Neúspěšné Léčby Cheilitis Granulomatosa s Perorálním Metotrexátem

Abstrakt

Cheilitis granulomatosa (CG) je vzácné idiopatické stavu s bezbolestný otok rtů, vyznačující se tím, non-nekrotizující granulomatózní zánět v nepřítomnosti jiných identifikovatelných příčin, jako je Crohnova choroba, sarkoidóza, cizí těleso reakce nebo infekce. CG může předcházet prezentaci Crohnovy choroby po dlouhodobém sledování. Spontánní remise CG se vyskytuje zřídka. K dnešnímu dni, vzhledem k vzácnosti CG, neexistuje žádná léčba zlatým standardem. Doporučená léčba je podpořena malými studiemi, kazuistickými zprávami/sériemi a znaleckými posudky. Glukokortikoidy jsou léčbou první linie v akutních stádiích onemocnění; obvykle se však vyskytuje recidiva. Dříve methotrexát (MTX) vykazoval příznivý účinek na orofaciální otok v případě CG doprovázené Crohnovou chorobou. Představujeme pacienta s CG bez Crohnovy choroby. Byl léčen perorálním MTX v kombinaci s intralezionální injekcí kortikosteroidů na jednu stranu rtu. Injikovaná strana vykazovala zlepšení, zatímco otok rtů na neinjektované oblasti zůstal po 3 měsících léčby nezměněn. Proto je CG refrakterní k léčbě MTX z našich zkušeností. Je zapotřebí dalších studií týkajících se optimální dávky MTX.

© 2019 autoři. Publikoval s. Karger AG, Basel

Úvod

Cheilitis granulomatosa (CG) je vzácný idiopatický opakující se nebo přetrvávající bezbolestný otok jednoho nebo obou rtů. Histopatologické nálezy jsou charakterizovány non-nekrotizující granulomatózní zánět v nepřítomnosti jiných identifikovatelných příčin, které musí být vyloučeny před diagnostikováním CG, jako je Crohnova choroba, sarkoidóza, cizí těleso reakce nebo infekce . Hlavním cílem léčby GC je korigovat kosmetický výsledek pro osoby, které se zajímají o sebe. Bohužel neexistuje standardní režim pro léčbu CG. Řízení CG proto zůstává náročné.

prezentace případu

u dříve zdravého 26letého asijského muže se postupně vyvinul difuzní bezbolestný otok horního rtu po dobu 1 roku. Zpočátku měl příznak tendenci voskovat a ubývat. Poznamenal, že příznak se zhoršil kouřením, pitím alkoholu a konzumací teplých a kořeněných potravin. Otok přetrvával během posledních 3 měsíců. Neměl horečku, otok obličeje, obrnu obličeje, intraorální lézi nebo genitální lézi. Popřel také jakékoli gastrointestinální příznaky (jako je břišní nepohodlí, změna střevních návyků, hematochezie nebo melena) nebo jiné orgánově specifické příznaky. Popřel místní proceduru rtu, injekce rtu, nebo anamnéza angioedému, anafylaxe, a předchozí alergie na léky také chyběla. Byl léčen perorálním prednisolonem 15 mg / den po dobu 14 dnů bez klinického zlepšení.

fyzikální vyšetření odhalilo lokalizovaný otok horního rtu s červenohnědou barvou, hladkým povrchem a pevnou konzistencí (obr. 1). Jiné systémové příznaky byly všední. Nebyla nalezena žádná obrna obličeje, otok dásní, vřed nebo prasklý jazyk.

