OBGYN ranní kola

zvýšený krevní tlak během těhotenství je významným problémem postihujícím až 10% těhotenství. V některých případech je hypertenze již existující, zatímco v jiných se vyvíjí v průběhu těhotenství. Občas to dělá obojí.

normální změny krevního tlaku během těhotenství.

během středního trimestru krevní tlak (systolický i diastolický) obvykle klesá pod časnou hladinu těhotenství a před těhotenstvím. Často dochází k rozšíření pulzního tlaku(rozdíl mezi systolickou a diastolickou hladinou). Tyto změny jsou spojeny s významným snížením periferního vaskulárního odporu a určitým stupněm av posunu v děloze a intervilózním prostoru. Snížená periferní rezistence je kompenzována relativní tachykardií, která se často vyskytuje u těhotných žen.

ve třetím trimestru se krevní tlak obvykle zvyšuje na přibližně před těhotenstvím. Zvýšení významně vyšší než ta jsou považována za abnormální.

hypertenze

definice hypertenze se liší, ale jednou běžnou definicí je trvalé zvýšení TK nad 140/90. Většina porodníků se domnívá,že pokud je systolický nebo diastolický tlak trvale zvýšen, existuje hypertenze. Několik vyžaduje, aby byly oba zvýšeny. Jako praktická záležitost, ve většině případů hypertenze, oba jsou zvýšené.

diastolický tlak nadmořská výška je asi důležitější dvou a střední arteriální tlak (MAP) během druhého nebo třetího trimestru jsou použity některými posoudit riziko. Jak si pamatujete, průměrný arteriální tlak je jedna třetina vzdálenosti od diastolického tlaku k systolickému tlaku. To lze matematicky vyjádřit přidáním dvou diastolických tlaků k systolickému tlaku a vydělením součtu třemi.

MAP = ((2 x diastolický) + (systolický))/3

během druhého trimestru, pokud je průměr všech map ? 90, existuje významné zvýšené riziko perinatální mortality, morbidity a zhoršené dynamiky růstu plodu.

během 3. trimestru, mapa ? 105 indikuje zvýšené riziko

Ženy s pre-existující hypertenze tvář zvýšené riziko během těhotenství snížení děložní průtok krve, pre-eklampsie, a pokud nekontrolované, mateřské mrtvice. Z těchto důvodů je důležité, aby osoby s již existující hypertenzí byly během těhotenství náležitě léčeny a sledovány.

toxemie těhotenství je starší termín pro preeklampsii a eklampsii.

jediný rozdíl mezi preeklampsií a eklampsií je přítomnost mateřských záchvatů v eklampsii.

Jedná se o klinický syndrom charakterizovaný zvýšeným krevním tlakem, bílkovinami v moči, zadržováním tekutin a zvýšenými reflexy. Vyskytuje se pouze během těhotenství a po těhotenství zcela vymizí. Nejčastěji je vidět, jak se ženy blíží k celému termínu, ale může se objevit již ve 22. týdnu těhotenství. Jeho příčina není známa, ale vyskytuje se častěji v:

• Ženy nesoucí své první dítě
• Vícečetných těhotenství
• Těhotenství s nadměrným množstvím plodové vody (polyhydramnion)
• Mladší (<17) a starší (>35) ženy
• Ženy s pregestational diabetes
• Obézní ženy
• Ženy s Pre-existující hypertenze, onemocnění ledvin, a fosfolipid syndrom
• Ženy s Osobní nebo Rodinnou anamnézou preeklampsie

Pamatujte, že krevní tlak obvykle klesá během trimestru, a pak stoupá zpět k pre-těhotenství úrovni. Někdy se krevní tlak zvyšuje. Trvalý krevní tlak vyšší než 140/90 se považuje za abnormální.

pokud je po pečlivém hledání dalších faktorů jedinou abnormalitou, která se vyvinula během těhotenství, mírná hypertenze, nazývá se to “gestační hypertenze” a považuje se za méně ohrožující než preeklampsie.

