mimoděložní těhotenství: diagnóza, komplikace a léčba

mimoděložní těhotenství je hlavní příčinou úmrtí matek v časném těhotenství. Mimoděložní těhotenství je definováno jako implantace oplodněného vajíčka mimo děložní dutinu. V normálním těhotenství se oplodněné vajíčko pohybuje z vejcovodu do dělohy, kde se vyvíjí těhotenství. V malém procentu těhotenství se však embryo implantuje do dalších děložních míst, což vede k mimoděložnímu těhotenství. Většina mimoděložních těhotenství (97%) implantuje do vejcovodu; další 3% mimoděložních těhotenství implantuje do děložního čípku, vaječníku, peritoneální dutiny nebo do děložních jizev. V mimoděložním těhotenství, jak těhotenství pokračuje, může způsobit prasknutí trubice s vnitřním krvácením. Tato situace může být život ohrožující a je třeba ji považovat za lékařskou pohotovost.

s mimoděložním těhotenstvím je spojeno mnoho rizikových faktorů, jako je zánětlivé onemocnění pánve, nitroděložní zařízení, tubální operace, pohlavně přenosné nemoci, neplodnost.

výskyt mimoděložního těhotenství u všech těhotenství je přibližně 0,25-2,0% na celém světě* a může se objevit u jakékoli sexuálně aktivní ženy v reprodukčním věku. Mimoděložní těhotenství bylo hlášeno u 0,91% těhotných žen (bez úmrtí matek) ve studii provedené v centru terciární péče v jižní Indii.**

Celosvětově incidence mimoděložního těhotenství byla na vzestupu v posledních několika desetiletích, protože zvýšený výskyt salpingitis (zánět vejcovodů většinou v důsledku sexuálně přenosných infekcí), indukci ovulace, a vejcovodů operace; a lepší schopnost detekovat mimoděložní těhotenství. Incidence mimoděložního těhotenství vzrostla ze 4, 5 případů na 1 000 těhotenství v roce 1970 na 19, 7 případů na 1 000 těhotenství v roce 1992 v Severní Americe. Ačkoli případy mimoděložního těhotenství rostou; výskyt prasknutí mimoděložního těhotenství a úmrtí matek se snížil kvůli včasné diagnostice a léčbě. Mimoděložní těhotenství stále představuje 4% až 10% úmrtí souvisejících s těhotenstvím a vede k vysokému výskytu mimoděložních těhotenství v následujících těhotenstvích. Mimoděložní těhotenství představuje 3,5-7.1% úmrtí matek v Indii.

Podezření na mimoděložní těhotenství u žen v reprodukčním věku projevující se bolestí v podbřišku nebo vaginální krvácení při včasné case management může zabránit úmrtí matek a budoucí problémy s plodností u žen.

příznaky:

je důležité si uvědomit příznaky mimoděložního těhotenství, protože se může objevit u jakékoli sexuálně aktivní ženy, ať už používá antikoncepci nebo podstoupila tubální sterilizaci (“vázání zkumavek”).

příznaky mimoděložního těhotenství se u každé ženy liší. Někdy může být mimoděložní těhotenství asymptomatické nebo ženy nemusí být o těhotenství informovány (pokud je její menstruační období nepravidelné dříve nebo těhotenství je způsobeno selháním antikoncepce).

většina žen má příznaky v 6. týdnu těhotenství (asi 2 týdny po zmeškané době). Nejčastějšími příznaky jsou jednostranná bolest břicha, krátké období amenorey a mírné vaginální krvácení.

Mimoděložní těhotenství může způsobit následující příznaky:

• Vaginální krvácení se často vyskytuje (ale ne vždy). Většinou se liší od krvácení normálního období. Může začít přibližně v době, kdy je lhůta splatná, nebo asi několik týdnů po zmeškané lhůtě. Krvácení může být těžší nebo lehčí než normální období. Krev může vypadat tmavší.
• bolest břicha nebo pánve je cítit v dolní části břicha; vyvíjí se náhle bez zjevného důvodu nebo se může objevit postupně po několik dní. Bolest může být náhlá a ostrá bez úlevy nebo se zdá, že přichází a odchází. Může se vyskytnout pouze na jedné straně.

(tyto příznaky nejsou citlivé ani specifické a jsou také spojeny s dalšími těhotenskými komplikacemi, jako je potrat).

Jiné méně časté příznaky patří:

• bolest Ramene může být pocit, protože z odběru krve z prasklé trubky do břicha pod bránicí. Bolest může být horší při ležení.
• ženy mohou pociťovat slabost, závratě nebo mdloby kvůli ztrátě krve; pokud se vejcovod roztrhne a způsobí vnitřní krvácení.
• ve vzácných případech může být kolaps prvním příznakem mimoděložního těhotenství. Jedná se o nouzovou situaci a měla by okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
• močové příznaky.
• rektální tlak nebo bolest při defekaci.

příčiny

mimoděložní těhotenství se většinou vyskytuje ve vejcovodu. Oplodněné vajíčko má potíže s průchodem poškozenou trubicí, což způsobuje implantaci vajíčka a růst ve zkumavce. Adnexální infekce nebo tubální chirurgie mohou poškodit vejcovody. Proto jsou ženy, které mají abnormální vejcovody, vystaveny vyššímu riziku mimoděložního těhotenství.

většina mimoděložních těhotenství (97%) se vyskytuje v ampulární části vejcovodu. Další 3% mimoděložních těhotenství implantuje do děložního čípku, vaječníků, peritoneální dutiny, isthmické nebo intersticiální části vejcovodu nebo do děložních jizev.

Rizikové faktory– Několik faktorů může zvýšit riziko vzniku mimoděložního těhotenství:

• Pánevní zánětlivé onemocnění (PID): To je infekce dělohy, vejcovodů a okolních pánevních struktur a může být v důsledku sexuálně přenosných infekcí.
• předchozí mimoděložní těhotenství: Existuje zvýšené riziko mimoděložního těhotenství s předchozím mimoděložním těhotenstvím, protože odráží základní tubální patologii, která je téměř vždy bilaterální. Předchozí mimoděložní těhotenství se stává významnějším rizikovým faktorem při každém následném výskytu. Průměrná míra opakovaných mimoděložních těhotenství po jednom mimoděložním těhotenství je 12%.
• Pánevní nebo břišní operace
• Před tubal chirurgie (např. tubární sterilizace)
• Endometrióza – Endometrióza, tubal chirurgie a pánevní chirurgie výsledek v pánevní a vejcovodů srůsty a abnormální funkce vejcovodů.
• léčba neplodnosti a neplodnosti
• intrauterinní zařízení (IUD): zabraňuje intrauterinnímu těhotenství, ale ne těhotenství vejcovodů a vaječníků.

Další faktory, to zvýšit ženské riziko mimoděložního těhotenství patří následující

• kouření Cigaret – kouření Cigaret je známo, že ovlivňují ciliární akci do vejcovodů.
• expozice léku diethylstilbestrol (DES) během těhotenství matky: (DES) je spojena s uterotubálními anomáliemi.
• Zvýšení věku

Heterotopické těhotenství je vzácná situace, kdy je uvnitř dělohy a mimoděložního těhotenství vyskytující se současně.

Diagnostika

diagnóza mimoděložního těhotenství není vždy snadné, a zpoždění v diagnostice a léčbě může mít vážné následky. Včasná diagnóza může být provedena před výskytem příznaků a příznaků.

možnost mimoděložního těhotenství by měla být vyloučena u žen v plodném věku, a to i při absenci rizikových faktorů (jako předchozí mimoděložní těhotenství, PID), protože asi třetina žen s mimoděložní těhotenství nemají žádné známé rizikové faktory. Klinické podezření je klíčem k identifikaci žen, které potřebují rychlé a pečlivé hodnocení.

symptomy a příznaky mimoděložního těhotenství mohou podobat společné symptomy a příznaky jiných onemocnění, jako jsou gastrointestinální onemocnění nebo infekce močových cest.

podrobná historie, klinické vyšetření a různé testy pomáhají při diagnostice mimoděložního těhotenství.

(a) historie-správná historie a fyzikální vyšetření jsou počátečními kroky pro zahájení vhodného zpracování, které povede k přesné a včasné diagnostice mimoděložního těhotenství.

• bolesti Břicha, špinění, obvykle dochází šest až osm týdnů po poslední normální menstruace je běžné příznaky tubární těhotenství u symptomatických pacientů. Jiné prezentace závisí na umístění mimoděložního těhotenství.
• méně časté mimoděložní těhotenství představuje bolest vyzařující do ramene, vaginální krvácení, synkopu a/ nebo známky hypovolemického šoku.
• Nálezy, jako jsou hypotenze a označené citlivost břicha s hlídáním a oživení něhu naznačují, netěsný nebo prasklé mimoděložní těhotenství.