Kůže punch biopsie, provedené na horním rtu, odhalil chronický granulomatózní zánět s mnohojaderné obří buňky v celé dermis. V sekci nebyl zjištěn žádný cizí materiál (obr. 2). Laboratorní výsledky kompletního krevního obrazu, jaterního funkčního testu, rentgenového vyšetření hrudníku a fekálního vyšetření byly v normálních mezích. Proto byla diagnóza CG stanovena na základě klinických a histologických nálezů.

byl léčen intralezionální injekcí triamcinolonacetonidu 10 mg / mL na levé straně horního rtu každé 2 týdny spolu s perorálním methotrexátem (MTX) 10 mg jednou týdně a kyselinou listovou 5 mg jednou denně. Při 3měsíčním sledování byl otok levého horního rtu podstatně snížen, zatímco neinjektovaná pravá strana zůstala nezměněna (obr. 3). Později mu byly podávány intralezionální injekce triamcinolon acetonidu 10 mg / mL do pravé strany horního rtu každé 2 týdny. Po 5 měsících sledování se otok na obou stranách horního rtu zlepšil (obr. 4).

diskuse

uvádíme případ diagnostikovaný jako CG, podtyp orofaciální granulomatózy. Tato klinická entita sestávala z otoku obličeje a úst, což byl nekrotizující granulomatózní zánět v nepřítomnosti systémových onemocnění, jako je Crohnova choroba a sarkoidóza . Když je trojice otoku rtu, ochrnutí obličejového nervu a prasklého jazyka kompletní, označuje se jako Melkersson-Rosenthalův syndrom (MRS)

etiologie CG nebyla dobře zavedena; bylo však navrženo několik vysvětlení-včetně genetické predispozice a expozice prostředí-které vedou k dermálnímu zánětu . Jedna kazuistika navrhla možnou roli UVB-fotosenzitivity v patogenezi CG . Kromě toho byl zpožděný typ reakce přecitlivělosti zahrnut jako etiologický mechanismus. Alergické reakce na potraviny, potravinářské přídatné látky, kobalt a zubní materiály jsou spekulované příčiny CG . Přesný antigen způsobující onemocnění se však u jednotlivých pacientů lišil a někteří pacienti nezmínili možnou relevantní alergii . Úloha testování náplastí v diagnostice CG tedy zůstává nejasná . Bylo hlášeno, že CG předchází plnohodnotným střevním projevům Crohnovy choroby v několika letech sledování . Některé studie navrhly, že CG může představovat extraintestinální Crohnovu chorobu . CG se však vyskytuje pouze u 0,5% pacientů s Crohnovou chorobou . Proto, zda provést rutinní screening vyšetření gastrointestinálního traktu nebo ne u pacientů bez anamnézy gastrointestinálních příznaků zůstává kontroverzní . Místo toho má zásadní význam dlouhodobé sledování. CG byla u některých pacientů zaznamenána jako lokalizovaná forma sarkoidózy; přesto jsou fokální nodulární léze sugestivnější než difúzní otok rtů .

Histopatologie CG charakterizována přítomností non-caseating granulomy a perivaskulární lymfocytární infiltrace v nepřítomnosti jiných zjistitelných příčin (např. cizí těleso, sarkoidóza, tuberkulóza, atypické mykobakteriální infekce, kožní leishmaniózy, lepry, atd.) . Histopatologické nálezy nejsou patognomonické a mohou být nerozeznatelné od Crohnovy choroby, sarkoidózy nebo dlouhodobé Wegenerovy granulomatózy . Proto je diagnóza CG stanovena korelací anamnézy pacienta a klinických příznaků a je podporována histopatologickými nálezy .

spontánní remise je nepravděpodobná . K dnešnímu dni neexistuje standardní režim pro léčbu CG. Vzhledem k vzácnosti onemocnění proto chybí randomizované klinické studie. Způsob léčby byl zvolen individuálně podle lokálního nastavení a souběžných onemocnění. Nejčastěji používaná léčebná modalita zahrnuje lokálně injikované, pulzní krátkodobé Systémové nebo dokonce lokální glukokortikoidy . Kromě toho je intralezionální triamcinolon navrhován mnoha autory jako terapie první volby v akutních stádiích onemocnění podle uspokojivých krátkodobých výsledků. Dávka se pohybovala od 10-40 mg na injekci s intervaly týdnů až měsíců mezi každou injekcí . Přesto se často vyskytují recidivy otoků rtů. Nesteroidní systémové modality, jako je MTX, klofazimin, hydroxychlorochin, sulfasalazin, thalidomid, estery kyseliny fumarové, tranilast nebo systémová perorální antibiotika (např.) byly také hlášeny s mírnou odpovědí jako alternativy k režimům s glukokortikoidy . Nedávné údaje ukázaly, že anti-TNF protilátky (např., infliximab, adalimumab, atd.) vedlo k úspěšným výsledkům i v případech refrakterních na konvenční terapie . Chirurgická intervence by měla být vyhrazena pro refrakterní a silně znetvořené rty, které vykazují středně účinný výsledek. Může se však také objevit menší recidiva otoku rtů .