je Nejdůležitější, ty, s gestační hypertenzí musí mít BPs méně než 160/110, mít žádné významné proteinurie, a žádné další pre-eklampsie příznaky, příznaky nebo laboratorní nálezy. Samozřejmě, tito pacienti musí být pečlivě sledováni, protože někteří z nich budou pokračovat ve vývoji dalších zjištění, která spojujeme s nebezpečnější preeklampsií.

u žen s hypertenzí před těhotenstvím se k indikaci možné přítomnosti super-uložené preeklampsie často používá trvalé zhoršení jejich hypertenze nad hladinami před těhotenstvím o 30 systolických a 15 diastolických.

Zvažme diagnózu

hypertenze a bílkoviny v moči jsou dva základní nálezy používané k potvrzení diagnózy toxémie těhotenství.

normální těhotné ženy mohou ztratit až 200 mg bílkovin v moči za 24 hodin. Pokud ztráta bílkovin přesáhne 300 mg za 24 hodin, považuje se to za proteinurii. Analýza měrky moči pro bílkoviny měří pouze jeden časový bod a nemusí nutně odrážet ztrátu bílkovin během 24 hodin. Nicméně za předpokladu, že průměrná produkce moči je asi litr denně a konzistentní ztráta po dobu 24 hodin, nález 1+ na místě moči odpovídá 300 mg nebo více za 24 hodin.

Edém je součástí klasického popis pre-eklampsie, spolu s hypertenzí, proteinurií a zvýšenou mateřské reflexy. Některé, ale ne všechny ženy s preeklampsií vykazují zadržování tekutin (o čemž svědčí edém nebo náhlý přírůstek hmotnosti přesahující 2 libry týdně). Některé množství závislého edému je u těhotných žen tak běžné, že jeho přítomnost sama o sobě není nijak zvlášť alarmující. Stejně tak nepřítomnost edému u těhotné ženy s trvale zvýšeným krevním tlakem a významnou proteinurií by vás neměla odradit od stanovení diagnózy preeklampsie. Diagnóza závisí na přítomnosti přetrvávající hypertenze a významné proteinurie.

některé, ale ne všechny ženy s toxemií, projeví zvýšené reflexy. Nicméně, každý je jiný, a stres může také zvýšit reflexy, takže si nemyslím, obecně se spoléhají na přítomnost nebo nepřítomnost záškubů, aby mi pomohl udělat diagnózu preeklampsie. Věřím, že nejužitečnější aplikace reflexního testování je u ženy, která již byla diagnostikována s preeklampsií. U tohoto pacienta mi závažnost jejích reflexních odpovědí (3-4+ nebo dokonce klonus) pomůže odhadnout, jak blízko může být k eklamptickému záchvatu. Čím svižnější jsou reflexy, tím větší je nebezpečí záchvatu.

většina žen s preeklampsií nemá žádné příznaky. Mnozí se cítí docela dobře a jsou zmateni, proč všichni kolem nich působí tak znepokojeně. Mezi těmi, kteří mají příznaky, jsou takové nálezy jako:

• bolesti hlavy, obvykle čelní, ale někdy okcipitální, analgeticky odolné.
• poruchy zraku, včetně rozmazání a scotomata
• bolesti bolesti v pravém horním kvadrantu, způsobené roztažení kapsle jater.

příčina (y) preeklampsie

příčina nebo příčiny nejsou známy. Některé běžné sdružení jsou první těhotenství, pre-existující hypertenze, mola hydatidosa, a ty podmínky, které vedou k overdistension dělohy, jako jsou polyhydramnios a vícečetného těhotenství.

