénu

migrénové bolesti hlavy se často během těhotenství zlepšují, ale bylo také známo, že se zhoršují nebo začínají během těhotenství.2,3 souvislost mezi migrénou a ženské pohlavní hormony, estrogen a progesteron, je vidět v menstruační migrény a migrény v těhotenství.3 téměř polovina žen s migrénou má zlepšení během prvního trimestru (46 .8%) a toto zlepšení se podstatně zvyšuje ve druhém (83%) a třetím (87,2%) trimestru.4 počet žen s úplnou remisí v prvním trimestru je nízký (10,6%); míra úplné remise se však s postupujícím těhotenstvím významně zvyšuje(78,7% ve třetím trimestru).5 migréna s aurou je méně pravděpodobné, že se zlepší nebo remituje ve srovnání s migrénou bez aury.5 Ve studii těhotných žen s menstruační migréna, účastníci hlášeny zvýšené bolesti hlavy intenzitu, ale ne frekvenci brzy v těhotenství (7. týden), ve srovnání s těhotné ženy, jejichž migrény nebyly menstruační.6 bez ohledu na to, zda byly migrény žen menstruační nebo nemenstruační, intenzita bolesti hlavy se během druhé poloviny těhotenství snížila stejně jako frekvence analgetického užívání.6

samotná migréna může být potenciálním teratogenem. Retrospektivní studie ukázala, že ženy léčené pro akutní migrénu měly vyšší míru předčasného porodu, preeklampsie a nízké porodní hmotnosti.7 novější prospektivní observační studie však neprokázala žádný teratogenní účinek samotné migrény.8

Těhotenství Pravidel pro Označování

stratifikaci Rizika farmakologické intervence je důležité, protože 70% těhotných žen hlásí, přičemž alespoň 1 lék na předpis.9 V roce 2015, Food and Drug Administration (FDA) realizován Těhotenství a Kojení Pravidla Označování, odstranění dříve používaných dopis kódy pro těhotenství riziková stratifikace výměnou za vyprávění shrnutí. Tento souhrn obsahuje všechny dostupné údaje o lidském, zvířecím a farmakologickém riziku. Nový systém eliminuje to, co někteří považují za příliš zjednodušující těhotenství riziko systémové, které nebyly detail aktuální data jsou k dispozici na každé farmakologické agent. S novým systémem označování se lékaři nemohou spoléhat na předem stanovenou kategorii rizika, ale musí přezkoumat aktuální údaje a případ od případu učinit informované rozhodnutí. Nedostatek standardizovaného hodnocení rizik je silou i slabinou této aktualizace, vyžadující individuální přezkoumání každého léku pro konkrétního jednotlivce.10

Preventivní Léčba v Těhotenství

Behaviorální Přístupy

To je nejlepší začít nefarmakologické behaviorální změny známo, snížit frekvenci a závažnost migrény před těhotenstvím, aby se jim naučil chování. Tyto přístupy zahrnují relaxační terapii, biofeedback a behaviorální úpravu spánku, z nichž druhá může vrátit chronické migrény na epizodické.11,12 ačkoli tyto přístupy jsou životaschopné možnosti léčby první linie u některých těhotných žen nebo jedinců zvažujících těhotenství, nemusí být dostatečné pro ostatní. U žen s vysokou frekvencí migrény nebo významným postižením v důsledku migrény je třeba zvážit riziko farmakologických látek proti zdravotním důsledkům neléčené migrény, která může negativně ovlivnit matku i plod. Neléčená migréna může vést ke špatnému perorálnímu příjmu, což má za následek nedostatečnou výživu a dehydrataci kromě deprivace spánku, zvýšeného stresu a deprese.13

Vitamíny a Minerály

Doplňky stravy a vitamíny pro prevenci migrény může být volba pro ženy, kteří chtějí alternativu k farmakologické látky během těhotenství. Intravenózní hořčík však nyní varuje před použitím v těhotenství kvůli obavám, že prodloužené vysoké dávky intravenózního síranu hořečnatého mohou způsobit abnormality plodu s nízkým obsahem vápníku a kostí.14 perorální hořčík nebyl spojen s teratogenními účinky a lze jej pravděpodobně považovat za preventivní možnost.15 Selen a koenzym Q10 (CoQ10) oba mají určitou účinnost v prevenci migrény s omezenou studie v těhotenství, ani je známo, že být spojena s nepříznivými výsledky těhotenství. Anémie během těhotenství) a CoQ10 může snížit riziko preeklampsie.16,17 Riboflavin a CoQ10 mohou být účinné při prevenci migrény v těhotenství.

Perorální Farmakologické Agenti

nedávná kohortová studie hodnotící výsledky dětí narozených matkám, kteří používají beta-blokátory během těhotenství neprokázaly zvýšené riziko vrozené malformace.18 předchozí kohortová studie však ukázala souvislost mezi beta blokátory a omezením růstu plodu, předčasným porodem a perinatální mortalitou. Použití beta blokátorů k prevenci migrény v těhotenství může vyžadovat pečlivé sledování růstu plodu.19

antikonvulziva valproát a topiramát nejsou v těhotenství bezpečné. Valproát je známý teratogen, který může způsobit defekty neurální trubice a poruchy neurodevelopmentu.20 topiramát je spojen se zvýšeným rizikem rozštěpu patra.21 Angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) a blokátory receptorů angiotensinu II (o arb) je třeba se vyhnout v těhotenství, protože zvýšené riziko potratů, renální a plicní malformace, a oligohydramnion.22

chybí Údaje týkající se výsledky u dětí narozených matkám, které používají tricyklická antidepresiva (Tca) nebo selektivní norepinefrin reuptake inhibitory (Snri) v průběhu těhotenství. Metaanalýza studií expozice venlafaxinu a duloxetinu během těhotenství nezjistila zvýšené riziko malformací plodu. Byla hlášena souvislost mezi použitím TCA a malformacemi plodu, ale není konzistentní ve všech studiích.23

monoklonální protilátky

nové monoklonální protilátky blokující kalcitoninový Gen (CGRP) schválené pro prevenci migrény nebyly během těhotenství testovány. Ačkoli je známo, že Mab procházejí placentou, podávání supraterapeutických dávek nevedlo na zvířecích modelech k nežádoucím výsledkům plodu.24-26 Vyjádřené v omentální tepen těhotné ženy, CGRP hraje roli v cévách nařízení,27 a tam je znepokojení pro pre-eklampsie, protože systémové úrovně CGRP byly nižší u osob s pre-eklampsie ve srovnání s normotenzních jedinců.28 zda se jedná o příčinu nebo účinek, zůstává neznámé; vzhledem k úloze CGRP a Těhotenské vaskulatury bychom se však vyhnuli použití těchto látek během těhotenství, dokud nebudou provedeny další studie. Poskytovatelé by měli vzít v úvahu, že tyto léky mají měsíční poločas rozpadu. V naší praxi doporučujeme přerušení nejméně 5 měsíců před početím.

OnabotulinumtoxinA

studie na Zvířatech vyvolala obavy pro teratogenity z onabotulinumtoxinA zpočátku. Tyto studie na zvířatech se však vyskytly při vyšších dávkách, než jsou dávky používané k prevenci migrény.29 To je si myslel, že 150 kDa onabotulinumtoxin je příliš velký, aby se přes placentu; vyšetřování dalších látek ukázaly, že molekuly větší než 500 Da placentou pouze neúplně.30,31 v případě hlášení těhotných žen se systémovým botulismem došlo k respiračnímu kompromisu, ale výsledky těhotenství byly normální. U jedné ženy s botulismem se vyvinula ochrnutí závislé na ventilátoru, ale její plod měl i nadále viditelné pohyby a byl dodán bez důkazů botulismu.32 retrospektivní přezkum 232 žen s expozicí onabotulinumtoxinA 3 měsíce před nebo v průběhu těhotenství neprokázaly zvýšený výskyt abnormalit plodu. Ze 137 případů s informacemi o dávce bylo 45, 2% vystaveno 100 jednotkám nebo více.33 Ve zprávě o ženě, která obdržela onabotulinumtoxinA pro migrény, zatímco 18 týdnů těhotná, kompletní řešení migrény došlo, a její dítě se narodilo bez vrozených vad a měl typický vývoj během 6,5 let sledování.34 doporučujeme lékařů zvažuje použití onabotulinumtoxinA pro preventivní léčbu chronické migrény během těhotenství diskutovat dostupné literatury a riziko versus prospěch s pacientem a po konzultaci s kolegy v matku-fetální medicíny.