(b) Speculum a bimanuální vyšetření mají omezenou diagnostickou hodnotu a nálezy mohou být nespecifické. Zjištění zahrnují:

• Mírně zvětšené a měkké dělohy (zvětšení dělohy je méně, než se očekávalo na trvání těhotenství)
• Přítomnost dělohy nebo děložního pohybu citlivost
• adnexální hmotnost může být nahmatat na jedné straně
• obsah Dělohy mohou být přítomny v pochvě, vzhledem k prolévání děložní sliznice stimulována mimoděložní těhotenství

(c) Těhotenský test – těhotenský test moči, je pozitivní v mimoděložní těhotenství.

(d)ultrasonografie-je to nejdůležitější nástroj pro diagnostiku mimoděložního těhotenství.

• Transvaginální ultrasonografie, nebo endovaginal ultrasonografie, může být použit k vizualizaci nitroděložní těhotenství do 24 dnů po ovulaci nebo 38 dní po poslední menstruaci (asi o 1 týden dříve než transabdominální ultrasonografie).
• vizualizace nitroděložního vaku, s fetální srdeční aktivitou nebo bez ní, je často dostatečná k vyloučení mimoděložního těhotenství.
• Na endovaginal ultrazvukového skenování, absence nitroděložní těhotenství (nebo prázdné dělohy) sérum β-lidského choriového gonadotropinu (β-hCG) větší než diskriminační cut-off hodnota může být mimoděložní těhotenství nebo nedávné potrat.
• ultrazvuk je také nezbytným nástrojem při diagnostice mimoděložních těhotenství.

Dopplerova ultrasonografie s barevným tokem může být užitečná v případech, kdy je gestační vak pochybný nebo chybí.

(e)Test na detekci sérového β-lidského choriového gonadotropinu (b-hCG) – b-hCG je předvídatelný během prvních týdnů normálního nitroděložního těhotenství (IUP). To je obvykle kontrolována každých 48 hodin, protože kvůli těhotenství v děloze, hormonální hladina se zvedne o 63% každých 48 hodin (známý jako ‘zdvojení’) vzhledem k tomu, že mimoděložní těhotenství, úrovně jsou obvykle nižší a stoupat pomaleji nebo zůstat stejné. hladina b-hCG nižší než 1 500 mIU / mL je prediktivní pro mimoděložní těhotenství.

hladina b-hCG je užitečnější při rozlišování abnormálních od normálních těhotenství než při rozlišování mimoděložních od nitroděložních těhotenství.

(f) laparoskopie-je indikován u pacientů, kteří jsou hemodynamicky nestabilní s více příznaky a příznaky mimoděložního těhotenství.

kombinace citlivých močových těhotenských testů, transvaginálního ultrazvuku a sérových hCG odhadů umožňuje včasnou diagnostiku mimoděložního těhotenství.

Management

za účelem minimalizace rizik pro zdraví ženy / nebo pro záchranu života ženy je nutná léčba mimoděložního těhotenství. Možnosti léčby závisí na délce těhotenství, klinickém stavu, stavu plodnosti, výsledcích skenování a hladině b-hCG.

Různé možnosti léčby jsou-

(a) Nastávající řízení: termín nastávající řízení je obvykle definována jako bdělé čekání nebo pečlivé sledování lékařem, který místo okamžité ošetření. V nastávající léčbě se nepodává žádná léčba a pacient je pečlivě sledován týdenní transvaginální ultrasonografií a týdenním krevním měřením b-hCG, dokud hladina není nižší než 10 mIU / ml. Nastávající řízení mohou být upozorněni, když:

• ultrazvukové vyšetření ukazuje malý mimoděložní těhotenství se žádné krvácení do břicha, nízké, klesá β-hCG hodnoty a pacient je ochoten přijít na pečlivé sledování-up.
• je podezření na mimoděložní těhotenství, ale klinicky nevykazuje mimoděložní těhotenství.

(b) léky-někdy lék (systémový methotrexát) se používá k léčbě velmi časných stádiích mimoděložního těhotenství, kdy není trubka praskla. Lék zastavuje další vývoj těhotenství a je postupně reabsorbován tělem a ponechává vejcovod neporušený.

• úspěšnost léčby se liší (65-95%) v závislosti na okolnostech, za kterých je methotrexát podáván.
• k zajištění úplného ukončení těhotenství jsou nutné následné návštěvy po dobu několika týdnů.
• spolehlivá antikoncepce by měla být používána po dobu nejméně 3 měsíců.

(c) chirurgie-chirurgický management provádí operaci k odstranění mimoděložního těhotenství a je to nejuznávanější forma léčby. Operace může být také provedena, pokud selhala očekávaná léčba nebo lékařská péče.

mimoděložní těhotenství může být odstraněn z vejcovodu pomocí dvou typů chirurgických postupů tzv. salpingostomy a salpingektomie. Tyto postupy lze provádět buď laparoskopií nebo laparotomií.

• Laparoskopie (keyhole surgery) -výhodou laparoskopické operace je, že operace je méně invazivní, tedy doba zotavení je rychlejší a méně bolestivá oproti laparotomii.
• laparotomie (otevřená operace) se obvykle provádí, když je těžké vnitřní krvácení/prasknutí nebo přítomnost předchozí jizvy a v nouzové situaci.

Salpingostomy– v Případě prasknutí nedošlo; produkty početí jsou odstraněny přes malé délce řezu ve vejcovodu (lineární salpingostomy). Existuje velmi malé riziko, že některé produkty těhotenství mohou zůstat ve zkumavce po salpingostomii. Proto se pacientce doporučuje provádět týdenní krevní testy ke sledování hladin hCG a snížené hladiny hCG ukazují, že těhotenství je zcela vyřešeno.

Salpingektomie– je-Li trubice již prasklé nebo poškozené v důsledku mimoděložního těhotenství, salpingektomie se provádí k odstranění poškozeného vejcovodu. Při tomto postupu se odstraní segment vejcovodu. Zbývající zdravá vejcovod může být znovu připojen. Salpingektomie je vhodná pro ženy, které mají zdravou kontralaterální trubici.

celková salpingektomie se provádí u pacienta, který dokončil porod a již netouží po plodnosti.

tkáň odstraněná v době operace může být odeslána k testování v laboratoři, pokud jsou k dispozici zařízení.

budoucí plodnost–

• šance na úspěšné těhotenství v budoucnu jsou dobré. Pokud je přítomna pouze jedna vejcovod, šance na otěhotnění jsou jen mírně sníženy.
• ženy, které měly předchozí mimoděložní těhotenství, mají vyšší riziko opětovného výskytu.
• Salpingostomie a salpingektomie mají stejný účinek na budoucí plodnost žen, pokud je přítomna jedna zdravá vejcovod.
• může být upřednostňována Salpingostomie; pokud je poškozena jiná trubice. To může zlepšit šance na otěhotnění v budoucnu.
• Laparoskopie a lékařské terapie se nyní ukázal jako široce používané terapeutické postupy s velkým úspěchem z hlediska snížení nemocnosti, kratší pobyt v nemocnici a zachování plodnosti.

Rh (rhesus) faktor-
Všechny těhotné ženy (včetně mimoděložních těhotenství), kteří jsou Rh-negativní (zjištěné pomocí krevního testu) by měl obdržet Rh imunoglobulinu (protilátky proti Rh).

Komplikace

nejčastější komplikací je prasknutí s vnitřním krvácením, které může vést až hypovolemický šok. V prvním trimestru je mimoděložní těhotenství nejčastější příčinou úmrtí souvisejících s těhotenstvím a 10% úmrtí matek může být způsobeno mimoděložním těhotenstvím.

prevence

mimoděložní těhotenství má větší význam kvůli rostoucímu výskytu a dopadu na plodnost a úmrtnost žen.

nedostatek znalostí o sexuálním zdraví předurčuje ženy k pohlavně přenosným chorobám. Výchova ke zdraví týkající se bezpečné sexuální praktiky, získat rychlou léčbu sexuálně přenosných infekcí (Sti), vyvarování se rizikového chování, jako je kouření a poskytování služby plánování rodiny je velmi potřebné pro prevenci ektopické těhotenství.

výskyt mimoděložního těhotenství nelze zabránit, ale komplikace lze snížit/ zabránit včasnou diagnózou a léčbou. Zvýšená informovanost lékařů a použití ultrasonografie v časném těhotenství může vést k včasné diagnóze a konzervativnímu řízení.

ženy by měly v těhotenství vyhledat včasnou radu od zdravotnického pracovníka. Měla by být doporučeno ultrazvukové vyšetření mezi 6 a 8 týdnech těhotenství potvrdit, že těhotenství se vyvíjí v děloze.