Fyziologicky, ženy s touto podmínkou prokázat, periferní cévní křeče, což vede k poranění kapilární stěny a úniku intravaskulární tekutiny do extracelulárního prostoru. Vzhledem k poněkud zhoršené funkci ledvin, která doprovází tento stav, jsou hladiny kreatininu v séru obvykle mírně zvýšeny (>1,0 mg%). Hemokoncentrace vede k mírnému zvýšení hemoglobinu a hematokritu. Oba přispívají ke zvýšení BUN, obvykle >12 mg%. Kyselina močová je typicky >5.5 mg% v důsledku zvýšené produkce ve spojení s periferní vaskulární pomalostí.

Zvažme důsledky

preeklampsie, eklampsie a HEELPŮV syndrom jsou velmi nebezpečné, s potenciálně vážnými důsledky jak pro matku, tak pro plod. Mezi ně patří:

• Předčasného porodu
• Odtržení placenty
• předčasný porod
• Mateřské křeče
• Snížená uteroplacentární perfúze
• omezení růstu Plodu
• Zvýšená perinatální mortalita
• Mateřské selhání ledvin
• Mateřské diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC) a krvácení
• selhání Jater
• Plicní edém
• Mateřské zdvih

Naštěstí, ve většině případů toxemia těhotenství jsou mírné a většina závažnější formy jsou úspěšně léčit než se mohou rozvinout vážné důsledky. V některých závažných případech se i včasná diagnóza a léčba ukáže jako neúspěšná při vyhýbání se závažnějším následkům.

preeklampsie

toxemie těhotenství je rozdělena do dvou kategorií: preeklampsie a eklampsie. Rozdíl je v přítomnosti záchvatů u žen s eklampsií.

klinický průběh preeklampsie je variabilní. Některé ženy vykazují mírný, stabilní průběh onemocnění, s mírným zvýšením krevního tlaku a bez dalších příznaků (mírná preeklampsie). Jiní vykazují agresivnější onemocnění se zhoršením stavu matky i plodu (těžká preeklampsie). Všimněte si, že neexistuje “mírná” preeklampsie, pouze mírná a těžká.

s mírnou preeklampsií má pacient mírně zvýšený krevní tlak, nejméně 140/90, ale ne tak vysoký jako 160/110. Ona bude mít 1+ bílkovina v moči kontrol, které představují 24 hodin produkce mezi 300 a 1000 mg. Může nebo nemusí mít edém a zvýšené reflexy.

s těžkou preeklampsií bude mít alespoň jeden další nález nad rámec očekávaných nálezů pro preeklampsii. Mezi tyto další nálezy patří příznaky bolesti v horní části břicha, silné bolesti hlavy a poruchy zraku. Další zjištění patří laboratorní testy ukazující snížené vylučování moči (méně než 500 ml za 24 hodin), snížený počet krevních destiček (méně než 100 000 / ml) zvýšená hladina kreatininu, zvýšení hladiny kyseliny močové a zvýšené hodnoty jaterních enzymů ALT a AST.

definitivní léčba preeklampsie je dodávka.

naléhavost porodu závisí na gestačním věku plodu, stavu plodu a závažnosti onemocnění matky.

těžká preeklampsie obvykle vyžaduje urgentní doručení (během několika hodin) více či méně bez ohledu na gestační věk. V této situaci, riziko závažných komplikací (abrupce placenty, omezení růstu, selhání jater, selhání ledvin, krvácení, koagulopatie, křeče, smrt), bude obecně přednost plodu prospěch prodloužení těhotenství. Upřednostňuje se indukce porodu, pokud není stav matky tak slabý a děložní čípek tak nepříznivý, že je zaručen císařský řez.

V mírnějších případech, zejména v případě, vzdálené od horizontu nebo s nepříznivou čípku, léčba může být v rozmezí od hospitalizace s pozorování na počáteční stabilizaci následuje indukce porodu po přípravě děložního čípku v průběhu několika dní. V nejmírnějších vybraných případech může být zváženo ambulantní řízení s pečlivým sledováním stavu matky a plodu.

síran hořečnatý

tradičně se síran hořečnatý (MgSO4) používá k léčbě preeklampsie. Síran hořečnatý je v dostatečně vysokých dávkách přiměřeně účinným antikonvulzivem, mírným antihypertenzivem a mírným diuretikem. Zatímco jiné látky mohou být účinnější v každé z těchto jednotlivých oblastí, žádný z nich nekombinuje všechny tři tyto vlastnosti do jediného léku. Světové zkušenosti s síran hořečnatý k léčbě preeklampsie je rozsáhlý a tyto jedinečné vlastnosti poskytují značnou jistotu v zaměstnávání je v těchto klinických nastavení. Síran hořečnatý se podává IM, IV nebo obojí. Všechny jsou přiměřeně účinné při prevenci záchvatů. Protože riziko eklampsie pokračuje i po porodu, MgSO4 často pokračuje po dobu 24 až 48 hodin po porodu.

• síran hořečnatý 10 gm v 50% roztoku, jedna polovina (5 gm) IM, injikován hluboko do každého horního vnějšího kvadrantu hýždí. Poté každé 4 hodiny se síran hořečnatý 5 gm IM vstříkne do střídavých hýždí. Opakované injekce jsou odloženy, pokud chybí patelární reflexe. Protože tyto injekce jsou bolestivé, do hořčíku se někdy přidává 1 ml 2% lidokainu. Tento rozvrh dává terapeutické hladiny hořčíku (4-7 mmol/L)
• Protože IM síranu hořečnatého není zpočátku dosáhnout svých terapeutických hladin za 30 až 45 minut, v případech závažná pre-eklampsie, IV bolus síranu hořečnatého může být přidán. 4 gm síran hořečnatý ve formě 20% roztoku může být podáván pomalu po dobu nejméně 5 minut, následované IM injekcemi popsanými výše.
• síran hořečnatý 4 gm IV, pomalu, po dobu nejméně 5 minut, následované 2 gm IV / hodinu. Někteří dávají přednost vyšší nasycovací dávce 6 gm.

terapeutický okraj (vzdálenost mezi účinnou dávkou a toxicitou) je relativně tenký se síranem hořečnatým, takže je třeba přijmout některá opatření. Pokud jsou hladiny hořčíku subterapeutické, bude pacient stále náchylný k záchvatům. Pokud jsou hladiny hořčíku příliš velké, nejzávažnějším problémem je respirační deprese (vyskytující se kolem 10 meq / L)a zástava dýchání (vyskytující se při >12 meq / L). Kardiovaskulární kolaps se vyskytuje při hladinách vyšších než 25 meq / L. Hladiny hořčíku lze měřit v nemocničním prostředí s cílovým rozsahem mezi 5 až 8 meq / L. klinické řízení funguje také a je neinvazivní.

patelární reflexy (reflexivní) zmizí, jako hořčíku v krvi vzroste nad 10 mmol/L. Periodické kontroly patelární reflexy a srážkové MgSO4, jestli reflexy nejsou přítomny obvykle udrží váš pacient od respirační zástavě. To je zvláště důležité, pokud je funkce ledvin narušena (jak je tomu často u těžké preeklampsie), protože hořčík je zcela vylučován ledvinami.

Podobně, respirační deprese předchází respirační zástava, takže dýchání mohou být monitorovány a hořčíku, uzná-li dítěti méně než 12 dechů/minutu.

a Konečně, protože hořčík je vylučován v moči, by měla selhání ledvin dojít, nezměněný dávka hořčíku je pravděpodobné, že výsledek v hypermagnesemie. Pokud výdej moči přesáhne 100 ml za 4 hodiny, není nutná žádná modifikace hořčíku na základě zhoršené funkce ledvin.

v případě zástavy dýchání nebo těžké respirační deprese mohou být účinky MgSO4 rychle zvráceny podáním vápníku. Zvýhodněná dávka glukonátu vápenatého (Ca++) je 1 gm IV po dobu 5 minut. Tohle by měla být dána pouze v případě život ohrožující deprese, protože mírnější formy hypermagnesemie může být účinně kontrolován tím, že snižuje dávka hořčíku. Pochopte, že když náhle zvrátíte účinky hořčíku, odstraníte také ochranný halo proti záchvatům.

pokud je krevní tlak trvale vyšší než 160/110, obvykle se podává antihypertenzivum, aby se snížil krevní tlak na hladiny blíže 140/90. Existuje řada běžně používaných činidel používaných pro tento účel:

• Labetalol 20 mg IV s 20 mg, každých 10 minut do maximální dávky 300 mg. Následné dávky mohou být zvýšeny až na 80 mg najednou.
• Nifedipin 30 mg (s prodlouženým uvolňováním) perorálně jednou denně. Může být zvýšena na 60 mg jednou denně.
• hydralazin 5-10 mg IV každých 15-20 minut.

bez ohledu na léky se snažte příliš snížit tlak (pod diastolický 90), protože může být ohrožena perfúze dělohy.

promluvme si na chvíli o eklampsii

eklampsie znamená, že dříve preeklamptický pacient zažívá záchvaty matky.

tyto tonické / klonické epizody trvají několik minut a mohou mít za následek kousnutí jazyka. Během křeče se mateřské respirace zastaví a pacient se změní na modrou kvůli desaturovanému hemoglobinu v jejím krevním řečišti. Jak útok končí, postupně pokračuje v dýchání a její barva se vrací. Obvykle zůstane v kómatu po různou dobu. Pokud jsou křeče časté, zůstane po celou dobu v komatu. Pokud je vzácná, může se mezi útoky vzrušit. Pokud se neléčí, křeče mohou být častější, následované smrtí matky. Za příznivějších okolností dochází k oživení.

Eklampsie by měla být agresivně léčeni hořečnatý, následuje rychlé dodání, často vyžadující císařský řez. Pokud křeče přetrvávají i přes MgSO4, zvažte Valium 10 mg IV push.

je důležité si uvědomit, že tam může být další příčiny záchvatů u těhotných žen, mezi nimi tahy, hypoxie, krvácení, užívání nelegálních drog, nádory na mozku, infekce a různé metabolické poruchy.

během eklamptického záchvatu bude srdeční frekvence plodu obvykle reagovat bradykardií trvající 3 až 5 minut, následovanou reaktivní tachykardií se sníženou variabilitou a občasným zpomalením. Zatímco znepokojující sledovat, tyto změny se obecně vyřeší s návratem mateřské oxygenace a placentární perfúze. Občas, v souvislosti s eklamptickým záchvatem dochází k odtržení placenty a v těchto případech, abnormality srdeční frekvence plodu se nevyřeší, což vyžaduje zvážení okamžitého porodu.

existuje také syndrom HELLP, H-E-L-L-P

syndrom HELLP je charakterizován:

• Hemolýza (H)
• Zvýšené hladiny Jaterních Enzymů (EL)
• Nízký počet krevních Destiček (LP)

Tento závažný stav je spojen se závažnou pre-eklampsie a léčbu je podobné…dodání s profylaxe proti mateřské záchvaty.

kromě toho mohou tito pacienti potřebovat transfúze krevních destiček, zejména s počtem krevních destiček výrazně pod 50 000. Navzdory tomu, vytékání je často pokračujícím problémem, dokud se HELLPŮV syndrom postupně nezchladí.

na rozdíl od preeklampsie mohou pacienti se syndromem HELLP nadále pociťovat klinické problémy po celé dny až týdny nebo dokonce měsíce.

Pokud HELLP syndrom je mírná, může postupně vyřešit spontánně, ale těžší formy často vyžadují intenzivní, dlouhotrvající péči pro dosažení příznivého výsledku.