abortivní léčba v těhotenství

farmakologická léčba

acetaminofen se běžně používá jako abortivní činidlo pro migrénu a je považován za bezpečný během všech trimestrů těhotenství. Užívání acetominofenu uvádí 65% těhotných žen.35 Tam byla nějaká obava o přidružení mezi acetaminophen používat během těhotenství a neurovývoji účinky (např, porucha pozornosti s hyperaktivitou ) u dětí s více než 28 dní expozici in utero .36 Evropská agentura pro léčivé přípravky však shledala údaje za toto sdružení nedostatečnými.37

nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), i když se běžně používají k léčbě migrény, mají v těhotenství omezené použití. Jako inhibitory prostaglandin syntetázy mohou NSAID ovlivnit vývoj plodu způsobem specifickým pro trimestr.38 některé studie prokázaly, že použití NSAID v prvním trimestru vede k vrozeným malformacím a potratům.38,39 novější studie však hodnotící teratogenitu NSAID v prvním trimestru nezjistila významné embryonální riziko u žen vystavených NSAID ve srovnání se ženami, které nebyly vystaveny.40 ve třetím trimestru je třeba se vyhnout použití NSAID kvůli známému riziku předčasného uzavření ductus arteriosus a dalším nepříznivým výsledkům plodu.41

Metoklopramid je populární antiemetika během těhotenství s prokázanou bezpečnost v léčbě hyperemesis gravidarum.42 kombinace parenterálního difenhydraminu a metoklopramidu je účinnou abortivní migrénou, pokud acetaminofen není dostatečný.43

triptany jsou základem abortní léčby jedinců s migrénou. V prospektivní observační studii použití triptanu v těhotenství nebylo zvýšené riziko vrozených vad, spontánních potratů, volitelně ukončených těhotenství nebo předčasného porodu.8 V této studii, většina žen byla vystavena triptan v prvním trimestru (75.2%). U žen vystavených triptanům byla vyšší míra odtržení placenty, ale to nebylo statisticky významné. Sumatriptan je nejlépe studovanou a tedy preferovanou volbou v těhotenství. Protože není k dispozici dostatek údajů o plodu výsledků po eletriptanu frovatriptan nebo expozice vyvodit závěry, fetální ultrazvuk se doporučuje pro ženy vystaveny tyto méně dobře-studoval triptany v prvním trimestru.8 deriváty ergotaminu jsou v těhotenství kontraindikovány, protože vyvolávají kontrakci dělohy, což vede ke zvýšenému riziku potratu a je spojeno s defekty neurální trubice.44

nervové bloky

okcipitální a trigeminální periferní nervové bloky (PNBs) (viz procedurální léčba poruch bolesti hlavy v tomto čísle) lze v těhotenství použít k léčbě migrény a často je používáme na naší klinice. V případě série žen léčených s PNB pro stav migrainosus nebo krátkodobé profylaxi migrény během těhotenství, většina jedinců měla okamžitě po 24-hodinovou úlevu od bolesti, a tam byly hlášeny žádné matky nebo plodu, nepříznivé události připadající na PNB. Byli tam 2 jedinci, kteří nezažili žádnou úlevu od bolesti hlavy nervovým blokem; oba byli nakonec shledáni preeklampsií.45 odborný konsensus doporučuje používat lidokain pro nervové bloky v těhotenství a vyhnout se bupivakainu, který prochází placentou.46 přidání steroidů nemá důkazy o zlepšení účinnosti při migréně a má zvýšené riziko urychlení vývoje plic plodu.46,47

neuromodulace

existují 3 neuromodulační zařízení se schválením FDA pro použití v migréně (viz Neuromodulační terapie pro bolesti hlavy v tomto čísle). Single-pulse transkraniální magnetická stimulace a nadočnicový nervová stimulace jsou schválené pro preventivní a neúspěšnou léčbou a neinvazivní vagová stimulace je schválen pro neúspěšné léčby. Ačkoli neexistují žádná specifická hodnocení těchto prostředků u těhotných žen, ve studiích na zvířatech, postmarketingovém sledování nebo otevřených studiích nebyly pozorovány žádné malformace plodu nebo vrozené vady.48-50

Praktické Úvahy

To je rozumné pro poskytovatele, aby vypracovaly plán pro předporodní příprava a léčba migrény během těhotenství. V naší praxi poskytovatelé spolupracovali na vývoji preferovaného postupného plánu léčby migrény od pokusů o početí do každého trimestru těhotenství. Tento plán váží účinnost a naléhavost léčby migrény s možnými nepříznivými účinky na plod. Jakékoli koncepční plány jsou řešeny během nové návštěvy pacienta a poradenství je dáno k provedení konkrétního sledování nejméně 6 měsíců před pokusem o otěhotnění.

během prekoncepční návštěvy jsou diskutovány plány na přerušení preventivní medikace před početím a je přezkoumána Analýza rizika a přínosu. Vysazení preventivní léčby může výrazně zvýšit migrény související s postižením, takže jednotlivci se vyzývají, aby úzce spolupracovat s jejich porodník, aby proaktivně řešit plodnosti týká, a radil k optimalizaci životního stylu úpravy, včetně kardiovaskulární cvičení a spánkové hygieny. Nemedikační intervence včetně prenatální jógy, biofeedback, a akupunktura jsou diskutovány. Během prenatální poradenské návštěvy jsou diskutovány možnosti akutní léčby během koncepčních studií a těhotenství. U žen, které používají sledovač ovulace, doporučujeme používat standardní léčbu migrény pro akutní záchvaty od menstruace až po ovulaci. Po ovulaci je léčbou první linie acetaminofen, který pokračuje, pokud dojde k těhotenství. Kromě acetaminofenu náš preferovaný abortivní režim zahrnuje kofein, difenhydramin a / nebo metoklopramid, následovaný sumatriptanem. Neuromodulation zařízení jsou často diskutovány před početím a soud je doporučeno, pak uvidíme, jestli to bude efektivní možnost léčby. Všechna rozhodnutí o léčbě jsou přijímána ve spojení s diskusí o dostupných údajích pro použití každého léku v těhotenství.

pokud je třeba během těhotenství zahájit preventivní léčbu, závažnost onemocnění se zváží proti trimestru těhotenství. V prvním trimestru je preferovanou léčbou nervový blok lidokainu každé 2 až 4 týdny. Preventivní možnosti druhé linie zahrnují propranolol nebo amitriptylin a jsou často iniciovány ve spolupráci s mateřsko-fetální medicínou. Pro osoby s chronickou migrénou, kteří měli terapeutické zlepšení s onabotulinumtoxinA ale nereaguje na nervové bloky, případ od případu a na základě konzultací s matek fetální medicíny, budeme restartovat toxin. To je často upřednostňováno před léčbou perorálními preventivy zkoušenými před těhotenstvím bez přínosu nebo s netolerovatelnými vedlejšími účinky.

závěr

migréna je častá u žen v plodném věku. Standardní léčba migrény může nést riziko pro vyvíjející se plod. Za účelem optimalizace léčby migrény během těhotenství by měly být před koncepčními zkouškami podporovány předkoncepční návštěvy. Tyto návštěvy mohou zmírnit stres z početí u žen s migrénou a mohou přezkoumat důležité informace o bezpečných možnostech léčby.