nízké dávky MTX (5-25 mg týdně) byly dříve hlášeny jako účinné a bezpečné při indukci remise a udržování pacientů s Crohnovou chorobou . Podle Tonkovic-Capin et al. nízké dávky perorálního MTX měly příznivý účinek na orofaciální otok v případě CG doprovázené Crohnovou chorobou s recidivou navzdory systémovým glukokortikoidům. Studie také uvádí další snížení na orofaciální otok, když dávka MTX byla zvýšena z 5 na 10 mg perorálně jednou týdně. Leichtová a kol. také hlášen případ MRS s výrazným zlepšením otoku obličeje během 3 měsíců perorální MTX 7,5 mg jednou týdně. Terapeutický účinek může zahrnovat imunomodulaci prostřednictvím zvýšených hladin adenosinu . V našem případě otok rtů u CG bez Crohnovy choroby nebo MRS vykazoval klinickou odpověď na intralezionální triamcinolonacetonid. Léze na neinjektované straně však byla refrakterní na léčbu perorální nízkou dávkou MTX během 3měsíčního sledování.

závěr

představujeme případ, který vykazoval asymptomatický otok horního rtu bez gastrointestinálních příznaků nebo jiných systémových příznaků. Diagnóza CG byla stanovena klinicko-patologickou korelací. Řízení CG zůstává náročné. Glukokortikoidy jsou stále oporou v akutní fázi onemocnění; může však dojít k recidivě. Proto byly s pacientem projednány možnosti dlouhodobé léčby. Byl léčen perorálně nízkou dávkou MTX v kombinaci s intralezionální injekcí steroidů na jednu stranu horního rtu každé 2 týdny. Injikovaná strana vykazovala zlepšení, zatímco neinjikovaná strana zůstala po 3 měsících léčby nezměněna. Z našich zkušeností je proto CG refrakterní k léčbě MTX.

Potvrzení

děkujeme Dr. Suthinee Rutnin a Dr. Poonkiat Suchonwanit za jejich pomoc s přípravou ilustrace.

Prohlášení o Etice

autoři nemají žádné etické konflikty zveřejnit. Pacient dal písemný informovaný souhlas se zveřejněním svého případu (včetně zveřejnění obrázků). Studie byla provedena podle Helsinské Deklarace.

Prohlášení o zveřejnění

autoři nemají žádný střet zájmů vyhlásit.

zdroje financování

autoři nedostali žádné finanční prostředky.

autorské příspěvky

T. S. shromáždil data a napsal Počáteční návrh rukopisu. K. c. napsal rukopis a provedl jazykové úpravy a v. v. vyhodnotil a revidoval rukopis a jedná jako odpovídající autor. Všichni autoři poskytli kritickou zpětnou vazbu a přispěli ke konečné verzi rukopisu.

Autor Kontaktů

Článek / Publikaci Detaily

Open Access License / Dávkování Léku / Disclaimer

Tento článek je pod licencí Creative Commons uveďte autora-neužívejte Komerčně 4.0 Mezinárodní License (CC BY-NC). Použití a distribuce pro komerční účely vyžaduje písemné povolení. Dávkování léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a/nebo zřídka používaný lék. Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinností, kvalitou nebo bezpečností. Vydavatel a editor(s) se zříkají odpovědnosti za případné zranění osob nebo majetku vyplývající z jakékoliv nápady, metody, pokyny nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamy.